痔疮 （1）课件

痔 概念 人体直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团 称为痔 又名痔疮 痔核 痔疾等 新近认为痔是肛垫病理性肥大 移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块 患病率 据有关普查资料表明 肛门直肠疾病的发病率为59 1 痔占所有肛肠疾病的87 25 而其中又以内痔最为常见 占所有肛肠疾病的52 19 男女均可得病 女性的发病率为67 男性的发病率为53 9 任何年龄都可发病 其中20 40岁的人较为多见 并随着年龄的增长而逐渐加重 故有 十人九痔 之说 形成原因 1 不好的大便习惯 上厕时下蹲位看书看报 造成下蹲和大便时间延长 容易造成肛门盲肠内瘀血而引发疾病 上厕时吸烟能缓冲大脑的大便反射 极容易造成大便秘结 大便时用力过猛 一些人不管大便感受是否强烈 盲目不停地猛力努挣 只能使盲肠肛门和盆底肌肉增多不必要的负担与局部瘀血 致使疾病发生和蔓延 形成原因 2 大便异常 腹泻和大便秘结均是痔疮的重要致病原因 大便秘结是最大的祸根 盲肠内长期滞留有毒物质不仅可引发盲肠癌 且粪便堆积 影响血液循环 用力解出干燥粪块 必然会使肛门承受较大压力 发生瘀血 胀肿 裂口等一系列病理变化 腹泻常是结肠疾病的医学体现 腹泻也能使肛门局部感染机会增多 发生肛窦炎 炎性外痔 肛周脓肿等疾病 形成原因 3 慢性疾病 如长期营养不好的 体质虚弱 导致肛门括约肌松弛无力 长期患慢性支气管炎 肺气肿 由咳喘造成腹压上升 盆腔瘀血 慢性肝炎 肝硬变 腹泻 结肠炎等均是肛肠疾病发生的诱因 故在防治中应注重病人的全身状态 采用合理有效的防治措施 职业性原因 长期站立或长时间坐 因直立或静坐姿势 肛门盲肠居人体下部 痔静脉回流不畅 形成原因 4 饮食原因 日常生活中 饮食规律或饮食品种难免发生变化 这是很自然的 如食品质量的精粗 蔬菜种类的变化与量的增减 蛋白质 脂肪 淀粉 纤维素等含量的多少 水分摄人情形 都能直接影响粪便成分 导致肛门盲肠疾病 长期饮酒或喜食辛辣食品的人 因酒和辛辣物可刺激消化道粘膜 造成血管扩张 结肠功能紊乱 肛肠疾病的致病率明显上升 形成原因 5 生理原因 结肠 盲肠为运送食品残渣 存留粪便的主要器官 而食品经体内分解吸收后 残渣中常带有大量有害物质 长期滞留在结肠盲肠中6 解剖原因7 胚胎发育异常原因8 遗传原因 病因病理 痔的发病机制尚未十分明确 主要的学说主要有以下两个 肛垫下移学说静脉曲张学说 病因病理 肛垫下移学说 直肠下端的唇状肉赘 由静脉 或静脉窦 平滑肌和结缔组织组成的环状海绵样组织带 称为肛管血管垫 简称肛垫 又称为直肠海绵体 是人体正常结构 肛垫呈右前 右后及左侧三叶排列 也是来源于肠系膜下动脉的痔动脉分支主要供给处 即 痔的好发部位 起着肛门垫圈的作用 以协助括约肌关闭肛门 正常情况下 肛垫疏松的附着在肛管肌壁上 排便时主要受到向下压力被推向下 便后借其自身收缩作用回缩到肛管内 弹性回缩作用减弱后 肛垫则充血 下移形成痔 肛垫下移学说 盆底动力学改变 Treitz肌退行性变 动静脉吻合调节障碍 病理性肥大 脱垂 出血疼痛 肛垫与括约肌的关系 A括约肌松弛时 肛垫增大B括约肌收缩时 肛垫缩小 肛垫Treitz肌退行性变与痔的关系 Treitz肌退行性变 用力排便 粪块推肛垫下移 支持组织松弛 因断裂或变性 排便结束后肛垫回缩障碍 肛垫充血性肥大肛门阻力增加 静脉扩张静脉壁脆性增加 粪便推拉 磨擦 机械剌激 痔脱出 出血 症状性痔 肛垫Treitz肌退行性变与痔的关系 分类 根据部位不同分为三类 内痔外痔 结缔组织性 静脉曲张性 血栓性 混合痔 分类 内痔 内痔是位于肛门齿线以上 截石位于3 7 11点处 无肛管皮肤所覆盖由粘膜下痔内静脉丛扩大曲张所形成柔软的静脉团 内痔的分期 度 不脱出 以便血为主 度 便时痔核脱出 可自行回纳 便血或多或少 度 便时痔核脱出 便后需手托回纳 便血不多和不出血 度 崁顿性内痔 痔平时就脱出肛外 用手托也不能回纳 内痔分期 肛门检查时钟定位法 截石位 分类 外痔 结缔组织性外痔 皮痔 静脉曲张性外痔 血痔 血栓性外痔 葡萄痔 结缔组织性外痔 皮痔 因肛门裂伤 内痔反复脱出或慢性炎症刺激 反复发炎 肿胀 肥大 增生 致使肛门周围结缔组织增生形成的赘皮 静脉曲张性外痔 血痔 下蹲排便时 腹内压增高 致使齿线下肛门缘周围皮下静脉曲张而形成的静脉团瘀血 血栓性外痔 葡萄痔 因便秘或排便时用力努挣 致使肛门静脉丛破裂 血液漏出血管外形成的静脉血栓 分类 混合痔 混合痔就是指由齿状线上 下同一方位的直肠上 下静脉丛同时扩张并相互吻合连通形成的痔疮 跨越齿状线 表面由直肠粘膜和肛门皮肤所覆盖 多见于中老年人 妇女及体质虚弱者 是痔疮发展到一定程度的结果 当脱出痔块在肛周呈梅花状时 称为 环形痔 一般环状混合痔无疼痛感觉 中 后期可有肛门坠胀 瘙痒 如痔核脱出嵌顿 可致肿痛 糜烂 坏死 甚至化脓 继发肛瘘等证 内痔 外痔 混合痔的区别 内痔发生在肛管齿状线以上 内痔一般不痛 以便血 痔核脱出为主要症状 严重时会喷血 痔核脱出后不能自行还纳 还有大便困难 便后擦不干净 有坠胀感等 外痔位于齿线以下 以疼痛 肿块为主要症状 肛门周围长有大小不等 形状不一的皮赘 混合痔兼有内外痔双重特征 临床以直肠粘膜及皮肤脱出 坠胀 疼痛 反复感染为主要症状 临床表现 症状 痔的临床表现主要为便血 脱出 疼痛 肿胀 异物感 黏液外泄 瘙痒 便秘等 临床表现 症状 便血无痛性间歇性便血是内痔早期主要症状 多表现为便后肛门出血 血色鲜红 不与粪便相混或便上带血 或血染手纸 或滴血 或呈喷射状出血 便后出血自然停止 内痔出血为间歇性 粪便干燥 疲劳 饮酒吃刺激性食物造成的 少数患者由于长期反复的痔出血 可以发生严重贫血 临床表现 症状 脱出由于痔核体积增大 排便时受到粪便的挤压 使其逐渐与肌层分离而脱出肛外 有时是1 2痔核同时脱出 有时是全部痔核并带有直肠粘膜一齐脱出 最初仅在排便时脱出 便后能自行复位 症状较重者 脱出后需用手推回 或卧床休息 方能复位 症状严重者 除排便时脱出外 凡用力 行走 咳嗽 喷嚏 下蹲等 都可能脱出 脱出的痔核 极易受感染 每因发炎 水肿 疼痛而发生嵌顿 以致复位困难 临床表现 症状 疼痛单纯内痔 一般无疼痛 有时仅感觉肛门部坠胀或排便困难 如发炎肿胀者 痔内有血栓形成或嵌顿 则有疼痛 如脱出未及时复位者 则疼痛加重 如发生嵌顿 有溃烂坏死 引起肛缘发炎水肿 则疼痛剧烈 且在排便 坐立 行走 咳嗽等情况时疼痛加剧 临床表现 症状 异物感多见于结缔组织性外痔 肛门边缘赘生皮瓣 便后肛门不易擦净 平素自觉肛门异物感 肿胀多见于炎性外痔和血栓性外痔 肛门缘赘皮呈椭圆形或不规则肿胀 表面色稍暗 并感肛门坠感胀 瘙痒因分泌物或脱出痔核的刺激 使肛门周围潮湿不洁 发生湿疹和搔痒 搔痒有时是由于内痔脱出因反射作用而引起的 临床表现 症状 粘液外溢直肠黏膜长期受痔核的刺激 产生炎性渗出 使分泌物增多 肛门括约肌松弛时可随时流出 使肛门皮肤经常受刺激而发生湿疹 瘙痒 便秘患者常因便时恐惧出血而人为控制大便 造成习惯性便秘再因大便干燥擦破痔核黏膜引起出血 造成恶性循环 临床表现 症状 区别点 内痔 常见 以便血 坠胀 肿块脱出为主 常见并发症 下血 嵌顿 贫血 外痔以自觉坠胀 疼痛和有异物感为主 临床表现 体征 血栓性外痔可见肛门缘周围有暗紫色椭圆形肿块突起 表面水肿 结缔组织性外痔可见肛门缘有不规则赘皮突起 内痔和混合痔一般不能见之于外 当痔核发生脱出时 可见脱出痔块呈暗紫色 时有活动性出血点 直肠肛管检查体位 辅助检查 指诊内痔可触及颗粒状 柔软肿块 血栓性外痔触之坚硬 剧痛 不能活动 肛门镜检查无痔核突出者 可用肛门镜检查 内痔课件直肠下段齿状线上黏膜呈大小不等的圆形或椭圆形肿块 质软 色红 或黏膜变厚 肿块表面糜烂 渗出或粗糙 呈紫红色或暗红色 并有少量分泌物 有时表面可见活动性出血点 电子内镜 内痔 混合痔 血栓性外痔 诊断 主要靠肛门直肠检查做出诊断 首先做肛门视诊 内痔除 期外 其余三期可在视诊中不见到 血栓性外痔表现为肛周暗紫色椭圆形肿物 表面皮肤水肿 质硬 触痛明显 对有脱垂者 最好在蹲位排便后立即检查 可清楚看到痔的大小 数目和部位 直肠指检虽然意义不大 但可了解直肠内有无其他病变 肛门镜检查可确诊 不仅可以见到痔的情况 还可观察到直肠黏膜有无充血 水肿 溃疡 肿块等 诊断 症状 出血 痔核脱出 肛门不适等体征 直肠指检 肛门镜检注意排除其它肛门直肠疾病 特别要防止直肠癌的误诊和漏诊 鉴别诊断 直肠癌直肠息肉直肠脱垂肛乳头肥大肛周黑色素瘤肛周尖锐湿疣肛裂 鉴别诊断 直肠癌 直肠癌直肠癌是最为常见的大肠恶性肿瘤 其发病率在逐渐增高 因此 对于便血的诊断 要有足够的重视 不能轻易地认为是痔疮 不进行认真地检查 将会产生严重的后果 实际上直肠癌与痔的区别并不难 重要的是加以重视 痔的出血多为鲜血 不与大便相混 直肠癌的出血多为暗红色或果酱色 也可为脓血便 有时与大便相混 肛门直肠指诊可以触到直肠肿物 表面不光滑 形状为菜花状 质硬 与周围组织粘连 推之不易活动 指套常常带有血液 通过病理可以确诊 鉴别诊断 肛乳头肥大 肛乳头肥大也称为肛乳头纤维瘤 徘便时也可脱出于肛门外 但与内痔不同 其位于齿线处 呈乳头状或三角形 其上覆盖上皮组织 色灰白或黄白 质较硬 有触痛 多无出血 鉴别诊断 直肠粘膜脱垂 直肠脱垂直肠脱出和内痔均有脱出 但直肠脱垂多见于儿童和老年人和体弱者 脱出物为直肠憨膜或直肠 呈圆柱状或圆锥状 不能分颗 有环形沟 表面光滑 质地柔软 色鲜红 无静脉曲张 表面有时带有粘液 很少出血 鉴别诊断 直肠息肉 直肠息肉直肠息肉和内痔的症状均可见到无痛性便鲜血和憨膜的局限性隆起 但直肠息肉多发于儿童 而发生部位和形状与痔不同 直肠息肉的部位多在直肠 即肛管直肠环以上 而痔仅发生在外科肛管的齿线以上部分 也就是肛直线与齿线之间 息肉可以有蒂 常为圆形成椭圆形 质坚实 可移动 痔常为局部的隆起 形状不规则 鉴别诊断 肛裂 肛裂肛裂是指肛管皮肤全层裂开并形成慢性溃疡 其主要症状是使血和肛门的周期性疼痛 其和内痔均有便血 但肛裂的便血伴有明显的疼痛 且为周期性疼痛 检查时可发现肛管皮肤有纵形裂口或溃疡 肛裂 鉴别诊断 肛周黑色素瘤 肉眼见黑色素瘤小者呈斑块状肥厚 宽度仅数毫米 大者呈息肉状脱出肛外 或呈出血性痔核样改变 为不明显的分叶状 表面多有溃疡形成 常伴有出血 倾向于沿粘膜下组织从肛管向直肠直接浸润 扩展 较少向管壁浸润蔓延 是恶性黑色素瘤的常见症状 肿瘤溃破 感染或侵及肛门周围组织时 可引起肛门疼痛 直肠黑色素瘤肉眼所见者一般在80 以下 多见黑色素很小或无色素的黑色素瘤 故常被误诊 最终确诊往往需病理检查 由于肛门周围皮痣常见有交界痣 当痣的体积大于0 5cm就应高度怀疑本病 对无色素瘤 占1 3 也可借助于Massobn Fonlana黑色素银染色法或多巴染色 酪氨酸酶反应确诊 鉴别诊断 肛周尖锐湿疣 尖锐湿疣表面多为粉红色或灰白色 有的疣体表面呈颗粒状或分叶状 伴有少许分泌物 疣体的形态多样 常见的有菜花状 乳头状 鸡冠状 蘑菇状 丘疹状 亦有呈现手指状 条带状 扁平状或不规则状 个别巨大尖锐湿疣可呈拳头状或袋状 一般疣体的基底较小 较窄 尖锐湿疣可以做醋酸白试验 一般是阳性 有不洁性生活史 呈乳头瘤样 菜花状 而痔疮可有便血 容易感染引起疼痛 醋酸白试验阴性 治疗 西医治疗 一般治疗纤维素性食物规律大便 保持大便通畅热水坐浴肛管内注入油剂或栓剂 润滑收敛局部热敷 外敷消炎止痛药物手法回纳视情况给予抗感染药物和止血剂 治疗 中医治疗 内治 1 风伤肠络症候 大便带血 滴血或成喷射状出血 血色鲜红 或有肛门瘙痒 舌红 苔薄白或薄黄 脉浮数 治法 清热凉血祛风方药 凉血地黄汤加减 治疗 中医治疗 2 湿热下注症候 便血鲜红 量较多 肛内肿物外脱 可自行回缩 肛门灼热 苔薄黄腻 脉弦数 治法 清热渗湿止血方药 脏连丸加减 治疗 中医治疗 3 气滞血瘀症候 肛内肿物脱出 甚或嵌顿 肛管紧缩 坠胀疼痛 甚则肛缘有血栓形成 水肿 触痛明显 舌暗红 苔白或黄 脉弦细涩 治法 活血祛瘀方药 止痛如神汤加减 治疗 中医治疗 4 脾虚下陷症候 肛门下坠感 痔核脱出需手法复位 便血色鲜或淡 面色少华 神疲乏力 少气懒言 纳少便溏 舌淡胖 边有齿痕 苔薄白 脉弱 治法 补气升提方药 补中益气汤加减 治疗 中医治疗 外治熏洗法 苦参汤 五倍子汤或热水 外敷法 消痔膏 痔疮消肿止痛膏 太宁乳膏等 塞药法 复方痔疮栓 太宁栓 肛泰栓等 枯痔法 枯痔散 治疗 注射疗法 注射疗法适应症 I II III度内痔 内痔伴贫血 混合痔的内痔部分禁忌症 内痔感染 嵌顿坏死 炎性水肿及外痔 合并严重内科疾病者 制剂 硬化剂 5 石碳酸植物油 5 鱼肝油酸钠 5 盐酸奎宁 尿素水溶液 4 明矾水溶液等 坏死剂 复方枯痔液 痔宁注射液等 治疗 注射疗法 操作方法 硬化萎缩法 坏死枯脱法硬化萎缩法 操作简单 并发症少 较安全 近期疗效好 尤其适用于内痔出血 应用广泛坏死枯脱法 远期疗效较好 但对操作要求较高 并发症较多 较少使用 内痔注射疗法 治疗 枯痔疗法 枯痔疗法 枯痔法使痔核干枯坏死 脱落 枯痔钉疗法适应症 各期内痔及混合痔的内痔部分 禁忌症 各种急性疾病 严重的慢性疾病 肛门直肠急性炎症 腹泻 恶性肿瘤 有出血倾向者 插枯痔钉 插枯痔钉后 治疗 其他方法 其他方法冷冻疗法激光疗法胶圈套扎疗法结扎术 胶圈套扎法 胶圈套扎法 RPH 原理 通过器械将胶圈套扎在痔核基底部 利用胶圈较强的弹性阻断血供 致使痔核缺血 坏死 脱落 进而治愈 具有简单 快速 安全 有效 疗程短 病人痛苦少等特点 包括 血管钳胶圈套扎法 吸入胶圈套扎法 器械胶圈套扎法 常用 适应症 期内痔及混合痔的内痔部分 禁忌症 肛门周围有急性脓肿或湿疮者 内痔伴有痢疾或腹泻患者 因腹腔肿瘤引起的内痔 内痔伴有严重肺结核 高血压 肝脏 肾脏疾患或血液病的患者 临产期孕妇 内痔胶圈套扎术 结扎疗法 结扎疗法阻断血供 坏死脱落 修复 可分为 单纯结扎法贯穿结扎法结扎注射法内痔原位缝闭术 治疗 手术疗法 痔切除术血栓性外痔剥离术外切内注结扎术外痔剥离内痔结扎术吻合器痔上黏膜环切术 PPH 超声多普勒引导痔动脉结扎术 HAL 治疗 手术疗法 混合痔外剥内扎术 混合痔外剥内扎术 治疗 手术疗法 PPH术 治疗 手术疗法 PPH术 治疗 手术疗法 HAL 痔动脉结扎术 原理 通过超声多普勒探头 准确找到痔上动脉的位置 进行结扎 阻断痔核供血血管 减少进入痔核的血流量 导致痔核萎缩 从而达到消除症状的目的 适应症 适用于 度内痔或以 度内痔为主的混合痔 尤其适合以出血为主要症状且年老体弱 基础疾病较