胆管结石腹腔镜手术规范参考幻灯片.ppt

胆总管结石腹腔镜手术规范 2018 10 29 1983 1985年全国ll307例胆石症手术病例调查结果 胆囊结石相对构成比平均为52 8 胆囊与胆管均有结石为10 9 肝外胆管结石占20 1 肝内胆管结石16 2 实际的原发性胆管结石应为36 3 1992年第2次调查结果相对构成比有明显变化 胆囊结石平均为79 9 胆囊 胆管结石9 2 肝外胆管结石6 1 肝内胆管结石4 7 原发性胆管结石平均为10 8 Presentsituation 现状 腹腔镜胆总管切开取石 T管引流术 ERCP EST 腹腔镜胆总管切开取石 一期缝合术 腹腔镜经胆囊管探查取石术 微创术式 胆总管结石较少 较大 1 胆总管结石合并胆囊结石 2 适合肥胖的病人 3 年轻女性 EST风险高 4 腹腔镜胆总管结石切开取石术 腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜探查取石T型管引流术 LCHTD 于1991年由美国的Phillip 1 率先开展并获得成功 我国于1992年相继开展此项手术 由于需在胆管内留置T型管 带管时间长 患者在生活 护理上存在着一定程度上的不便 近几年来 国内选择性对一部分胆管结石的患者实施胆总管探查后不置T型管而作一期缝合 并取得了成功的 适应症 破坏了Oddis括约肌的功能 肠液反流 胆汁成分改变 增强感染及结石复发率 结石直径小于15mm最好小于10mm 1 十二指肠乳头嵌顿 2 胆总管结石复发 3 患者年龄大 耐受性差 4 ERCP EST 适应症 腹腔镜胆总管探查术相对禁忌症 合并有肝内外胆管狭窄的结石患者 广泛的 多发性肝内外胆管结石 结石数量较多者 须作肝叶切除或胆肠内引流的结石患者 胆道肿瘤及疑有恶变可能者 胆总管下段炎性狭窄 不完全通畅者 病情比较复杂以及其他特殊类型 有腹腔镜手术禁忌证者和术者认为腹腔镜手术不能完成 需中转开腹手术的患者不适合行腹腔镜手术治疗 Hunter认为胆总管直径小于5mm者不要切开取石 以免出现胆管狭窄等并发症 窄 多 难 瘤 腹腔镜胆总管探查一期缝合术适应症 初次发病或反复发作次数不多 病程不长 非急性发作期内的胆囊结石伴有胆管结石的患者 胆总管内单枚结石或结石数较少及泥沙样结石 胆总管无明显炎症者 手术时未对胆总管反复探查 刺激不大者 胆总管直径小于0 8 2 0cm者 胆总管探查取石后行术中胆管造影阴性者 胆总管探查缝合后无张力或张力不高者 取的干净炎症较轻胆管直径合适 腹腔镜经胆囊管胆总管结石术适应症 适合结石小 数目少 无嵌顿且胆囊管较粗患者 限制较大 如粗胆道镜一般适合初步探查 不适合肝总管及左右肝管的结石 手术体会 Trocar位置 为便于缝合 剑突下的Trocar位置可较LC时适当下移 锁骨中线Trocar则可适当外移 锁骨中线Trocar外移后 方便放置T管 短粗直 视情况选择留置胃管 取石方法 挤压法腹腔镜器械法开放器械法适合体型较瘦冲洗法胆道镜取石胆道镜碎石取石导管扩张取石适合胆管狭窄患者联合EST取石小切口辅助取石 术后处理 饮食 术后即可拔除胃管 6小时可改半流腹腔引流管 一般48小时后视引流液情况拔除 T管 5天后开始间歇夹闭T管 逐渐延长夹管时间至每3天开放2小时 4 6 2 周后T管造影 如无结石可拔除 如有结石待8周后胆道镜取石 老年人 营养状态差 腹腔镜手术患者可适当延长留置T管时间 如一期缝合患者 可加用解痉药物减少胆管压力 避免使用利胆药物 术后常见并发症及处理 胆瘘结石残留出血T管相关并发症 T管滑脱 1周内低危2周内中危2周后低危T管引流过多 每日2000ml以上 T管堵塞 需排除胆瘘 脱管 300 500600 700逐渐减少至每日200ml 术后常见并发症及处理 T管滑脱 1周内高危 如出现腹膜炎体征 目前首选手术 2周内中危 视胃肠功能及腹膜炎局限度可选择通畅引流 2周后低危 一般不出现胆瘘 T管引流过多 每日1000ml以上改善肝功能ERCP T管长臂过长T管引流过少 每日100ml以下相应处理 术后1