消化系统学习资料结直肠与肛管疾病杨烈课件

结直肠与肛管疾病colorectalandanaldiseases 华西医院胃肠外科杨烈 本章的主要内容和重点难点 直肠肛管检查方法结直肠息肉及息肉病结直肠癌溃疡性结肠炎的外科治疗 手术指征 直肠肛管周围脓肿 分类及临床表现 肛瘘痔 分类 分度及治疗原则 直肠肛管检查方法 一 直肠肛管检查体位 蹲位 适于内痔 脱肛等 左侧卧位 膝胸位 常规检查及直 乙镜检 截石位 适于手术及双合诊检查 二 检查步骤 肛门视诊 观察肛门及周围有无外痔 瘘口 脓肿 肛裂 疣等 直肠指诊 试验肛门括约肌松紧度 对肛管直肠四周进行检查 手指抽出观察手套上有无血液 粘液 肛镜检查 膝胸位 由深至浅观察 边退边观察直肠和齿线附近有无病变 如瘘内口 痔等 采用顺时钟定位法予以记录 如检查时取截石位 则肛门后正中6点 前方中点为12点 例如检查时在肛门前方偏右见一痔团 应记录 截石位11点或胸膝位5点 处有痔一个 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 右 左 截石位 左 右 1 2 3 4 5 6 12 11 10 9 8 7 膝胸位 纤维电子结肠镜 coloscopy 对怀疑结肠肿瘤病变首选可同时明确有无病变 活检及治疗定位欠准确影像学检查CT及Virtualcoloscopy钡灌肠及气钡双重造影腔内超声MRI 增强 PET CT直肠肛管功能检查 肛管测压 感觉试验 结直肠息肉及息肉病ColorectalPolypsandpolyposis 结直肠息肉 腺瘤性息肉 adenoma 管状腺瘤绒毛状腺瘤管状绒毛状腺瘤息肉小于5mm时无合并浸润性癌机会大于1cm时38 5 的有重度不典型增生及癌变大于2cm时癌变机会20 30 非腺瘤性息肉炎性息肉 UC 血吸虫病等幼年性息肉 错构瘤 Pedunculatedadenoma sessileadenoma 治疗 Management 良性息肉 Benignpolyp 内镜治疗Endoscopy prefered CoagulationonlysnarepolypectomyEMR endoscopicmucosaresection外科切除 Surgicalremoval Polypwithcancerationandhasinvadedsubmucosa pT1 恶性息肉 MalignantPolyp 治疗 Management 结肠息肉病 polyposissyndrome 家族性腺瘤性息肉病 Familialadenomatouspolyposis 超过100个的腺瘤性息肉 80 有遗传史不足100个但有APC或MYH基因种系突变 germlinemutation 100 癌变率需行全结肠直肠切除 IPAA错构瘤性息肉综合症Peutz Jeghers综合症 黑斑息肉病幼年型息肉病综合症尽管癌变率较低 但也可通过转变为腺瘤癌变 结肠息肉病 Colorectalpolyposis 家族性腺瘤性息肉病 Familialadenomatouspolyposis FAP 常染色体显性遗传病由APC突变或缺失致病80 有家族史 familyhistory 100 癌变 canceration 治疗 手术切除 全大肠切除 回肠贮袋 肛管吻合术 Totalproctocolectomy IlealPouchAnalAnastomosis IPAA Morethan100adenomapolyps Totalproctocolectomy IlealPouchAnalAnastomosis IPAA Colorectalpolyposis 错构瘤性息肉病 黑斑息肉病 P Jsyndrome Blackspotsinthemucosaofmouth lip palm sole aroundanus withmultipleGIpolyp 幼年性息肉病 Juvenilepolyposis Child 10yearsold Familyhistoryorgeneticmutations Morethan100adenomapolyps 一般不会癌变 但转化为腺瘤后可能癌变治疗 内镜或手术切除息肉 并终生随访 结直肠癌colorectalcancer 概述 overview 发病率 病死率全球第三 递增趋势结直肠癌发病率在我国呈逐年增高趋势 为所有恶性肿瘤的第三位其中约一半发生在直肠 其次为乙状结肠 盲肠 升结肠 降结肠及横结肠我国目前估计发病率约为40 100 000 我国结直肠癌与西方人比较的特点 直肠癌比例高 直肠 结肠约为1 5 2 1低位直肠癌占直肠癌的75 多数在直肠指检能触及的范围青年人发病率高 30岁患者占10 15 五年生存率 5yearssurvivalrate 结肠癌60 80 直肠癌50 70 TNMstageI 90 stageIV 5 一 病因及易患因素 结直肠癌按病因分类遗传性结直肠癌 hereditary familialcolorectalcancer 20 30 家族性腺瘤性息肉病 Familialadenomatouspolyposis 1 超过100个以上的腺瘤性息肉和微腺瘤遗传性非息肉病性结肠癌 HNPCC Lynchsyndrome 5 家系中 3例CRC 2例为I级亲属CRC累及连续的两代大于1例发生在50岁以前散发性结肠癌 Sporadiccolorectalcancer 1 瘤 癌序 APC catenin Tcf Myc途径 包括FAP约有70 的结直肠癌发生通过这一通路 2 HNPCC通路 主要是由于错配修复基因hMSH2 hMLH1等 引起微卫星不稳定 从而引起导致控制细胞生长和凋亡的重要基因错误激活或失活而促进肿瘤的无限制生长 易患因素 riskfactors 高动物脂肪 动物蛋白饮食缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品缺乏体力活动便秘慢性结肠炎 UC 血吸虫病 癌前病变 腺瘤尤其是绒毛状腺瘤遗传因素 二 病理 pathology 大体分型 protruding infiltrative ulcerative 1 肿块型 菜花型 软癌 肿瘤向内突出 易溃烂出血 分化较高 浸润性小 生长较慢 好发于右半结肠 尤其是盲肠 2 浸润型 缩窄型 硬癌 沿肠壁浸润 质地较硬 易引起肠腔狭窄和梗阻 分化程度低 转移早 预后差 好发左半结肠及直肠 易引起结肠梗阻 3 溃疡型 向肠壁深层生长并向周围浸润 易出血 并易穿透肠壁 分化程度高分化到中 低分化 是最常见类型 结直肠癌组织学分型 histology 腺癌管状腺癌乳头状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌未分化癌腺鳞癌及鳞癌 组织学分级 Grade G1级高分化癌G2级中分化癌G3级低分化癌G4级未分化癌 prognosis Good Bad 扩散和转移 直接浸润淋巴转移血行转移种植转移 直接浸润的特点 沿肠管横轴环状浸润及向肠壁深层发展为主 沿肠壁浸润一周约1 2年 侵犯临近器官结肠癌 肝 胰腺 十二指肠 胃 脾脏 输尿管 肾脏直肠 前列腺 精囊腺 膀胱 子宫 阴道 骶骨等结肠癌沿纵轴浸润一般不超过5 8cm 直肠癌向远端浸润极少超过2cm 1 3 结肠癌的淋巴转移 结肠上淋巴结 E 结肠旁淋巴结 D D1中间淋巴结 C D2中央淋巴结 A B D3 A B C D D E E E E E C C D 重点 上段直肠癌 腹膜返折以上 只沿直肠上动脉向上转移下段直肠癌主要向上转移侧方转移至髂内动脉周围LN 6 20 向下经阴部内动脉至髂内LN极少齿状线附近癌 向上向側方向下至腹股沟周围淋巴结 1 1 直肠癌的淋巴转移 2 血行转移肝脏转移 最常见 10 25 就诊时即有 肺 脑 骨途径门静脉系统奇静脉及副奇静脉系统 Bloodmetastasis Portalveinsystem azygosveinsystem 种植转移癌细胞脱落在肠腔内 可种植到别处粘膜上脱落在腹腔内 可种植在腹膜上 转移灶呈结节状或粟粒状 出现腹水等 UICC第7版TNM分期系统 三 临床表现 临床表现肿瘤破溃感染症状 出血 粘液血便 感染肠腔刺激症状 便意频 里急后重 下腹痛肠腔狭窄症状 排便困难 大便变细 梗阻侵犯邻近组织 膀胱刺激症 骶骨痛晚期 黄疸 腹水 恶液质 Caution Somepatientsareasymptomatic 诊断 结直肠癌早期症状表现为类似 痢疾 肠炎 贫血 以及 痔疮 等 不易引起重视 一旦出现梗阻症状以及触及腹块时病情已晚 应注意鉴别 对于高危人群进行筛查 高位人群 High riskpatients High riskpatientsarethosewith ulcerativecolitisofmorethan10years durationCrohn sdiseasewithstrictureahistoryorfamilyhistoryofpolypsorcancerafamilyhistoryofFAPorHNPCCScreeningmethodDigitalrectalexamination DRE Fecaloccultbloodstudy FOBT ColonoscopyorsigmoidoscopyCEA Digitalrectalexamination 75 rectalcancercanbefoundatDREEndoscopy sigmoidoscopyorcolonoscopy BiopsyExaminetheentirecolon 检查手段 诊断 VirtualcolonoscopybyCT MRI 肿瘤分期检查 超声 CT或MRI检查扫描检查 T肿瘤本身 部位 大小 周围侵犯N淋巴结专业M远处转移 肺 肝及腹膜 骨等CT 增强 对远处转移判断最常用MRI 国外对直肠癌首选 但直肠线圈昂贵腔内超声检查 T分期优于CT及MRI 结直肠癌的术前分期 cT3N1 cT3N1 cT4N0 超声内镜对直肠TN分期术前诊断 五 治疗 规范化综合治疗Combinedmodalitytherapy 外科手术化疗放疗免疫治疗中医中药治疗 基于循证医学 evidence basedmedicine 的进步 目前结直肠癌的辅助治疗 adjuventtherapy 及围手术期处理策略逐年更新 国内多采用NCCN的指南 英国 日本的指南也值得借鉴 无远处转移的结肠癌 Coloncancerwithoutmetastasis 同时性远处转移的结肠癌 Coloncancerwithsynchronousmetastasis 同时性远处转移的结肠癌 Coloncancerwithsynchronousmetastasis 无远处转移的直肠癌 Rectalcancerwithoutmetastasis I期 无远处转移的直肠癌 Rectalcancerwithoutmetastasis II III期 化疗 同时性远处转移的直肠癌 Rectalcancerwithsynchronousmetastasis 结直肠癌手术原则 Principlesofsurgeryforcolorectalcancer 1 于血管根部清扫区域淋巴结 2 区域淋巴结以外的可疑淋巴结应清除或活检 3 直肠癌手术应遵循TME原则 中高位直肠癌远侧切缘应在肿瘤下缘4 5cm 低位直肠癌 距肛缘 5 7cm 远侧肠壁切除1 2cm 且术中冰冻病检切缘阴性 仅对临床可疑侧方淋巴结转移者考虑侧方淋巴结清扫 不推荐常规侧方清扫 足量的新辅助放化疗 5 周 后 应在5 1012周内手术 4 淋巴结的检获数应 12个 以确保N分期的准确性 6 对于HNPCC患者应考虑行 结肠次全切除术 或全结直肠切除 回肠Pouch 肛管吻合 IPAA 1 术前准备 除常规准备外须要做好肠道准备 肠道准备充分 可减少术中污染 减少感染有利愈合 减少吻合口瘘术前3日流质饮食清洁肠道 泻药 清洁灌肠 肠道消毒 杀灭肠道内致病菌 甲硝唑 链霉素 卡那霉素等 目前有巨大争议 未形成共识意见 1 右半结肠切除术 适用于盲肠 升结肠及结肠肝曲部癌肿 切除范围 回肠末端15 20cm 盲肠 升结肠及横结肠的右半 根部结扎回结肠 右结肠动脉及结肠中动脉右支 肝曲癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结 切除后作回 结肠端端吻合或端侧吻合 2 结肠癌的手术方法 2 横结肠切除术 适用于横结肠中部癌肿 切除范围 横结肠及其肝曲 脾曲 切除后作升 降结肠端端吻合 若吻合张力过大 可加做右半结肠切除 作回 结肠吻合 3 左半结肠切除术 适用于降结肠 结肠脾曲部癌肿 切除范围 横结肠左半 降结肠 部分或全部乙状结肠 连同所属系膜及淋巴结 切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合 4 乙状结肠癌 根治性切除根据癌肿的具体部位及乙状结肠长度 可行单纯乙状结肠切除或标准的左半结肠切除 做结肠结肠或结肠直肠吻合 5 伴肠梗阻病人手术原则Patientswithacuteobstruction 右半结肠 原则上一期切除 回结肠吻合病人条件不许可行盲肠 回肠造瘘左半结肠 基本原则 hartman手术 一期切除肿瘤 远端关闭 近端造瘘 变通方案 肠道灌洗 on tablelavage 后一期除吻合 但应由有经验的医生完成 也可加行预防行造瘘 放置肠道支架后常规准备手术次全结肠切除 回肠乙状结肠吻合先造瘘 再手术不能切除时行横结肠双腔造瘘 6 Hartman手术 教科书上均采用此图 但对中位以下直肠癌合适吗 盆内直肠断端粘连可能导致还瘘困难切除 ontablelavage 吻合 预防性造瘘 适用于全身情况差 不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌患者 3 直肠癌的手术治疗 手术在考虑肿瘤切除的彻底性的同时应兼顾患者的生活质量 即肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门 若需作人工肛门时 其设置要方便病人 从外科手术角度将直肠分为3段 低位直肠癌 距齿状线5cm以内中位直肠癌 5 10cm高位直肠癌 10cm以上中下段直肠癌的手术应遵循全系膜切除原则 totalmesorectalexcision TME 全直肠系膜切除 totalmesorectalexcision TME 1 盆筋膜壁层2 盆筋膜脏层3 骶骨直肠筋膜4 denovilliers 筋膜 TME原则的实施 5年生存率由50 上升到60 68 局部复发率由30 下降到5 8 远处转移率由65 下降到23 性功能障碍率50 95 下降到15 25 TME已成为直肠癌手术的金标准手术要求切除盆腔脏层筋膜所包裹的直肠后方及两侧的全部疏松结缔组织 技术要求 应在直视下于骶前间隙锐性分离保持脏层筋膜的完整性直肠系膜切除不少于5cm 肠管切除大于3 2cm保护自主神经 盆腔自主神经保护 Pelvicautomaticnervepreservation PANP 下腹下神经损伤 不射精盆腔神经丛损伤 阳痿 排尿功能障碍 1 腹会阴联合直肠切除 Miles术 Abdominoperinealresection APR 适用于距肛 5cm的直肠癌切除部分乙状结肠 全部直肠及系膜 肠系膜下动脉周围淋巴结 提肛肌 坐骨直肠窝组织 肛门周围3 5公分的皮肤及肛管 括约肌 结肠近端在腹部作永久性人工肛门该手术的优点是切除彻底缺点是创面大 永久性人工肛门给生活带来不便 2 经腹直肠癌切除术 Dixon术 anteriorresection 前切除术 适用于距肛5cm以上的直肠癌近端切除12 15cm以上结直肠 相应的系膜及周围组织连同内含的淋巴结 远端直肠切除3cm即可 行TME或系膜切除 5cm结 直肠端端吻合 低位前切除术行J型储袋可改善术后排便功能该手术可保留肛门 若切除彻底时是比较理想的手术方式 吻合器在dixon手术中的应用 4 经腹直肠癌切除近端造瘘 远端封闭术 Hartmann手术 腹腔镜在结直肠癌手术中的应用 腹腔镜结直肠癌的微创优势明显随机对照实验已显示五年生存率与开腹手术相同或略优早期关于Trocar及小切口种植的报告通过防护措施是可以避免的分为完全腔镜手术 腹腔镜辅助的手术 手助的腹腔镜手术 溃疡性结肠炎的外科治疗Surgeryforulcerativecolitis 手术指征 indication 急诊手术指征 大出血中毒性结肠炎中毒性巨结肠 6cm 肠穿孔严重的Sepsis 择期手术指征 重度UC经激素治疗无效 5 7天以上 慢性UC反复发作高度不典型增生或癌变者难以忍受的肠道外并发症青少年严重影响发育者 有20 30 的患者内科治疗无效或出现并发症 需手术治疗手术对于UC是治愈性的 全结直肠肛管切除 回肠储袋造瘘或节制性储袋造瘘次全结直肠切除 回直肠吻合 IRA 全结直肠切除 回肠储袋肛管吻合 IPAA 双吻合法及肛管黏膜剥除手工吻合法 术后近期生活质量差 直肠肛管周围脓肿perianorectalabscess 直肠肛管周围脓肿 是指直肠肛管周围组织内的脓肿 多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘 Perianorectalabscess analglands infectionofanalglandsOtherwaysofinfectionCrohn sdiseaseHidradenitisinjuries 临床表现 重点 高位肌间脓肿 粘膜下脓肿 括约肌间脓肿 肛门周围脓肿 坐骨肛管间隙脓肿 骨盆直肠间隙脓肿 治疗 发病初期抗生素控制感染局部理疗热水坐浴口服缓泻剂减轻排便疼痛 脓肿形成后 应及时切开引流 肛门周围脓肿 深部脓肿 骨盆直肠间隙脓肿 肛瘘 analfistula 肛瘘 是肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道 由内口 瘘管及外口三部分组成内口位于齿线附近 外口位于肛门周围皮肤上 病因和病理 大部分是直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后形成外口假性愈合 可反复发作内口多为一个可形成多个瘘管及外口 形成复杂性肛瘘 分类 按瘘口和瘘管的多少分类单纯性肛瘘 只有一个瘘管复杂性肛瘘 有多个瘘管和瘘口按瘘的部位分类低位肛瘘 瘘管位于外扩约肌深部以下高位肛瘘 瘘管位于外扩约肌深部以上 按瘘管与括约肌的关系分类 肛管括约肌间型最常见多因肛管周围脓肿引起为低位肛瘘 经肛管括约肌型常见多因坐骨肛管间隙脓肿引起可谓高位或低位 肛管括约肌上型少见属高位肛瘘 肛管括约肌外型少见内口不在肛窦处多因外伤或Crohn病引起 临床表现 外口反复流出少量脓性 血性 粘液性分泌物为主要症状可伴肛门瘙痒及肛周皮炎脓肿 破溃 假性愈合 脓肿 体征 外口常为乳头状突起 挤压有少量脓液排出肛门部皮下或指肛检查可扪及质硬条索指肛检查有时可扪及硬节样内口伴压痛注意外口距肛门位置2 3cm以内多为肛管括约肌间型3cm以上多为经肛管括约肌型Goodsall规律 治疗 正确找到内口 切除或切开内口是关键 方法有 肛镜检查探针检查 银质软探针 避免产生假道染色检查 美兰造影检查 多个外口者及外口距离肛门远