发热及腹泻的鉴别诊断参考幻灯片.ppt

发热及腹泻的鉴别诊断 1 发热 当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍 导致体温升高超出正常范围 称为发热 2 一 发生机制 一 致热源所致分为外源性致热源和内源性致热源两大类1 外源性致热源包括 病原微生物及其产物 炎性渗出物及无菌性坏死组织 抗原抗体复合物 某些类固醇物质 特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮 多糖体成分多核苷酸 淋巴细胞激活因子等 其特点为外源性致热源多为大分子物质 特别是细菌内毒素分子量非常大 不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢 而是通过激活血液中的中性粒细胞 嗜酸性粒细胞和单核 巨噬细胞系统 使其产生并释放内源性致热源而发挥作用 引起发热 3 2 内源性致热源又称白血病致热源 由中性粒细胞 嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞所释放又称为白细胞致热源 如白介素 l 肿瘤坏死因子 干扰素等 其特点为可通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢 使体温调定点上升 导致产热增加 散热减少 体温上升 二 非致热源所致如颅脑外伤 脑出血 癫痫持续状态 甲状腺功能亢进 广泛性皮炎 心力衰竭等 一 发病机制 4 引起发热的原因甚多 临床上通常分为感染性发热与非感染性发热两大类 以前者多见 一 感染性发热各种病原体如病毒 立克次体 细菌 螺旋体 真菌 寄生虫等引起感染 无论是急性还是慢性 局部性还是全身性 均可引起发热 二 原因 5 二 非感染性发热1 无菌性坏死物质的吸收如大手术后组织损伤 大出血 大血肿 大面积烧伤等 血管栓塞或血栓形成导致的内脏梗死或肢体坏死 白血病 淋巴瘤 溶血反应等细胞破坏 2 抗原 抗体反应如风湿热 血清病 药物热 结缔组织病等 3 内分泌与代谢障碍如甲状腺功能亢进症 严重脱水等 4 皮肤散热减少如慢性心力衰竭 广泛性皮炎 鱼鳞癣等 5 体温调节中枢功能失常也称为中枢性发热 如中暑 重度安眠药中毒 脑震荡 脑出血 颅骨骨折 颅内压增高等 6 自主神经功能紊乱如原发性低热 感染后低热 夏季低热 生理性低热等 二 原因 6 三 临床表现 一 发热的临床分度以口腔温度为标准 可将发热程度分为 1 低热体温为37 3 38 2 中度发热体温为38 1 39 3 高热体温为39 1 41 4 超高热体温为4l 以上 7 三 临床表现 二 临床过程与特点在临床上 发热的过程大致可分为3期 各期的临床症状有所差异 1 体温上升期此期主要表现为皮肤苍白 干燥 畏寒或寒战 口唇发绀 自觉外界非常寒冷 体温升高可呈急升型或缓升型 急升型多于数十分钟内体温升至高峰 常达39 以上 伴寒战 常见于疟疾 败血症 大叶性肺炎 输液或输血反应等 缓升型则体温逐渐上升 需数小时或数日才达高峰 常见于伤寒 结核病 布鲁菌病等 8 三 临床表现 2 高温持续期是体温达高峰并保持于一定水平的时期 当体温升高到一定程度的时候 体温调节中枢会自动加强对体温的调节作用 散热过程开始加强 但由于体内仍受致热原的不断刺激 产热效应尚未降低 故产热与散热在新的基础上重新建立相对的平衡 使体温维持在一定的高水平上 临床上主要表现为皮肤潮红而灼热 呼吸加速加强 头痛 烦躁和口渴等 此时可有小量出汗 此期可持续数小时或数天 前者如疟疾 后者如肺炎 伤寒 流行性出血热 乙型脑炎 败血症等 9 三 临床表现 3 体温下降期体温下降时可呈骤降型或渐降型 骤降型是指病人的体温于数小时内骤退至正常水平 常见于疟疾 大叶性肺炎 恙虫病 输液反应等 渐降型是指体温于数日内才能降至正常水平 如风湿热 结核病 隐球菌性脑膜炎 伤寒等 由于骤降型病人于体温下降时常大量出汗 故较易发生虚脱或休克 10 三 临床表现 三 热型是指发热时的体温曲线类型 在临床病例的诊断和鉴别诊断中有重要参考意义 1 稽留热是指体温明显升高达39 40 及以上 24小时内体温波动相差不超过1 常见于伤寒 大叶性肺炎 流行性脑脊髓膜炎 恙虫病等的症状明显期 2 弛张热是指24小时内体温波动相差超过2 但最低点未达正常水平的体温曲线类型 常见于伤寒的缓解期 败血症 风湿热 细菌性肝脓肿等 11 三 临床表现 3 间歇热体温骤然升达高峰 持续数小时 又迅速降至正常水平 无热期可持续l天至数天 如此高热期与无热期反复交替出现 见于疟疾 急性肾盂肾炎等 4 回归热是指急升型高热持续数日后自行骤降 但数日后又再出现的体温曲线类型 可见于回归热 霍奇金病等 5 波状热是指体温逐渐上升达39 或以上 发热数日后逐渐下降 数日后又再发热数日的热型 可见于布鲁菌病等 6 不规则热是指发热病人体温曲线无一定规律的热型 可见于结核病 风湿热 支气管肺炎 流行性感冒 败血症 癌性发热等 12 三 临床表现 四 临床意义发热病人常伴有其他的症状与体征 这对寻找发热的病因很有帮助 较常见的症状与体征有 1 皮疹许多发热性疾病都伴有皮疹 皮疹可分为内疹和外疹两大类 内疹是指粘膜疹 如麻疹的口腔粘膜疹 外疹可分为斑疹 丘疹 斑丘疹 疱疹 荨麻疹和出血疹 斑疹呈红色不凸出皮肤 可见于斑疹伤寒 猩红热等 丘疹呈红色凸出皮肤 可见于麻疹 恙虫病 传染性单核细胞增多症等 斑丘疹是指斑疹与丘疹同时存在 可见于麻疹 登革热等 疱疹可见于水痘 带状疱疹等 荨麻疹可见于输血或输液反应 病毒性肝炎等 出血疹可见于流行性脑脊髓膜炎 流行性出血热等 玫瑰疹属于丘疹 呈粉红色 可见于伤寒 沙门菌感染等 焦痂发生于昆虫传播媒介叮咬处 可见于恙虫病 北亚蜱媒立克次体病等 有些疾病 如登革热 流行性脑脊髓膜炎等 可同时出现斑丘疹和出血疹 13 三 临床表现 2 皮下出血点常见于流行性出血热 流行性脑脊髓膜炎 败血症等 严重时形成皮下瘀斑 3 淋巴结肿大多见于淋巴瘤 恶性组织细胞病 白血病 恙虫病 钩端螺旋体病 传染性单核细胞增多症 局部化脓性感染等 肿大的淋巴结可发生质地改变 压痛 粘连等 4 结膜充血可见于急性结膜炎 钩端螺旋体病 流行性脑脊髓膜炎等 结膜下出血常见于钩端螺旋体病 败血症等 5 肌痛多见于布鲁菌病 皮肌炎 风湿热等 钩端螺旋体病多表现为腓肠肌痛 6 关节痛常见于类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 风湿病 布鲁菌病等 7 肝脾肿大见于传染性单核细胞增多症 病毒性肝炎 布鲁菌病 疟疾 白血病 淋巴瘤 黑热病 急性血吸虫病等 14 腹泻 腹泻是指排便次数增加 粪便稀薄 带有粘液 脓血或未消化的食物 腹泻可分为急性与慢性腹泻两种 腹泻超过两个月者属慢性腹泻 15 一 病因 一 急性腹泻1 肠道疾病包括病毒 细菌 真菌 原虫 蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎 Crohn病或溃疡性结肠炎急性发作 急性肠道缺血等 2 全身性感染如败血症 伤寒或副伤寒 钩端螺旋体病 3 急性中毒服食毒蕈 河豚 鱼胆及化学药物如砷 磷等引起的腹泻 4 其他如变态反应性肠炎 过敏性紫癜 服用某些药物 如5 氟尿嘧啶 利血平及新斯的明等引起腹泻 16 一 病因 二 慢性腹泻1 消化系统疾病 1 胃部疾病 慢性萎缩性胃炎 胃萎缩及胃大部切除后胃酸缺乏 2 肠道感染 如肠结核 慢性细菌性痢疾 慢性阿米巴性肠病 血吸虫病 梨形鞭毛虫病 钩虫病 绦虫病等 3 肠道非感染病变 Crohn病 溃疡性结肠炎 结肠多发性息肉病 吸收不良综合征 4 肠道肿瘤 结肠癌 结肠其他恶性肿瘤 小肠淋巴瘤 5 胰腺疾病 慢性胰腺炎 胰腺癌 囊性纤维化 胰腺广泛切除 6 肝胆疾病 肝硬化 胆汁淤滞性黄疸 慢性胆囊炎与胆石症 17 一 病因 2 全身性疾病 1 内分泌及代谢障碍疾病 如甲状腺功能亢进症 肾上腺皮质功能减退症 促胃液素瘤 类癌综合征及糖尿病性肠病 2 药物副作用 如利血平 甲状腺素 洋地黄类 消胆胺等 3 神经功能紊乱 如肠易激综合征 神经功能性腹泻 4 其他 系统性红斑狼疮 尿毒症 硬皮病 糖尿病 放射性肠炎等 18 二 发生机制 腹泻的发病机制相当复杂 有些因素又互为因果 从病理生理角度可归纳为下列几个方面 一 分泌性腹泻由胃肠粘膜分泌过多的液体而引起 霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻 霍乱弧菌外毒素刺激肠粘膜细胞内的腺苷酸环化酶 促使环磷酸腺苷 cAMP 含量增加 使水与电解质分泌到肠腔而导致腹泻 产毒素的大肠杆菌感染 某些胃肠道内分泌肿瘤 如促胃液素瘤 血管活性肽瘤 VIP 所致的腹泻也属分泌性腹泻 二 渗透性腹泻是肠内容物渗透压增高 阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起 如乳糖酶缺乏 乳糖不能水解即形成肠内高渗 或因服盐类泻药或甘露醇等 19 二 发生机制 三 渗出性腹泻是因粘膜炎症 溃疡 浸润性病变致血浆 粘液 脓血渗出 见于各种炎症 四 吸收不良性腹泻由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起 如小肠大部分切除 吸收不良综合征等 20 二 发生机制 五 动力性腹泻肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少 未被充分吸收所致的腹泻 如肠炎 胃肠功能紊乱及甲状腺功能亢进症等 这一分类较简单明了 对理解腹泻的发生机制甚为有用 不过 具体病例往往不是单一的机制致病 而可能涉及一种以上的原因 只是其中之一占优势而已 21 三 临床表现 了解临床表现 对明确病因和确定诊断有重要的意义 一 起病及病程急性腹泻起病多骤然 病程较短 多为感染或食物中毒所致 慢性腹泻起病缓慢 病程较长 多见于慢性感染 炎症 吸收不良 肠道肿瘤或神经功能紊乱 二 腹泻次数及粪便性质急性腹泻 每天排便次数可多达10次以上 粪便量多而稀薄 如为细菌感染 则初为水样后为粘液血便或脓血便 肠阿米巴病的粪便呈暗红色 或果酱样 慢性腹泻 多数每天排便数次 可为稀便 亦可带粘液 脓血 见于慢性细菌性或肠阿米巴性病 但亦可见于炎症性肠病及结肠 直肠癌 粪便中带大量粘液而无病理成分者常见于肠易激综合征 22 三 临床表现 三 腹泻与腹痛的关系急性腹泻常有腹痛 尤以感染性腹泻为明显 小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周 便后腹痛缓解不显 而结肠疾病则疼痛多在下腹 且便后疼痛常可缓解或减轻 分泌性腹泻往往无明显腹痛 四 伴随症状了解腹泻伴随的症状 对了解腹泻的病因和机制 腹泻引起的病理生理改变 乃至作出临床诊断都有重要价值 如 23 四 伴随症状 伴发热者可见于急性细菌性痢疾 伤寒或副伤寒 肠结核 结肠癌 小肠恶性淋巴瘤 Cwhn病 溃疡性结肠炎急性发作期 败血症 病毒性肠炎 甲状腺危象等 伴里急后重者见于结肠病变为主者 如急性痢疾 直肠癌等 伴明显消瘦者多见于小肠病变为主者 如胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征 伴皮疹或皮下出血者见于败血症 伤寒或副伤寒 麻疹 过敏性紫癜 糙皮病等 24 四 伴随症状 伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤 肠结核 Crohn病及血吸虫性肉芽肿 伴重度失水者常见于分泌性腹泻 如霍乱 细菌性食物中毒或尿毒症等 伴关节痛或肿胀者见于Crohn病 溃疡性结肠炎 系统性红斑性狼疮 肠结核 whipple病等 25 三 临床表现 五 化验检查应尽量采集新鲜标本作显微镜检查 以确定是否存在红 白细胞或阿米巴原虫及寄生虫卵等病理成分 粪便的细菌培养对确定病原体有重要意义 疑有血吸虫病者应作粪便孵化检查 疑有吸收