糖尿病基础知识（光柏霖）课件

糖尿病基础医学知识 糖尿病患者诊治流程 第一步 问诊检查诊断 设定治疗目标 问诊 主诉 现病史 既往史检查 一般体检 实验室检查诊断 制定治疗方案 选择治疗药物 第二步 第三步 第四步 个体化治疗目标近期目标远期目标 口服药基础胰岛素 口服药基础 餐时胰岛素预混胰岛素 无论哪种方案 均有不同的药物选择产品熟悉度 品牌信赖度可操作性 有效 简单 易学 易教 易掌握安全性 低血糖风险 最新的一些 好 药患者认知能力及费用获益大小 降糖降糖之外 血管保护 药物品牌代言人认可度 内容 正常的葡萄糖代谢 1 DM诊断 分型 发病机制 2 糖尿病急 慢性并发症 3 糖尿病常用实验室检查 4 正常的葡萄糖代谢 血糖 王海燕主编 北京大学医学教材 内科学 北京大学出版社 P1108 食物摄取 肝糖原分解 其它营养物质转化 外周组织氧化分解 肝糖原合成 转化成其它营养物质 激素调节 来源 去路 调节糖代谢的激素 胰岛素 皮质醇肾上腺素胰高糖素生长激素糖皮质激素儿茶酚胺甲状腺激素 作用最突出 降血糖激素 升血糖激素 廖二元主编 内分泌学 2004 1383 1410 正常血糖调节简图 潘长玉主译 Joslin糖尿病学 2007 149 150 胰岛素的双时相分泌模式 快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰 位于刺激后30分钟左右 0 20 40 60 80 100 0 30 60 90 Time mins 第一时相 第二时相 时间 分钟 血浆胰岛素mU L 静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌 糖尿病学 许曼音 2004 64 65 第一时相 快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激 在0 5 1 0分钟的潜伏期后 出现快速分泌峰 持续5 10分钟后下降 第二时相 延迟分泌相 第一时相 早相 胰岛素分泌的生理意义 抑制肝脏葡萄糖产生 减少肝糖输出迅速激活外周组织对葡萄糖的摄取抑制胰高血糖素分泌减少脂肪分解和游离脂肪酸释放 减小餐后血糖升高幅度缩短血糖升高持续时间抑制后期高胰岛素血症 内容 正常的葡萄糖代谢 1 DM诊断 分型 发病机制 2 糖尿病急 慢性并发症 3 糖尿病常用实验室检查 4 什么是糖尿病 糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或 和胰岛素作用障碍 导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 慢性高血糖可导致多种组织 特别是眼 肾脏 神经 心血管的长期损伤 功能缺陷和衰竭 细胞胰岛素分泌缺陷 外周组织胰岛素抵抗 血糖升高 遗传 环境 潘长玉主译 Joslin糖尿病学 2007 338 高血糖的症状 三多 一少 糖尿病的其他症状 瘙痒 糖尿病诊断标准 WHO1999 空腹状态指至少8h没有进食热量 随机血糖指不考虑上次用餐时间 一天中任意时间的血糖 不能用来诊断IFG或IGT 2013版中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 糖尿病前期 糖调节受损 DIABETESCARE VOLUME31 SUPPLEMENT1 JANUARY2008 糖调节受损 ImpairedGlucoseRegulation IGR 指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态 空腹血糖受损 ImpairedFastingGlucose IFG 空腹血糖介于6 1 7 0mmol l之间 糖耐量减低 ImpairedGlucoseTolerance IGT OGTT2小时血糖介于7 8 11 1mmol l之间 糖代谢状态 WHO1999 IFG或IGT统称为糖调节受损 IGR 即糖尿病前期 2013版中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 糖尿病分型 1型糖尿病发病机制 遗传 环境 胰岛素缺乏 1型糖尿病 自身免疫性抗体产生 细胞破坏 廖二元等 内分泌学 2004 1436 1438 1型糖尿病的特征 起病急 易发生酮症酸中毒典型病例见于小儿及青少年 但任何年龄均可发病血浆胰岛素水平低必须依赖胰岛素治疗自身抗体多为阳性 遗传 细胞缺陷 2型糖尿病发病机制 环境因素 肥胖 生活方式等 2型糖尿病 胰岛素抵抗胰岛素分泌不足 胰岛素相对缺乏 廖二元等 内分泌学 2004 1438 1446 2型糖尿病的特征 多于成年尤其是45岁以上起病多数起病缓慢 隐匿血浆胰岛素相对性降低胰岛素的敏感性降低可伴全身肥胖及体脂分布异常 腹型肥胖 常有家族史 但遗传因素复杂 1型与2型糖尿病的比较 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1254 糖尿病的自然病程 自身免疫 遗传因素 环境因素 糖尿病起病 高血糖及相关临床表现 并发症及相关表现 视网膜病变肾病变动脉粥样硬化神经病变 失明肾功能衰竭心肌梗死卒中截肢 死亡 致残 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1221 图31 1 1型糖尿病 2型糖尿病 晚期 糖尿病前期糖尿病期糖尿病并发症期糖尿病致死或致残期 内容 正常的葡萄糖代谢 1 DM诊断 分型 发病机制 2 糖尿病急 慢性并发症 3 糖尿病常用实验室检查 4 高血糖 酮症酸中毒 高血糖高渗综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 DKA 糖尿病患者在各种诱因作用下 胰岛素严重不足 升糖激素不适当升高 引起糖 蛋白质 脂肪以及水 电解质 酸碱平衡失调 最终导致高血糖 高血酮 酮尿 脱水 电解质紊乱 并伴有代谢性酸中毒DKA是常见的一种糖尿病急性并发症 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1388 糖尿病酮症酸中毒的诱因 1型糖尿病有发生DKA的倾向2型糖尿病亦可发生常见的诱因急性感染胰岛素不适当减量或突然中断治疗饮食不当胃肠疾病 脑卒中 心肌梗死 创伤 手术 妊娠 分娩精神刺激等 2013版 中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 糖尿病酮症酸中毒发病机理 激素异常胰岛素水平降低 绝对或相对 拮抗激素增加 绝对或相对 代谢紊乱严重脱水电解质代谢紊乱代谢性酸中毒多脏器病变 糖尿病酮症酸中毒 DKA 糖尿病高血糖高渗状态 本症特征为严重高血糖 脱水和血浆渗透压增高而无明显的酮症酸中毒 患者常有意识障碍或昏迷HHS意识障碍与血浆渗透压增高明显相关 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1400 糖尿病高血糖高渗状态 HyperosmolarHyperglycemicState HHS 糖尿病高血糖高渗状态的诱发原因 感染药物如利尿剂 受体阻滞剂 糖皮质激素 环胞霉素 西咪替丁 噻嗪衍生物等饮用过多的含葡萄糖饮料医源性 高血糖高渗透压状态 HHS 2013版 中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 糖尿病乳酸性酸中毒 主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积 导致高乳酸血症 进一步出现血pH降低 即为乳酸性酸中毒 糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低 但死亡率很高大多发生在伴有肝 肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者 主要见于服用苯乙双胍者 2013版 中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 糖尿病乳酸性酸中毒 2013版 中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 糖尿病低血糖症 糖尿病低血糖是糖尿病患者在药物治疗过程中发生的血糖过低的现象 可导致患者不适甚至生命危险 也是血糖达标的主要障碍 2013版 中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 发生低血糖的原因 胰岛素治疗后口服降糖药其他药物治疗后进食减少或吸收不良运动过度 饮酒肝 肾功能不全早期2型糖尿病的迟发性餐后低血糖合并其他疾病或状况 胡绍文主编 实用糖尿病学 第二版 人民军医出版社 P251 252 低血糖分类 2013版 中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 低血糖的临床表现 老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理屡发低血糖后 可表现为无先兆症状的低血糖昏迷 2013版 中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 急性低血糖症的治疗 刘新民主编 实用内分泌学 人民军医出版社 P1528 29 糖尿病慢性并发症 糖尿病肾病 DiabetesNephropathy DN 糖尿病视网膜病变 DiabetesRetinopathy DR 糖尿病神经病变 DiabeticNeuropathy 糖尿病心脑血管病变糖尿病足 DiabeticFoot 糖尿病胃肠动力紊乱糖尿病皮肤病变 内容 正常的葡萄糖代谢 1 DM诊断 分型 发病机制 2 糖尿病急 慢性并发症 3 糖尿病常用实验室检查 4 糖尿病常用临床检验 廖二元等 内分泌学 2004 1411 1434 HbA1c 糖化血红蛋白葡萄糖和血红蛋白长期接触形成合成速率为动态平衡 与红细胞所处环境中糖的浓度成正比 积累并持续于红细胞120天生命期中血液中HbA1c水平反应测定前6 8周的平均血糖水平与空腹及餐后血糖有很好的相关性HbA1c的达标值ACE 1 达标值 6 5 ADA 2 达标值 7 0 ACE AmericanCollegeofEndocrinologyADA AmericanDiabetesAssociation HbA1c和平均血浆血糖值的线性关系 HbA1c每升降1 MPG约升降2mmol L CurtLR etal DiabetesCare25 275 278 2002DiabetesCare30 S4 41 2007 平均血糖 MPG mg dl mmol l 6 135 7 5 7 170 9 5 8 205 11 5 9 240 13 5 10 275 15 5 11 310 17 5 12 345 19 5 A1C 口服葡萄糖耐量实验 OGTT 75gOGTT 方法 一般在上午7 9时进行 禁食8 10小时 试验前休息半小时 将溶于300毫升水中的75克无水葡萄糖液在5分钟内饮完 然后在0 30 60 120 180分钟分别测血糖 胰岛素 通常将空腹及餐后2h血糖作为糖尿病诊断指标 糖尿病患者诊治流程 第一步 问诊检查诊断 设定治疗目标 问诊 主诉 现病史 既往史检查 一般体检 实验室检查诊断 制定治疗方案 选择治疗药物 第二步 第三步 第四步 个体化治疗目标近期目标远期目标 口服药基础胰岛素 口服药基础 餐时胰岛素预混胰岛素 无论哪种方案 均有不同的药物选择产品熟悉度 品牌信赖度可操作性 有效 简单 易学 易教 易掌握安全性 低血糖风险 最新的一些 好 药患者认知能力及费用获益大小 降糖降糖之外 血管保护 药物品牌代言人认可度 糖尿病的治疗目标 各种指南推荐血糖控制达标值 1 IDFClinicalGuidelinesTaskForce2012 GlobalguidelineforType2diabetes2 AmericaDiabetesAssociation DiabetesCare2014 37 suppl1 S14 S803 AACEDiabetesCarePlanGuideline EndocrPact 2011 17 Suppl2 1 534 中国糖尿病防治指南 征求意见稿 2013 中国2型糖尿病的控制目标 中国2型糖尿病防治指南2010年版 毛细血管血糖 2013版 中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 控制目标的个体化设定 糖尿病个体化治疗1 2根据患者个体的病理病生缺陷及临床特征从以下三个方面来设定HbA1c的控制目标 患者血糖控制收益出现低血糖事件风险低血糖事件引发的后果 EldorandRazRevDiabetStud 2009 6 1 6 12 S DelPrato J LaSalle S Matthaei C J BaileyIntJClinPract 2010 64 3 295 304 2010 设定个体化治疗目标 更严格的血糖控制适应人群 糖尿病病程短 可预见的生存期长 无严重冠心病控制目标 HbA1C 7 如果无明显低血糖发生 可以控制更低更宽松的血糖控制适应人群 严重低血糖发生史 可预见的生存期有限的 严重的微血管或大血管并发症 合并多种疾病 糖尿病病程长控制目标 比HbA1C 7 要宽松的血糖控制目标特殊人群的血糖控制 StandardsofMedicalCareinDiabetes 2009 ADA DIABETESCARE VOLUME32 SUPPLEMENT1 JANUARY2009 糖尿病患者诊治流程 第一步 问诊检查诊断 设定治疗目标 问诊 主诉 现病史 既往史检查 一般体检 实验室检查诊断 制定治疗方案 选择治疗药物 第二步 第三步 第四步 个体化治疗目标近期目标远期目标 口服药基础胰岛素 口服药基础 餐时胰岛素预混胰岛素 无论哪种方案 均有不同的药物选择产品熟悉度 品牌信赖度可操作性 有效 简单 易学 易教 易掌握安全性 低血糖风险 最新的一些 好 药患者认知能力及费用获益大小 降糖降糖之外 血管保护 药物品牌代言人认可度 糖尿病治疗五架马车 糖尿病治疗的综合策略 2013版 中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 2型糖尿病 进展性疾病 HolmanR DiabResClinPract1998 40 Suppl S21 25 随着 细胞功能减退要不断调整治疗方案 Beta细胞功能 时间 年 诊断 生活方式干预 口服降糖药物 基础胰岛素 每日二次胰岛素 基础 餐时胰岛素 预混胰岛素 或 2013年 中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 治疗路径 糖尿病的饮食方案 每日总热量的估计 身高 110 30 中等体力劳动水平 千卡三大营养物质分配碳水化合物55 65 蛋白质10 20 脂肪20 25 三餐分配1 3 1 3 1 31 5 2 5 2 5 朱禧星 现代糖尿病学 上海 复旦大学出版社 7 176 177 糖尿病运动治疗 中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 2013年中国2型糖尿病防治指南2009科普版 频率和时间每周至少150分钟 分5天 每次30分钟左右运动时机从餐后1小时开始 推荐晚餐后餐前锻炼可因未进食而低血糖或未服药而高血糖餐后立即运动易影响消化系统功能测算方法运动后心率 220 年龄 50 70 简单的自身感觉 周身发热 出汗 但不是大汗淋漓或气喘吁吁 能说话 但不能唱歌 血糖监测 血糖自我监测时间点 糖尿病患者诊治流程 第一步 问诊检查诊断 设定治疗目标 问诊 主诉 现病史 既往史检查 一般体检 实验室检查诊断 制定治疗方案 选择治疗药物 第二步 第三步 第四步 个体化治疗目标近期目标远期目标 口服药基础胰岛素 口服药基础 餐时胰岛素预混胰岛素 无论哪种方案 均有不同的药物选择产品熟悉度 品牌信赖度可操作性 有效 简单 易学 易教 易掌握安全性 低血糖风险 最新的一些 好 药患者认知能力及费用获益大小 降糖降糖之外 血管保护 药物品牌代言人认可度 内容 口服降糖药分类 双胍类磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂 格列奈类 葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类基于肠促胰素的治疗 一线用药和联合用药中的基础用药 2013版 中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 双胍类 主要种类二甲双胍 双胍类药物不良反应 消化道反应金属味 厌食 恶心 呕吐 腹胀 腹泻乳酸性酸中毒多发生于老年人 缺氧 心肺 肝 肾功能不全的患者服用苯乙双胍的患者相对多见长期使用二甲双胍的糖尿病患者30 存在叶酸和维生素B12吸收不良 Joslin sDiabetesMellitus 2007 41 722 双胍类药物使用注意事项 2013版 中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 禁忌症 肾功能不全 血肌酐水平男性 1 5mg dl 女性 1 4mg dl或肾小球滤过率 45ml min 1 肝功能不全 严重感染 缺氧 接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时 应暂时停用二甲双胍 口服降糖药分类 双胍类磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂 格列奈类 葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类基于肠促胰素的治疗 磺脲类药物的通用名及商品名 格列本脲 优降糖 格列齐特 达美康 格列吡嗪 美吡哒 瑞易宁 为控释片 格列喹酮 糖适平 格列美脲 亚莫力 万苏平 磺脲类药物的不良反应 磺脲类主要不良反应为低血糖老年人慎用 个体差异较大体重增加 高胰岛素血症 5 的胃肠道反应皮肤瘙痒 斑丘疹少数血液学反应 血小板减少 粒细胞缺乏等 朱禧星 现代糖尿病学 上海 复旦大学出版社 2000 7 195 磺脲类药物失效 原发性失效 约10 的糖尿病患者在开始使用磺脲类药物治疗时 血糖不能控制继发性失效 有些患者在初始治疗时反应良好 但经过数月或数年后疗效减弱或消失 杨文英等 中华内分泌代谢杂志2004 20 4 附录 中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 2013年 磺脲类作用特点 口服降糖药分类 双胍类磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂 格列奈类 葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类基于肠促胰素的治疗 格列奈类 瑞格列奈 诺和龙 孚来迪 那格列奈 唐力 格列奈类作用特点 中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 2013年 作用特点 吸收快 起效快和作用时间短需在餐前即刻服用低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻可单独使用或与其他降糖药联合应用 磺脲类除外 格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用 口服降糖药分类 双胍类磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂 格列奈类 葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类基于肠促胰素的治疗 葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 拜糖苹 卡博平 伏格列波糖 倍欣 米格列醇 葡萄糖苷酶抑制剂的特点 中国2型糖尿病防治指南2013征求意见稿叶任高主编 内科学 第6版 北京 人民卫生出版社 2004 804 能降低HbA1C0 5 1 4 适用于以碳水化合物为主要食物 餐后血糖升高的2型糖尿病患者单独使用不发生低血糖若出现低血糖 必须使用葡萄糖或蜂蜜纠正不良反应 胃肠道反应 腹部不适 胀气 腹泻 葡萄糖苷酶抑制剂的禁忌证 朱禧星 现代糖尿病学 上海 复旦大学出版社 2000 200 明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者肝 肾功能损害者妊娠期和哺乳期对此药呈过敏反应者18岁以下糖尿病患者慎用严重贫血及严重造血系统功能障碍 口服降糖药分类 双胍类磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂 格列奈类 葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类基于肠促胰素的治疗 噻唑烷二酮类 罗格列酮 文迪雅 吡格列酮 艾可拓 艾汀 噻唑烷二酮类药物的不良反应 与磺脲类及胰岛素合用 可出现低血糖部分患者的体重增加可加重水钠瀦留可增加心脏负荷 心功能不全患者禁忌使用可引起贫血和红细胞减少 Joslin sDiabetesMellitus 2007 41 726StevenE etal NEnglJMed2007 356 1 15 2007 2010针对罗格列酮争论热点 潜在的不良缺血性心血管事件结果 罗格列酮撤市风波 Actos 吡格列酮 事件及EMA建议 基于一项在法国做的回顾性研究 服用吡格列酮的患者与服用其它降糖药的患者相比 膀胱癌的患病风险明显增加2011年6月法国宣布 暂停使用含吡格列酮的药物德国宣布 不建议在新诊断的糖尿病人中使用含吡格列酮的药物EMA表示会继续关注含其药物安全性 口服降糖药分类 双胍类磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂 格列奈类 葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类基于肠促胰素的治疗 释放肠促胰岛激素 肠道 Endocrinology 2004 145 2653 2659 Lancet 2002 359 824 830 CurrDiabRep 2003 3 365 372 DiabetesMetabResRev 2002 18 430 441 CurrMedChem 2003 10 2471 2483 DiabetesCare 1996 19 580 586 DiabetesCare 2003 26 2929 2940 CurrMedResOpin 2009 25 10 2507 2514 活性GLP 1和GIP Incretin 肠促胰素 DPP 抑制剂 基于肠促胰素治疗的家族 基于肠促胰素的治疗 DPP4抑制剂 GLP 1受体激动剂 基于Exendin 4的骨架 人GLP 1类似物 什么是GLP 1 一种由31个氨基酸组成的肽链由胃肠道L 细胞分泌通过进食反应分泌 直接腔内刺激和间接神经刺激 肠促胰素家族成员之一肠促胰素是天然葡萄糖调节肽GIP是另一种肠促胰素 AdaptedfromFlintA etal JClinInvest 1998 101 515 520 AdaptedfromLarssonH etal ActaPhysiolScand 1997 160 413 422 AdaptedfromNauckMA etal Diabetologia 1996 39 1546 1553 AdaptedfromDruckerDJ Diabetes 1998 47 159 169 GLP 1调节血糖的作用机制 T2DM患者存在GLP 1分泌及作用受损 Toft Nielsenetal JClinEndocrinolMetab2001 86 3717 23Naucketal Diabetologia1986 29 46 52 1 GLP 1分泌减少 GLP 1受体激动剂 Liraglutide利拉鲁肽 诺和力 Exenatide艾塞那肽 百泌达 利拉鲁肽 每日注射一次的GLP 1类似物 Knudsenetal JMedChem2000 43 1664 9 Degnetal Diabetes2004 53 1187 94 基于肠促胰素治疗的家族 基于肠促胰素的治疗 DPP4抑制剂 GLP 1受体激动剂 基于Exendin 4的骨架 人GLP 1类似物 新型降糖药物 DPP IV抑制剂 DPP IV 可裂解GLP 1 导致GLP 1迅速水解 GLP 1 DPP IV GLP 1无活性产物 DPP IV抑制剂 目前常见 捷诺维 磷酸西格列汀 佳维乐 维格列汀 安立泽 沙格列汀 欧唐宁 利格列汀 GLP 1受体激动剂vsDPP 4抑制剂 1 Kendalletal EurJInternMed2009 20 S329 322 Whiteetal JAPhA2009 49 Suppl 1 S30 40 内容 胰岛素的发现 1921年 从狗的胰脏提取了胰岛素并用于临床 为纪念他们为糖尿病治疗做出的杰出贡献将班廷 Banting 医生的生日 11月14日 定为世界糖尿病日 糖尿病胰岛素治疗 胰岛素的分类胰岛素的临床应用 胰岛素的发展史 目前市场上的胰岛素 胰岛素分类 按作用特点分类 餐时胰岛素 基础胰岛素 预混胰岛素 胰岛素发展史上的两次飞跃 动物胰岛素的副作用 免疫反应胰岛素耐药血糖不稳定注射部位皮下脂肪萎缩或增生胰岛素过敏反应水肿 水钠潴留 人胰岛素 动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素治疗史上的第一次飞跃 诺和灵 系列 诺和灵 R 诺和灵 N 诺和灵 30R 诺和灵 50R 人胰岛素制剂的不足 作用时间与生理性胰岛素分泌曲线不匹配 500 400 300 0 100 200 血浆胰岛素浓度 pmol L 1 0 2 3 4 时间 小时 中效人胰岛素的缺陷 为结晶体 注射前需要重悬 吸收不稳定有峰值 易发生低血糖 预混人胰岛素 结合了短效和中效胰岛素的优点 同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素减少每天注射次数对于有一定胰岛功能的2型糖尿病患者提供了一个方便的胰岛素注射途径也具备两者的缺点 作用时间与进餐的配合低血糖 人胰岛素 胰岛素类似物 胰岛素类似物 胰岛素治疗史上的第二次飞跃 临床常见胰岛素类似物的种类 速效胰岛素类似物诺和锐 门冬胰岛素 优泌乐 赖脯胰岛素 长效胰岛素类似物诺和平 地特胰岛素 来得时 甘精胰岛素 预混胰岛素类似物诺和锐 30 诺和锐 50优泌乐 25 75 优泌乐 50 50 诺和诺德胰岛素类似物 门冬胰岛素 诺和锐 门冬胰岛素30 诺和锐 30 地特胰岛素 诺和平 Pro Asp 速效胰岛素类似物 诺和锐 以门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸 常规人胰岛素 诺和锐 迅速解离 诺和锐 门冬胰岛素 达峰时间 90 150分钟 达峰时间 40 60分钟 毛细血管壁 皮下组织 诺和锐 产品说明书诺和灵 R产品说明书 预混胰岛素类似物 诺和锐 30 116 不同比例的可溶性门冬胰岛素以满足患者对于不同比例预混胰岛素的需求 70 30 速效胰岛素门冬胰岛素 中效鱼精蛋白晶体化的门冬胰岛素 预混混悬物 预混胰岛素类似物 诺和锐 50 长效胰岛素类似物 诺和平 地特胰岛素来得时 甘精胰岛素 胰岛素的分类胰岛素的临床应用概述起始治疗强化治疗特殊情况下胰岛素的使用 糖尿病胰岛素治疗 胰岛素的给药方式 皮下注射静脉注射吸入 目前已停止研究 口服胰岛素 尚在研发 注射部位 皮下 腹部 吸收最快上臂大腿臀部 吸收最慢注意经常更换注射部位 正确的注射方法 正确选取注射器材清洁双手正确选取注射部位 并给予消毒 从内向外 轻捏皮肤 以45 90 角刺入注射完毕后等待10秒钟拔针目前主张的注射方法为针与皮肤呈90 角刺入 较瘦患者或儿童患者可适量减少注射角度刺入皮肤与拔针宜快 可减少疼痛 注射胰岛素可能会出现的不良反应 中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 2013年版K Hermansenetal DiabetesCare2006 29 6 1269 74 廖二元 超楚生主编 内分泌学 人民卫生出版社p1476 7 2013年版中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 2013版CDS指南的胰岛素治疗路径 胰岛素的分类胰岛素的临床应用概述起始治疗强化治疗特殊情况下胰岛素的使用 糖尿病胰岛素治疗 胰岛素起始治疗的时机 起始胰岛素治疗方案 中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 2013年 起始预混胰岛素治疗的方案 中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 2013年 预混胰岛素每日1次注射方案 起始剂量 0 2U kg d 注射时间 晚餐前 剂量调整 根据患者的空腹血糖水平调整剂量3 5天调整一次 每次调整的剂量为1 4单位 直到空腹血糖达标 示意图 中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 2013年 胰岛素浓度曲线 上午 下午 傍晚 睡时 早餐 宵夜 午餐 晚餐 预混胰岛素每日两次注射方案 起始剂量 0 2 0 4U kg d 剂量分配 早餐前剂量 1 2日剂量晚餐前剂量 1 2日剂量 剂量调整 根据患者的空腹 早餐后和晚餐前后血糖水平调整剂量3 5天调整一次 每次调整的剂量为1 4单位 直到血糖达标 中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 2013年 方案举例 诺和锐 30每日两次注射方案 未使用过胰岛素治疗的患者起始剂量 口服药治疗不达标和新诊断糖尿病患者 以早 晚餐前各注射6单位起步0 2 0 4U kg d起始 1 1早晚分配并根据餐前血糖水平逐步调整剂量剂量调整 Raskin etal DiabetesCare 2005 28 260 65Yangwenyingetal DiabetesCare2008 31 852 856 起始胰岛素治疗方案 中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 2013年 基础胰岛素 OADs治疗方案 中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 2013年 基础胰岛素 OADs治疗方案 睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖口服降糖药控制餐后血糖 4 00 25 50 75 16 00 20 00 24 00 4 00 午餐 晚餐 胰岛素水平 U ml 8 00 12 00 8 00 时间 基础胰岛素 口服药 口服药 口服药 早餐 示意图 胰岛素的分类胰岛素的临床应用概述起始治疗强化治疗特殊情况下胰岛素的使用 糖尿病胰岛素治疗 胰岛素强化治疗方案 2型糖尿病患者胰岛素强化治疗 中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 2013年 睡前予中 长效胰岛素模拟基础胰岛素分泌 控制夜间和空腹血糖进餐时予以速效 短效胰岛素模拟 细胞的餐时胰岛素分