工作组自评记录登记表.doc

医疗 工作组自评记录登记表条款 总数： 179 A： 34 B： 115 C： 159 D： E： 20 核心条款数： 9 A： 2 B： 6 C： 9 D： E： 序号自评结果简要说明1.2.3.1B需要补充临床路径分析资料1.4.1.1B1.6.2.1B1.6.3.1A1.6.4.1B2.1.1.1B有制度，需要开展门诊预约服务2.1.2.1C同上2.1.3.1C同上2.1.4.1C同上2.2.1.1E门诊不能开展分层挂号2.2.2.1B需要补充门诊满意度调查表，每月统计公示2.2.3.1B2.2.3.2C2.2.4.1B2.3.1.1E无急诊外科门诊2.3.1.2E急诊科主任非副高职称2.3.1.3B序号自评结果简要说明2.3.1.4C2.3.2.1需要补充急诊转诊登记记录完善2.3.2.2A2.3.3.1E硬件设施达不到，急诊不能分区2.3.3.2A2.3.4.1E硬件设施达不到，急诊不能分区2.3.4.2A2.3.4.3B2.3.6.1需要补充统计数据，科室持续改进记录及科室对制度的修理2.4.1.1需要补充职能部门监管记录2.4.2.1B2.4.2.2E医院不能提供24小时办理出院2.4.3.1需要补充监管评价及整改措施2.4.4.1需要补充职能部门监管记录2.4.5.1需要补充职能部门监管记录2.6.1.1需要补充职能部门监管记录2.6.2.1需要补充职能部门监管记录2.6.3.1C有制度，未开展临床人体实验2.6.4.1需要补充职能部门监管记录2.6.5.1B3.1.1.1B序号自评结果简要说明3.1.2.1B3.1.3.1B需要补充科室监管记录3.2.1.1A3.2.2.1需要补充科室对本科制度的监管评价3.3.1.1需要补充科室对科室对制度的监管与评价及制度落实的统计，3.3.2.1B需要补充执行率的统计3.3.3.14.1.1.1B需补充院领导的改进意见。4.1.1.24.1.3.1C缺对重点部门的检查与评估（季度）4.2.1.1需要补充考核记录表及改进措施4.2.1.2C需要补充培训及改进措施4.2.2.1B4.2.2.2需要补充职能部门监管，改进措施4.2.2.3需要补充职能部门监管，改进措施4.3.1.1需要补充职能部门监管记录4.3.1.2B需要补充职能部门监管记录4.3.2.1E4.3.3.1B需补充职能部门监管记录4.3.3.2B需补充职能部门监管记录及追踪管理与随访评价4.3.4.1B序号自评结果简要说明4.3.5.1B4.3.5.2B需要补充职能部门监管记录4.4.1.1A4.4.2.1A4.4.5.1B4.4.6.1B4.4.6.2B4.5.1.1B需要补充培训记录及监管记录4.5.2.1B需要补充培训记录及监管记录4.5.2.2B需要补充大型设备阳性率分析和评价4.5.2.3A4.5.2.4E4.5.2.5B需要补充职能部门监管记录及反馈4.5.3.1C4.5.3.2B需要补充院科两级的监督管理4.5.4.1B4.5.5.1需要充补改进措施4.5.5.2需要补充改进措施4.5.6.1B4.5.6.2需要补充统计数据（希望信息科参与完成）4.5.6.3C需要补充质控人员及记录序号自评结果简要说明4.5.6.4A4.5.6.5B需要补充整改措施4.5.8.1需要补充职能部门监管记录4.6.1.1B需要补充职能部门监管记录4.6.1.2B需要补充手术医师业务评价与在授权资料4.6.2.1B需要补充职能部门整改措施4.6.2.2C 需要补充职能部门整改措施4.6.3.1B需要补充职能部门整改措施4.6.4.1B需要补充培训记录及职能部门整改措施4.6.4.2B需要补充培训记录及职能部门整改措施4.6.5.1B需要补充培训记录及职能部门整改措施4.6.6.1A需要补充职能部门监管及整改措施4.6.6.2C 4.6.7.1A需要补充职能部门监管及整改措施4.6.7.2B需要补充职能部门监管及整改措施4.6.8.1B4.6.8.2需要补充相关统计数据，（建议由信息科参与完成）4.6.8.3A需补充培训记录及职能部门监管记录和持续改进记录4.7.1.1B4.7.1.2A4.7.1.3A序号自评结果简要说明4.7.1.4B4.7.2.1B4.7.2.2A4.7.3.1A4.7.4.1A4.7.4.2B4.7.4.3A4.7.5.1C4.7.5.2B4.7.6.1B4.7.7.1.B4.7.8.1A4.7.8.2A4.7.8.3A4.7.8.4A4.8.2.1C重症医学科条款4.8.3.1C同上4.8.3.2C同上4.8.3.3C同上序号自评结果简要说明4.8.5.1C同上4.8.5.2C同上4.9.2.1E感染科硬件设施达不到4.9.2.2A4.9.2.3A4.10.1.1C需要补充中医护士4.10.2.1B4.10.2.2A4.10.2.3A需要补充中医护士4.10.3.1A4.10.4.1B需要补充中医护士4.11.1.1C以下属康复条款4.11.1.2C4.11.2.1C4.11.2.2C4.11.2.3C4.11.3.1C4.11.4.1C4.11.4.2C4.12.1.1E以下为疼痛科条款序号自评结果简要说明4.12.2.1E4.12.2.2E4.12.3.1E4.12.4.1E4.12.5.1E4.20.1.1C 以下为血液净化科条款4.20.1.2C4.20.1.4C4.20.2.1C4.20.2.2C4.20.2.4C4.20.6.1C4.20.6.2C4.20.7.1C4.20.7.2C4.21.1.1B需解决许可证超期问题4.21.1.2B4.21.2.1B4.21.2.2A 4.21.2.3A4.21.3.1A序号自评结果简要说明4.21.4.1A4.21.5.1B缺氧舱两年定期检查4.21.5.2A4.21.6.1B4.23.4.1A4.23.4.2B4.13.1.1E以下为精神科条