胃肠道和头颈部癌症患者的营养问题2009csco年会

胃肠道和头颈部癌症患者的营养问题 ChoyTakKongCSCO2009 目录 研究的意义营养不良的影响营养研究中存在的问题外科营养支持研究的结果化疗 放疗时营养支持的研究结果肿瘤辅助治疗时营养支持的研究结果结论 研究的意义 美国头颈部癌症占所有恶性肿瘤的6 香港更高 美国胃肠道癌症占所有恶性肿瘤的24 美国癌症协会 2007 癌症患者营养不足的原因 癌症相关因素恶性肿瘤相关性食欲下降和恶病质恶性肠梗阻恶性吞咽障碍腹部癌扩散胃肠道瘘治疗相关因素化疗引起的恶心呕吐化疗和 或放疗继发的粘膜炎术后肠梗阻感染 败血症合并症充血性心力衰竭急性呼吸衰竭急性肾衰抑郁 营养研究中存在的问题 存在的问题 与 期临床试验相比 营养不良的定义多种多样缺乏统一实用的标准缺乏大规模研究入选患者多种多样日常肿瘤实践中 营养属于最次要的问题SpiroA BaldwinC PattersonA ThomasJ AndreyevHJ Theviewsandpracticeofoncologiststowardsnutritionalsupportinpatientsreceivingchemotherapy BrJCancer2006 95 431 4 营养不良定义 美国肠外肠内营养协会指南6个月内体重不自主下降超过平常体重的10 或者1个月内体重不自主下降超过平常体重的5 Guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients JPENJParenterEnteralNutr2002 26 1SA 138SA欧洲指南重度营养不良 6个月内体重下降 10 15 BMI 18 5 主观整体评估 SGA C级或血清白蛋白浓度 30g LWeimannA BragaM HarsanyiL etal ESPENguidelinesonenteralnutrition surgeryincludingorgantransplantation ClinNutr2006 25 224 44 除了这些标准 还有营养比率指数 血清白蛋白 g dL 41 7 目前体重 平常体重 BuzbyGP KnoxLS CrosbyLO etal Studyprotocol arandomizedclinicaltrialoftotalparenteralnutritioninmalnourishedsurgicalpatients AmJClinNutr1988 47 366 81 营养不良的影响 一项多中心协作研究包含3047例直肠癌患者 结果显示化疗前体重下降与生存中值下降相关 体重下降者与无体重下降者比较 p 0 01 DewysWD BeggC LavinPT etal Prognosticeffectofweightlosspriortochemotherapyincancerpatients EasternCooperativeOncologyGroup AmJMed1980 69 491 7 Andreyev和他的同事们进行的一项1555例化疗患者回顾分析显示体重下降是严重剂量限制毒性反应 p 0 0001 应答率下降 p 0 006 和总体生存时间缩短 胃癌和结直肠癌 p 0 0001 的一个独立预测因子 AndreyevHJ NormanAR OatesJ CunninghamD Whydopatientswithweightlosshaveaworseoutcomewhenundergoingchemotherapyforgastrointestinalmalignancies EurJCancer1998 34 503 9 350例晚期食管癌患者研究显示体重下降与预后不良相关 9个月vs12个月 p 0 006 PoleeMB HopWC KokTC etal Prognosticfactorsforsurvivalinpatientswithadvancedoesophagealcancertreatedwithcisplatin basedcombinationchemotherapy BrJCancer2003 89 2045 50 重度营养不良的其他影响 发病率上升术前感染风险上升12 3vs7 1 MaloneDL GenuitT TracyJK GannonC NapolitanoLM Suricalsiteinfections reanalysisofriskfactors JSurgRes2002 103 89 95死亡率上升KelsenDP GinsbergR PajakTF etal Chemotherapyfollowedbysurgerycomparedwithsurgeryaloneforlocalizedesophagealcancer NEnglJMed1998 339 1979 84AlvesA PanisY MathieuP MantionG KwiatkowskiF SlimK PostoperativemortalityandmorbidityinFrenchpatientsundergoingcolorectalsurgery resultsofaprospectivemulticenterstudy ArchSurg2005 140 278 83住院时间延长治疗费用增加体力状态下降生活质量下降 术前TPN 4项前瞻性随机试验荟萃分析评估3项明显获益 术后发病率降低 主要并发症降低18 尚无数据证实围手术期营养支持能够改善术后死亡率可能的原因方法学不同导致明显的差异患者样本量少术前营养支持时间短有些研究热量摄入不适合TorosianMH Perioperativenutritionsupportforpatientsundergoinggastrointestinalsurgery criticalanalysisandrecommendations WorldJSurg1999 23 565 9 HeylandDK MontalvoM MacDonaldS KeefeL SuXY DroverJW Totalparenteralnutritioninthesurgicalpatient ametaanalysis CanJSurg2001 44 102 11 KleinS KinneyJ JeejeebhoyK etal Nutritionsupportinclinicalpractice reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirections SummaryofaconferencesponsoredbytheNationalInstitutesofHealth AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition andAmericanSocietyforClinicalNutrition AmJClinNutr1997 66 683 706 术前肠外营养 1982年 Muller和他的同事们报道胃肠道肿瘤患者术前使用肠外营养可能有益 主要并发症减少 死亡率明显下降 4 5 vs18 6 MullerJM BrennerU DienstC PichlmaierH Preoperativeparenteralfeedinginpatientswithgastrointestinalcarcinoma Lancet1982 1 68 71 围手术期TPN 退伍军人服务部协作研究 对照研究 观察了395例营养不良 中度和重度 患者 51 为胃肠道癌症 分为围手术期TPN组 术前7 15天和术后3天 和非TPN组 仅有重度营养不良患者 NRI 83 5 接受TPN后较对照组非感染性并发症明显减少 5 3 vs42 9 p 0 03 TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients NEnglJMed1991 325 525 32Bozzetti和他的同事们发现围手术期TPN能够降低营养不良癌症患者 体重下降超过10 的手术风险 90例胃癌或结直肠癌患者随机分为围手术期肠外营养组和非TPN组 对照组 接受TPN患者术后发病率下降20 p 0 03 BozzettiF GavazziC MiceliR etal Perioperativetotalparenteralnutritioninmalnourished gastrointestinalcancerpatients arandomized clinicaltrial JParenterEnteralNutr2000 24 7 14 肠内营养vs肠外营养 Braunschweig和他的同事们进行荟萃分析 观察了肠内或肠外营养对成人胃肠道癌症手术患者的影响 肠内管饲能够显著缩短住院时间并降低感染发生率死亡率无差异BraunschweigCL LevyP SheeanPM WangX Enteralcomparedwithparenteralnutrition ameta analysis AmJClinNutr2001 74 534 42 574P SenesseetalEliaM vanBokhorst devanderSchuerenMA GarveyJ etal Enteral oralortubeadministration nutritionalsupportandeicosapentaenoicacidinpatientswithcancer asystematicreview IntJOncol2006 28 5 23EliaM vanBokhorst devanderSchuerenMA GarveyJ etal Enteral oralortubeadministration nutritionalsupportandeicosapentaenoicacidinpatientswithcancer asystematicreview IntJOncol2006 28 5 23BozzettiF BragaM GianottiL GavazziC MarianiL Postoperativeenteralversusparenteralnutritioninmalnourishedpatientswithgastrointestinalcancer arandomisedmulticentretrial Lancet2001 358 1487 92 营养支持的影响 2006年发表的一项大型前瞻性研究结果显示人工营养能够显著降低营养不良胃肠道癌症患者的发病率和死亡率 并发症减少 18 3 Vs33 5 p 0 012 死亡率下降 6 0 Vs2 1 p 0 003 住院时间缩短 22vs29天 p 0 014 WuGH LiuZH WuZH WuZG Perioperativeartificialnutritioninmalnourishedgastrointestinalcancerpatients WorldJGastroenterol2006 12 2441 4 营养支持的时间 推荐使用早期肠内喂养 术后24小时内 结果 n 837 感染发生率下降 平均住院时间缩短近端消化道手术使用早期喂养有害LewisSJ EggerM SylvesterPA ThomasS Earlyenteralfeedingversus nilbymouth aftergastrointestinalsurgery systematicreviewandmeta analysisofcontrolledtrials BMJ2001 323 773 6 重度营养不良患者使用围手术期免疫营养制剂尚存争议 肠内营养支持联合二十碳五烯酸 EPA 对感染性并发症无显著影响 比值比为0 84 95 CI0 39 1 82 胃肠道癌症行腹部手术患者推荐术前口服免疫营养制剂 精氨酸 3脂肪酸和核酸 有3项荟萃分析结果支持手术患者使用围手术期免疫营养制剂能够降低感染并发症风险 缩短总体住院时间 但是对死亡率无影响 3项前瞻性研究显示胃肠道癌症患者术前使用免疫营养制剂 精氨酸 3脂肪酸和核酸 能够显著降低术后感染发生率 表1 HeylandDK NovakF DroverJW JainM SuX SuchnerU Shouldimmunonutritionbecomeroutineincriticallyillpatients Asystematicreviewoftheevidence JAMA2001 286 944 53 术前 术中 术后的营养支持 一项包含305例无或轻度营养不良 体重下降 10 胃肠道癌症患者 胃食管 胰腺和结直肠手术 研究 随机分为 1 术前口服补充营养5天 免疫营养制剂1L 天 术后不补充 术前组 n 102 2 术前营养支持同术前组 术后空肠输注同样的免疫营养制剂 围手术组 n 101 3 术前术后均不补充 非人工营养组 n 102 结果显示术前组 围手术组和对照组的术后感染发生率分别为13 7 15 8 和30 4 GianottiL BragaM NespoliL RadaelliG BeneduceA DiCarloV Arandomizedcontrolledtrialofpreoperativeoralsupplementationwithaspecializeddietinpatientswithgastrointestinalcancer Gastroenterology2002 122 1763 70 胃肠道手术小结 必须筛查重度营养不良营养不良的定义太多 容易引起混乱NRI或血清白蛋白水平 体重下降 自起病起下降 10 和SGA重度营养不良患者 体重下降 10 或SGAC级 大手术前人工营养至少10天 术后至少7天 这些患者首选肠内营养 特别是无中心静脉通路时 免疫营养制剂对重度营养不良患者是否有益仍需进一步证实 术前随意口服营养 如果可能 和每天平均提供非蛋白25千卡 公斤体重和0 25克氮 公斤体重 非营养不良患者 体重下降 10 或SGAA级和B级 胃肠道癌症大手术前5天推荐口服免疫营养制剂 精氨酸 3脂肪酸和核酸 胃肠道手术患者营养支持步骤 ESPEN建议 欧洲指南指出 存在严重营养风险患者大手术前使用10 14天营养支持有益 即使有可能会推迟手术 如果可能 首选肠内营养 WeimannA BragaM HarsanyiL etal ESPENguidelinesonenteralnutrition surgeryincludingorgantransplantation ClinNutr2006 25 224 44 肿瘤辅助治疗 适用于所有接受肿瘤辅助治疗患者 有关胃肠道癌症研究很少 最近一项综述显示化疗或放疗患者使用营养支持对死亡率无显著影响 放疗患者使用口服营养支持能够显著增加食物摄入量 最近 60例胃肠道或头颈部肿瘤患者 SGAA级和B级 12 直肠或腹部放疗 13 食管和75 头颈部 随机分为标准治疗组或强化口服营养治疗组 结果 未使用强化营养治疗和口服营养支持患者营养状态 SGA分级 p 0 02 和生活质量 p 0 009 明显下降 IsenringEA CapraS BauerJD Nutritioninterventionisbeneficialinoncologyoutpatientsreceivingradiotherapytothegastrointestinalorheadandneckarea BrJCancer2004 91 447 52 肿瘤辅助治疗 Ravasco和他的同事们公布了2项随机研究结果 111例接受放疗的结直肠癌患者随机分为 饮食咨询组 n 37 除了常规饮食 再食用2罐 天高蛋白液体 n 37 和对照组 n 37 按需摄食 结果 阳性 治疗后对照组厌食 恶心 呕吐和腹泻发生率较高 p 0 05 饮食咨询组 所有生活质量功能评分随着摄入量增加或营养状态相应改善 p 0 05 饮食咨询组和蛋白补充组 生活质量提高或下降与营养摄入状态相关 p 0 003 RavascoP Monteiro GrilloI VidalPM CamiloME Dietarycounselingimprovespatientoutcomes aprospective randomized controlledtrialincolorectalcancerpatientsundergoingradiotherapy JClinOncol2005 23 1431 8 综合疗法 综合治疗 晚期HNC患者可采用同时或续贯化疗和超分割IMRT治疗 特别是器官功能正常患者 长期后遗症减少 联合治疗与粘膜毒性增加 体重下降8 10 甚至早期胃造口术营养支持相关 粘膜炎 病因影响发生率结局 化疗 放疗疼痛 经口摄食 继发感染的部位和内源性口腔细菌入侵门户差异大 诊断 年龄 口腔卫生水平和药物治疗的类型 剂量和频率 40 60 50 经治疗后好转 SonisS ClarkJ Preventionandmanagementoforalmucositisinducedbyantineoplastictherapy Oncology1991 5 11 18 Medline SonisS Oralcomplications In HollandJF FreiEIII BastRCJr eds CancerMedicine 4thEdition Philadelphia Lea3255 3264 粘膜炎危险因素 患者相关因素治疗相关因素 恶性肿瘤的类型 恶性血液病 20 口腔卫生差化疗药物 抗代谢药物 药物剂量或放疗剂量 H N同时化疗 MahoodDJ DoseAM LoprinziCLetal Inhibitionof5 fluorouracil inducedmucositisbyoralcryotherapy JClinOncol1991 9 449 452 BorowskiB BenhamouE PicoJLetal Preventionoforalmucositisinpatientstreatedwithhigh dosechemotherapyandbonemarrowtransplantation arandomizedcontrolledtrialcomparingtwoprotocolsofdentalcare OralOncol EurJCancer1994 30B 93 97 WilkesJD Preventionandt