外科急腹症诊断课件

外科急腹症的诊断原则及方法 青年医务人员 三基三严 培训 急腹症定义及分类 定义急腹症 acuteabdomen 是指以急性腹痛为突出表现 需要早期诊断和紧急处理的疾病的总称 范围可分为外科急腹症 内科急腹症 妇科急腹症 儿科急腹症等 急腹症定义及分类 外科急腹症分类1 炎症性疾病 如急性阑尾炎 急性胆囊炎 急性胰腺炎等2 穿孔性疾病 溃疡病穿孔 肠肿瘤或肠伤寒激继发穿孔等3 梗阻性疾病 急性肠梗阻 胆石病 泌尿系结石等4 外伤性疾病 实质性器官破裂 空腔器官穿孔等 外科急腹症病因病理 病因1 解剖结构特点 如阑尾的盲管 小肠易扭转 胰胆管的共同通道 实质性器官的质地脆等2 生理功能失调 如酸碱环境改变 胆道蛔虫症 肠管运动障碍 肠梗阻 等3 代谢功能紊乱 胆汁成分改变 胆石病 含酶消化液的活化 胰腺炎 等4 免疫抗病机能强弱 与炎症性急腹症的发生 发展及预后有关 外科急腹症病因病理 5 精神状态和体质类型 与病情控制及发展有关6 机械性创伤 外伤及机械刺激 胃肠镜检查等 7 饮食因素 暴饮暴食 穿孔 肠扭转 饮酒和高脂肪饮食 胆绞痛 胰腺炎 8 病原感染 细菌 微生物 寄生虫感染9 寒温不适 气候骤变诱发10 其他 异物 结石 粪石 药物 精神刺激等 外科急腹症病因病理 病理1 机能障碍 神经 体液调节失常出现脏器功能紊乱2 炎症 按渗出物的特性和累及组织的深浅可分为黏液性炎症 化脓性炎症 坏疽性炎症三类3 穿孔 对机体影响与原发病的性质 穿孔的大小 流出物的量和化学性质及病原微生物的毒力等因素有关4 梗阻 梗阻以上官腔阻塞不同 平滑肌收缩增强 压力增高 进而可致代谢和血运障碍5 出血 血管破裂或毛细血管损伤渗血 出现代偿反应和休克 急腹症的诊断要求 三个要求 诊断正确 诊断及时 病理改变1 诊断正确 绝大多数病人可以在不延误治疗时间内获得诊断至少可以得到有无手术适应症的诊断 并能判断应该手术的时间 或明确为不应手术治疗的疾病诊断应该对治疗有指导作用 急腹症的诊断要求 2 诊断及时 要求在很短的时间内作出诊断和决定是否手术治疗不宜为等待某一项检查和病因的诊断而拖延很长时间不宜在得到主要诊断前进行病史的系统回顾和全身的体格检查 急腹症的诊断要求 3 病理改变 应判断疾病发展的程度和范围治疗是纠正病理改变 不仅是针对病名疾病发展程度和范围不同 治疗各不相同 如单纯性阑尾炎和坏死穿孔性阑尾炎 局限性腹膜炎和弥漫性腹膜炎 单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻的治疗是不同的 诊断急腹症的基本条件 一 认识产生急性腹痛的机制急性腹痛属两类 一类痛来自腹壁腹膜 病人能够准确定位持续的 常没有起伏有腹部压痛和肌紧张大致有腹膜炎来源常有酸性或碱性液体 感染性液体 肠内容物和血液 诊断急腹症的基本条件 另一类痛来自内脏 有三种 一 中空 平滑肌的强烈收缩或痉挛 多发生在克服阻力时 为绞痛性 阵发性 二 实质 内脏无痛觉 主要是包膜承受增加的压力时痛 为持续性 部位固定 三 内脏缺血 为持续痛 早期体征不明显 坏死或有感染性物质渗出 腹膜炎体征明显 内脏痛未并发腹膜炎均无腹肌紧张 诊断急腹症的基本条件 二 掌握科学的急诊临床诊断方法首先是有明确的目的 即诊断第二步是收集资料 即询问病史 体检和常规化验等 并解释收集的资料第三步是考虑初步设想是否需要再收集资料 作为初步验证 即特种检查第四步是提出假说 即诊断 要求在短时间内完成第五步是验证假说 即观察治疗效果和手术时发现的病理 是否与假说一致 询问病史和检查身体 一 询问病史 寻找腹痛主诉的特点和有关症状1 腹痛性质 痛的持续性或阵发性代表着急腹症中主要两类特点 炎性或梗阻性阵发痛 代表平滑肌的强烈收缩 如单纯性肠梗阻 胆管或输尿管结石等持续痛 代表炎性痛 如急性溃疡穿孔 急性胰腺炎 肠系膜血管意外 腹腔内出血等持续腹痛阵发加重 可发生在绞窄性肠梗阻 胆管蛔虫等提问腹痛是刀割样 针刺样 火灼样 钻顶样 放射样 转移性 胀痛 隐痛 绞痛等 对于诊断有一定的帮助 询问病史和检查身体 2 体位起病时静止或用力体位 是否机械性因素引起的如肠扭转 绞窄性疝等起病以后体位 不停的更换体位可能是梗阻性疾病 静卧不愿移动或改换体位常有腹膜炎 原来安静 后有短时不安 可能是休克开始的时间3 起病突然起病 病情一般较重逐渐起病 病情一般较轻起病前症状 如呼吸道症状 胸膜病变 寒战后发热 胆管感染 极度精神紧张 急性胰腺炎 起病同时或即刻随后出现的症状 头晕 乏力 内出血 频繁呕吐 肠梗阻 询问病史和检查身体 4 病程大致提供肠梗阻是否绞窄性 腹膜炎是否已趋局限可能与治疗有较密切关系 72小时的腹膜炎手术时会有困难 24小时内的比较容易 肠绞窄2 3小时肠管可能恢复活力 48小时以上很难存活应记录起病的日期和钟点 询问病史和检查身体 5 既往史主要是既往有无类似发作 并且是怎样治疗和缓解的 多次发作 如胰腺炎 胆管炎 阑尾炎等可多次发作很少发作 如溃疡穿孔继发弥漫性腹膜炎 宫外孕等屡次发作均未手术而缓解 如病情不重 暂采用非急诊手术治疗内科疾病 一是为了鉴别诊断 如心梗 糖尿病酸中毒出现腹痛 二是为了了解病人对疾病和手术的耐受力育龄女性病人 询问月经史 如月经前半期可以发生滤泡破裂出血 月经延期可能有宫外孕 月经后半期可能黄体破裂出血 询问病史和检查身体 二 检查身体收集体征的资料首先是核对原来的设想 是否可以收集到更多的支持资料一般先从腹部开始重点检查 注意寻找腹痛的原因同时收集关于手术禁忌的资料避免主观 只寻找支持的资料 不能忽视否定的资料检查仍按视 触 叩 听四步进行 询问病史和检查身体 视诊观察全身情况 注意有无严重水电解质失衡 贫血等情况观察体位 腹膜炎常静卧不愿移动或改换体位腹部视诊 观察是否有限制腹式呼吸运动 长叹 腹前壁形状 膨隆 肠型 对称 询问病史和检查身体 触诊手法 轻柔 缓慢增加压力 前臂和手可在同一平面检查项目 1 压痛 压痛的部位和范围与腹膜炎的部位 范围一致2 腹肌紧张 比压痛体征更为客观 两项资料俱有 诊断腹膜炎的依据基本肯定3 反跳痛 压痛不明显时使用 先缓慢加压 然后突然移除压力 产生腹压的突然改变 使体壁腹膜有突然的移位 认为没有必要 徒加疼痛 4 腹块 按肿物检查的一般方法 即检查部位 形状 大小 表面 边界 质地 硬度 压痛 移动度和方向 温度 杂音等5 直肠指检 下腹痛 女性病人 询问病史和检查身体 叩诊手法 轻叩 近听鼓音 气体实音 固体和液体肝浊音 消失常为腹腔有游离气体或腹胀气 可使病人左侧卧位检查移动性浊音 推论有无游离液体 还需考虑是否扩张很大肠管内的液体在移动 询问病史和检查身体 听诊肠音是否消失 至少听三分钟以上未闻肠音才能认为肠蠕动消失 常由于腹膜炎 肠坏死或肠绞窄肠音是否高调 正常肠管经常有的气过水声和肠梗阻的气过水声的区别在于音的高调 有形容为金属音肠蠕动音的大小对诊断无何意义血管杂音 多是假性腹主动脉瘤 询问病史和检查身体 常规化验 不能免除的例行项目1 血常规 血红蛋白 包细胞计数和分类检查2 尿常规 有两个目的 一是检查有无严重内科疾病 糖尿病 肾小球病变 二是检查是否泌尿系疾病 红细胞 尿量 3 粪常规 大便次数 便血 肠套叠 出血性或坏死性肠炎 考虑进一步收集资料 回顾已有资料和诊断设想是否依据充分和推断合理考虑是否已足够提出诊断设想 或为再收集资料还需做何特种检查检查应有明确目的 避免申请不必要的检查 节省时间 人力和物资 考虑进一步收集资料 血 尿生化检查主要是为了支持治疗参考 并了解有无内科等其他专科病变超声检查可以查出深部结构有无气体 液体或结石 弥补体检不足X线检查主要是仰卧位的前后向腹部平片 观察肠梗阻种类 是否有绞窄 部位 是否结肠梗阻 肠间隙是否增宽 腹膜外脂肪层影和腰大肌影是否消失 水肿 立位或侧卧位片观察腹腔或肠腔内有无气液平面 考虑进一步收集资料 心电图及胸片也可作为常规检查项目 并了解有无内科病变和手术禁忌症腹腔穿刺及腹腔灌洗对诊断不确切的急腹症具有重要价值内窥镜检查 在不影响治疗时机的情况下可以选择进行胃镜 十二指肠镜 纤维结肠镜检查CT MRI检查目前在急腹症诊断及鉴别诊断中应用迅速增加 常用于实质性脏器病变和肿瘤的诊断 诊断程序的三个阶段 第一阶段 在最短的时间内 通过病史 体检 常规化验 作出急腹症的类别诊断 即炎症 梗阻 血运障碍及功能障碍等 同时争取能对受累脏器亦作出判断 诊断程序的三个阶段 第二阶段 在已取得类别诊断的基础上 根据病情需要选用一些特殊检查 进一步判明受累脏器部位 病变的严重程度及发展趋势 决定治疗原则及方法 诊断程序的三个阶段 第三阶段 对于必须紧急手术治疗的病例 应在必要的术前准备后及时进行 对于选用非手术治疗的病人 在治疗过程中要进行密切的动态观察 判定治疗效果和病情发展趋势 对于已具备中转手术指征的病人 应及时中转手术 常见急腹症的鉴别诊断 一 根据急性腹痛的部位进行鉴别急性腹痛部位与疾病的关系 常见急腹症的鉴别诊断 常见急腹症的鉴别诊断 常见急腹症的鉴别诊断 常见急腹症的鉴别诊断 二 内科腹痛与外科腹痛的鉴别 常见急腹症的鉴别诊断 三 常见内科 妇科 泌尿科急性腹痛症的诊断 常见急腹症的鉴别诊断 常见急腹症的鉴别诊断 常见急腹症的鉴别诊断 四 常见外科急腹症的鉴别 常见急腹症的鉴别诊断 急腹症的中西医结合诊治 一 中西医结合诊断西医辨病与中医辨证结合1 辨病与辨证分型结合 是对同一类急腹症的横向区分 西医诊断属于同一类疾病 由于局部病理变化和机体反应状态的不同 在中医辨证上可能属于不同的病机与证候分型 常见有气滞型 湿热型 脓毒型等 急腹症的中西医结合诊治 2 辨病与中医分期结合 是对同一病人在疾病不同发展阶段的特点进行纵的区分 总的分为初 中 后三个阶段 初期 正盛邪轻期 中期 正盛邪实或正邪交争期 后期 邪却正复或正虚邪陷期 急腹症的中西医结合诊治 二 中西医结合治疗原则分为三类 分别采用不同的治疗原则第一类 病情较轻 病人周身情况好 对该病已经积累了较为成熟的治疗经验 首选中西医结合非手术疗法 包括 急性单纯性及轻型化脓性阑尾炎 阑尾周围脓肿 年纪较轻 病史较短 腹腔污染不重的溃疡病急性穿孔 无严重并发症的胆道蛔虫症 大多数胆道感染 轻型急性胰腺炎 单纯性 机械性或动力性肠梗阻等 急腹症的中西医结合诊治 第二类 病理损害较重 病情变化较快 但病人周身情况尚好 可在严密观察及做好手术准备的条件下 试用非手术疗法 包括 局限性阑尾炎性腹膜炎 有并发症的胆道蛔虫症 有绞窄趋势的机型机械性肠梗阻 胆管结石引起的急性化脓性胆管炎等 急腹症的中西医结合诊治 第三类 凡病变严重 病情复杂及周身情况不佳者 均应在经过必要的术前准备后 及时采用手术治疗 具体情况有以下三种 1 感染及中毒症状明显 已有休克或先兆休克表现的急腹症 如各种原因引起的腹膜炎 绞窄性肠梗阻 重症胰腺炎 急性梗阻性化脓性胆管炎等2 局部病理改变难于用非手术疗法治愈者 如各种外疝与先天性畸形所致梗阻 肿瘤所致急腹症 胆囊结石引起的梗阻性或坏疽性胆囊炎 胆总管下端结石引起的梗阻性黄疸及胆道感染等3 局部病变虽不严重 但由于反复发作 需经手术切除病变防止复发者 如复发性阑尾炎 反复发作的胆囊结石等 急腹症的中西医结合诊治 对于暂时诊断不清的急腹症 除继续收集临床资料和专科会诊 以期尽快明确诊断外 可根据局部与周身情况 采用不同的治疗对策 1 凡病变局限 周身情况好 在治疗观察过程中病情无明显进展者 可试用中西医结合非手术疗法2 如非手术治疗病情好转可继续治疗及观察 如病情恶化则及时中转手术3 凡局部病变较严重 有进展的趋势 周身情况不佳者 则应列入第三类范围 及时进行剖腹探查 根据手术所见进行妥善处理 急腹症的中西医结合诊治 三 中西医结合治疗方法 一 一般治疗1 体位 常用半卧位2 禁食与胃肠减压3 输液输血 维持水 电解质与酸碱平衡 防治休克4 解痉止痛 诊断未明禁用麻醉镇痛药5 抗生素的应用 预防和治疗细菌感染性疾病6 激素及其他药物应用 肾上腺皮质激素 止血药 制酸药 酶抑制剂等7 病情监测及动态观察 症状 体征及检查变化 急腹症的中西医结合诊治 二 手术治疗1 病灶切除 如阑尾切除 坏死肠段切除 胃大部切除 胆囊切除等2 修补病变 如肠穿孔修补术 嵌顿疝修补术3 减压造瘘 如胆囊造瘘 胆总管引流 胃造瘘 肠造瘘等4 腹腔引流 引出腹腔积液 积血 脓液 急腹症的中西医结合诊治 三 中药治疗可采用中药内服 胃管注入 外敷 保留灌肠等给药方式 常用治法 1 通里攻下法 代表方为大承气汤 大柴胡汤2 清热解毒法 代表方为黄连解毒汤 龙胆泻肝汤3 活血化瘀法 代表方为桃红四物汤 大黄蟅虫丸 急腹症的中西医结合诊治 四 针刺疗法常用的有体针 耳针 电针 穴位注射等疗法具有简单 疗效迅速 副作用少等优点具有解痉止