妇科腹腔镜手术并发症及其防治.doc

妇科腹腔镜手术并发症及其防治丝堕堂生9月第l卷第3期temperaturesinnerven,0t.dumandintervertebraldiscdaBer_assistedforaminoplastyJ.L.asersSurgMed,2001,29(1):3337.23陈玮,童国海,黄蔚,等.cT,”c”臂引导下经皮椎间盘内电热治疗疗效分析J.介入放射学杂志,2005,14(3):274276.24方文,滕皋军,何仕诚,等.椎间盘内电热疗法治疗椎问盘源性腰痛的实验研究及临床应用J.介入放射学杂志,2005,14(3):299302.25张年春,周跃,郝勇,等.经皮等离子消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症:28例随访报告J.中国介入影像与治疗学,2005,2(3):177179.26ChenYC,leeSH,ChenD.Intradiscalpressurestudyofpercu.妇科腹腔镜手术并发症及其防治广西中医学院第一附属医院(南宁530023)董林红微创的腹腔镜技术的迅速发展,不仅改变了医生的思维观念,技术路线和操作技巧,而且已逐步成为妇科手术治疗新模式.妇科腹腔镜手术得到了确认和广泛应用,并日臻成熟,妇科大多数手术都可以通过腹腔镜完成.在”微创”的手术干预治疗过程中,维持患者机体内环境稳定或将干扰患者机体内环境稳定的因素降至最低程度并使患者在手术后以最快的速度恢复是手术治疗遵循的原则,如果发生了需要I临床处理的严重并发症,就失去了微创手术的意义.妇科腹腔镜手术并发症总发生率为0.5%,总死亡率为3.3/100000,并发症所需中转开腹率为0.32%.随着复杂手术占总数比例的升高,严重的并发症率仍在升高J.因此,重视妇科腹腔镜手术的并发症,进一步减少并避免并发症的发生任重道远.本文结合近几年来有关妇科腹腔镜手术并发症的资料,对其发生的原因,高危因素,临床表现,防治措施进行综述.1器械直接损伤1.1穿刺损伤指气腹针,各穿刺套管进入腹腔时发生的并发症,是在没有对脏器进行手术操作前发生,发生率在妇科腹腔镜手术并发症中高达34.1%54.8%,气腹针和穿刺套管穿刺时的并发症发生率分别为23.5%和76.5%.1.1.1原因术者未能准确掌握穿刺方法及穿刺时用力失控为主要原因.1.1.2高危因素相当一部分腹腔镜诊断和手术并?197?t&neousdisccompressionwithnucleoplastyinhumancatriver8J.Spine,2003,28(7):661665.27ChenYC,leeSH,SaenzY,eta1.Histologicfindingsofdisc.endplateandneuralelementsaftereoblationofnucleuspupo.SUS:anexperimentalnueleoplastyBIudyJ.Spine,2003,28(6):466470.28NauWt,DiederichCJ.EvaluationoftemperaturedistributionsincadaverielumbarspineduringnueleoplastyJ.PhysMedBiol,2004,49(8):15831595.29龙亨国,祝海炳,洪文跃,等.射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症J.中国脊柱脊髓杂志,2005,15(3):154156.发症与盲视下气腹针和穿刺器(套管)的穿刺有关;多见于各种原因引起的胃肠道,大网膜,膀胱,腹膜间隙粘连导致的局部解剖改变,特别是粘连于腹壁,过度的头低脚高位,明显的肥胖或消瘦.1.1.3并发症的类型,临床表现及处理1.1.3.I腹膜后大血管损伤多为第一穿刺孔穿刺不当引起,是腹腔镜手术特有的,后果最严重的并发症,一旦发生会危及患者生命,发生率为0.05%一0.1%.各种器械的发明,并没有降低这种并发症的发生率.下腹部穿刺失控也易导致髂外动脉损伤.临床表现为穿刺管中抽出鲜血,镜中看见鲜血涌出或腹膜后血肿,尤其伴血压迅速下降,甚至休克.处理:原器械不移位;迅速中转开腹探查;压迫主动脉,如为髂外动脉损伤则压迫髂总动脉;暴露损伤部位,修补血管;酌情请血管外科医生一同处理;同时补充血容量,抗休克治疗.腹壁动脉血管破裂为操作孔穿刺引起,多为穿刺部位选择不当.如镜下避开血管区穿刺是可以避免的.临床表现为操作孔活动性出血,血肿.处理:可压迫止血或电凝止血,无效时全层缝合止血或置folley导尿管于出血处,气囊内注水10mL左右,保留24h压迫止血.皮下气肿腹壁腹膜穿刺孔口损伤过大,致操作时套管反复进出,CO:自破损过大的腹膜口进入腹膜外,导致皮下气肿或erres氏针或锥鞘误人皮下或开口,未完全进入腹腔即开始注气.是腹腔镜常见的,特有的并发症.临床表现为气肿部位皮肤饱满或肿胀,触摸有捻发感.处理:如为穿刺孔口损伤过大引起,全层缝合缩小穿刺孔,如为erres氏针或锥鞘误入皮下或开口未完全进?198?入腹腔引起,拔出enes氏针或锥鞘减压或放气,重新正确操作.脏器及系膜血管损伤胃肠道,大网膜,膀胱,腹膜间隙粘连导致局部解剖改变,特别是粘连于腹壁,当气腹针,各穿刺套管进入腹腔时造成,主要为胃肠,膀胱.其次为子宫附件,输尿管.肝脾损伤罕见;多在术中发现.临床表现为轻者术中发现脏器表面轻挫伤及淡蓝色或不扩大的小血肿;重者表面血肿逐渐增大;胃肠道损伤发现腹腔内胃肠内容物;膀胱损伤尿袋出现多量气体,血尿,膀胱表面不断渗血,渗尿.处理:系膜血管损伤可电凝止血,钛夹止血;脏器损伤暴露创面,再根据伤口情况,部位与周围脏器关系和医生自身手术熟练程度及经验,决定腹腔镜下修补或开腹修补.酌情请外科医生一同处理,术后抗感染.1.1.4预防加强腹腔镜基础操作训练.识别高危因素,强调适应证的选择和正规化操作.1.2操作损伤为对脏器进行手术操作时器械直接损伤.原因是操作不当,手术复杂.梁志清等报道腹腔镜下广泛性子宫切除及淋巴结切除术中最常见的并发症是血管损伤和膀胱损伤J.并发症的临床表现及处理:类型,临床表现与穿刺损伤一样主要是血管损伤和膀胱损伤.处理:对膀胱损伤与穿刺膀胱损伤一样处理;血管损伤镜下修补,钛夹止血,开腹缝扎止血,血管吻合,对于绝大多数腹腔镜手术医生而言,一旦出现术中血管损伤,建议尽早转开腹手术,以免延误救治时间,特别是在切除腹主动脉周围淋巴结时,应对所有需切断的组织进行彻底凝固,以免因血管分支闭合不彻底而出血.值得注意的还有与电动粉碎器有关的脏器损伤增加.预防:加强腹腔镜基础操作训练和分级训练,手术操作由简单逐步过度到复杂.2热损伤腹腔镜手术中常大量使用高频电发生器的单,双极电凝,主要有切割或凝固,解除大网膜与盆腔脏器的粘连,电凝止血是腹腔镜手术中的基本要求和基本操作,操作不当引起空肠脏器,血管,膀胱,输尿管损伤,子宫穿孔.芬兰199o一1996年发生严重并发症226例,注明原因的152例中肠道,输尿管,大血管的电损伤分别占45/66,61/75,4/11,发生率为72.27%.2.1原因是高频电本身的潜在危险和医生使用不当所致.手术器械绝缘层损坏致电流短路;电凝时电极接触到其它金属器械引起短路;电凝的靶器官组织脱水干燥,局部阻力增大,电凝时电流向邻近的低阻抗组织而引起非靶器官组织损伤;忽视电耦合作用,使用过大的电功率进行手术.Minimally”lnvasiveMedice.Seo.2oo6,Vo1.1,No.32.2高危因素盆腔炎性粘连,内异症,手术史等造成器官的解剖位置变异.手术复杂而困难增加了损伤机会.2.3并发症的类型,临床表现及处理2.3.1空肠脏器损伤(胃肠)电灼导致肠穿孔,发生率没有确切的统计数据,术中不易诊断,早在5d左右,迟者术后数周方确诊.临床主要表现为腹膜刺激征,发热,白细胞增高,如不及时诊断极易并发严重感染甚至死亡.处理:一旦发现要开腹探查修补,同时行抗感染;如术中根据脏器表面发白,皱缩,起泡碳化的面积和程度预测损伤深度,估计是否会出现缺血,坏死窦道形成,酌情镜下或开腹修补,术后抗感染治疗.2.3.2输尿管损伤是少见但严重的并发症,有文献报道妇科腹腔镜手术输尿管损伤发生率为0.27%,高劲松等报道为0.14%f9.腹腔镜输尿管损伤主要发生在手术中,损伤的部位多位于输尿管骨盆入口段和子官动脉,骶韧带,膀胱入口附近J.症状出现的早晚与损伤的类型及大小有关,损伤较大的出现早,往往合并机械性损伤,损伤较小或缺血坏死引起的出现症状较晚.临床表现为输尿管断裂和狭窄,输尿管瘘,腹腔引流液增多,尿少,腹水,腰腹痛,腹膜刺激征,恶心,呕吐,严重的可造成腹膜炎和急性肾功能不全,由于症状不典型,易与术后感染,肠损伤等混淆.一旦出现上述症状,要积极做好辅助检查,行腹腔引流液肌肝,尿素氮测定,接近尿液为尿瘘;可做静脉美兰试验,肾盂造影,膀胱逆行造影,一旦确诊输尿管瘘则请泌尿外科医生处理.先于输尿管内置J管,如困难者行肾盂造瘘术,输尿管,膀胱阴道瘘一般在术后3个月行修补或输尿管膀胱吻合术.2.3.3膀胱损伤多为操作失误,容易发现.术中发现膀胱表面渗血,渗尿,行镜下修补;膀胱表面发白,皱缩,起泡碳化小的术后抗炎,放置尿管1周以上,注意观察尿量.电凝碳化缺血坏死造成膀胱瘘可表现为尿少,腹水,腹膜刺激征,恶心,呕吐,须开腹修补.2.3.4子宫穿孔主要在子宫肌瘤过大(壁问或向官腔方向),手术指征不当,子宫肌瘤剔出后瘤床电凝止血过深,子宫表面内异病灶处理过度时发生.有学者提出:子宫电热坏死带不宜超过子宫肌壁厚度数20%,在8Ow功率下,电凝4s以内是安全的.作用时间7s时最大热损伤深度可达4.3cm,超过了安全限则子宫穿孔增加,也可因术后血供障碍,继发感染而影响伤口愈合,造成术后子宫瘘.临床上术中子宫穿孔显而易见;术后子宫瘘可表现为腹痛,脓性分泌物,发热,WBC增高,合并感染可有腹膜刺激征,B超可帮助诊断.前者可在镜下修补,困难者可中转开腹修补;后者抗感染后开腹修补.2.3.5电凝不全致出血并发症通过血管周围及血管壁组织蛋白凝固,融合,管腔闭塞,机械性阻断血流,使血丝堕堂鱼生9_-第1卷第3期栓形成达到止血的目的.当电凝的组织凝固粘合”不够充分”,血管压力高而将电凝焦痂冲脱而出血;在手术中的发生率为2.3%一1.4%.临床表现为操作处活动性出血,严重者血压下降,甚至休克.腹腔镜术中出血并发症没有严格的定义,一般认为术中引起血液动力学的改变,术后Hb较术前下降<2g/L或术前无贫血而术中需输血者视为并发出血.术中出血容易发现,应注意到术后电凝焦痂脱落引起的出血.因此不同管径血管的切割应选用不同电极,电极作用的方式和时间应有所不同或用其它止血方法关闭血管腔后再切断.镜下钛夹止血或再电凝,缝扎,必要时开腹缝扎.2.4预防重视腹腔镜的基础操作,认清解剖结构;熟悉腹腔镜下分解粘连,止血等电凝,电切电能源的操作,熟知所用能源的工作原理和对组织的效应特点;掌握并发症的处理;重视加强腹腔镜基础分级训练,手术操作由简单逐步过度到复杂.3与CO有关的并发症3.1原因Verres氏针或锥鞘误入皮下或开口未完全进入腹腔即开始注气;穿刺口损伤,过大;气腹压过高;手术时间过长,压力和化学两方面原因引起重要脏器的损伤和机体生理紊乱.3.2常见并发症的类型,临床表现及处理3.2.1皮下气肿,气胸,纵隔气肿及膈疝为Verres氏针或锥鞘误入皮下或开口未完全进入腹腔即开始注气;穿刺口损伤,过大,气腹压过高导致皮下充气.前两者较常见.后两者也时有发生,发生率2.7%In.临床表现为CO气腹引起的皮下气肿一般从腹部开始或套管针人口侧开始,严重者逐步向对侧腹壁,胸壁,甚至向颈面部及双侧大腿漫延.气肿部位皮肤饱满或肿胀,触摸有捻发感,向下压”弹性很好”,有手挤捏泡沫垫时的”啪啪”响声,同时,在麻醉监护仪上显示ETCO偏高.如在硬外麻下行腹腔镜手术,气胸,纵隔气肿及膈疝出现时,病人潮气量下降,并出现SpO:下降,导致缺氧.一旦出现上述表现,应认真检查Verres氏针或套管针入口是否有异常或漏气,气腹压是否过高(一般应控制在lO一13mmHg为宜),必要时降低气腹压.对于过于肿胀的皮F气肿,必要时进行皮下抽气或多点式切开减压或放气.术后轻者一般无需处理.如疼痛难以忍受可使用止痛药物.3.2.2高碳酸血症.酸中毒CO形成气腹,经腹膜吸收在局部组织内造成酸性环境,对膈神经产生损伤造成疼痛及呼吸性酸中毒,CO气腹后经腹膜吸收入血的CO虽可经肺排出,但长时间的CO气腹仍会导致高碳酸血症形成.临床表现为CO气腹导致高碳酸血症,在监护仪上显示ETCO升高,血压上升,心率增快,甚至s或-199?SpO下降.处理时主要是控制适当的气腹压,特别是在充气流速方面不宜过快,一般以1l/rain为宜,同时要加强麻醉管理,使用性能优越灵巧的麻醉机进行适当的过度通气即可得以解决.3.2.3cO气体栓塞-肺栓塞主要是在高气腹压下大量的CO:气体经开放的小静脉血管和损伤的血管进入血流;或流经有创面的血流可卷吸CO气体进入血管;也可由于Verres氏针误入血管直接注气造成.气栓的后果与气体进入的速度,容量,种类有关,大量的CO:气体栓塞可迅速使病人死亡,是最严重的并发症,虽罕见可致死,其发生率报道不一,国外为0.13%0.59%0,国内未见报道.临床表现为在手术过程中尤其在出血较多时,突发性气道阻力增大,严重紫绀,突发性低血压,心律失常等,应考虑气栓的可能.心前区可闻及车轮滚动样杂音或水车样杂音,在ETCO,监测情况下,不明原因的ETCO急速上升,甚至或随即急速下降,可视为CO气体栓塞(肺栓塞)的重要表现.判断和处理:除上述表现外,前胸壁超声多普勒是最敏感的措施,但一般来不及进行.ETCO急剧变化是最为简捷的依据.发生或疑为气栓,应立即停止手术,解除气腹,吸人纯氧,置病人于头低左侧卧位,同时进行紧急心肺复苏.3.2.4疼痛皮下充气造成局部疼痛;CO形成气腹,经腹膜吸收在局部组织内造成酸性环境,对膈神经产生损伤造成疼痛;术后CO没有排除,CO扩散,腹腔酸化,残余气体会导致腹膜张力下降,腹膜对腹腔内脏器的支持力下降,导致疼痛.3.3预防规范腹腔镜的基础操作及基础理论学习;熟悉CO性能,CO:及气腹压力对机体的影响;掌握CO有关的并发症表现及处理.4感染腹腔镜手术感染性并发症较低是巨大优势,国外大部分文献报道的腹腔镜手术感染性并发症远远低于开腹手术.张建萍等报告腹腔镜手术对机体应激反应的结果:腹腔镜手术术后WBC升高不明显,白细胞介索,c-反应蛋白高于术前,但开腹手术高于腹腔镜手术.腹腔镜手术者机体的反应水平较剖腹手术低.腹腔镜手术感染并发症少,与腹腔镜手术对全身免疫系统的影响小分不开,能更好的保护全身免疫系统.4.1原因局部的腹膜组织免疫功能的作用往往相反,表现其抑制性,是因气腹造成,气腹可引起腹膜发生炎性反应;包括气体压力对腹膜的机械损伤和气体本身对腹膜的化学作用;气腹引发腹腔已存在的感染扩散;气腹导致组织器官缺血一再灌注,器官局部缺血,局部免疫功能减弱,发生与手术部位无关的炎症;手术中大量使用热能,腹膜受到高温刺激可大量渗液;手术时间的延长或复杂手术危险性增加u.4.2临床表现及处理操作孔局部感染;发热,WBC增高;腹腔感染有腹痛,腹膜刺激征;继发相应器官感染的体征.处理:抗感染(局部或全身).4.3预防熟练腹腔镜手术操作技能,减少手术时间;正确使用电能操作,迅速止血,避免血肿;术前有感染的围术期要应用抗生索,术毕用甲硝唑冲洗腹腔或留置腹腔.5疼痛腹腔镜手术较开腹手术有诸多明显的优越性,但也有相当多患者诉术后两侧季肋部及肩部疼痛.孙正怡等1报道腹腔镜手术后79.2%患者切口疼痛,45.7%患者肩部疼痛,l8.1%发生季肋部疼痛.5.1影响因素及原因由于疼痛的感觉具有很大的主观性,因此患者个人因素包括社会文化,生活经历,对疼痛的体验均影响术后疼痛的发生和恢复,甚至超过了操作本身;体重,手术切口类型,大小对疼痛存在影响;Ber-beroglu等研究表明,CO充气的速度慢,术后发生肩部疼痛明显减少,不影响手术时间;术后留置引流管患者的切口疼痛发生率100%;术后c0没有排除,C0扩散,腹腔酸化,残余气体会导致腹膜张力下降,腹膜对腹腔内脏器的支持力下降,导致疼痛,术后吸出腹腔内气体,术后镇痛药使用量明显减小;CO2气腹由于膈神经受牵拉,腹腔内pH值增高,引起术后疼痛引.5.2临床表现及处理临床表现为切口,肩部,季肋部疼痛.处理:轻者无需处理,重者镇静镇痛或自控镇痛装置;适当使用抗生素.5.3预防腹腔镜手术术后疼痛的原因是多方面的,手术医生术前应充分了解患者的个人因素,解释手术的方法,可能产生疼痛的原因;术中尽可能采用腹壁小切口,术后尽量不放不必要的引流管;术中采用较慢的充气速度,避免不必要的压力高峰及不必要的延长充气时间,术后尽量在直视下吸尽腹腔内残留的气体;必要时给予镇静镇痛药物或自控镇痛装置.6组织异位种植是腹腔镜手术的特殊并发症,明显高于开腹手术_2.原因为适应证选择不当和操作不慎.恶性肿瘤组织穿刺孔种植和肿瘤扩散:其发生率0.5%一1.3%之间,特别是卵巢癌腹腔镜手术穿刺孔种植率高,一旦发生,患者预后差.临床表现为术口有转移病灶,可合并感染,出现疼痛;须减瘤术,化疗,抗感染,镇痛.绒毛种植:输卵管保守性手术绒毛种植肌层或流产于腹腔种植,发生MinimallyInvasiveMedicine.Seo.2oo6,2.1,No.3持续性异位妊娠.临床表现为术后血hCG下降缓慢或上升,腹痛,出血,盆腔包块.处理时可用MTX和中药杀胚,动态观察血hCG,必要时再次开腹手术.子宫内膜盆腹腔种植:特别是子宫粉碎时,内膜碎块污染盆腹腔.引起子宫内膜异位症.临床表现为腹痛,肛门坠胀经期加重等.可电凝内异病灶及用内美通等药物治疗,活血化淤.预防应严格选择手术适应证,手术适应证的选择要与手术医生的操作技能相适应;强调医生的基础训练和分级培训;熟练掌握并发症的处理.7标本在腹腔丢失切除标本未能及时取出或嵌入肠管中找不到,是腹腔镜手术特有的原因,是典型的医生失误,临床表现为腹痛,继发感染及组织异位种植的表现.视标本组织类型,大小,对机体的影响酌情处理.术中发现的可中转开腹清洗寻找,术后才发现的应加强抗感染,必要中转开腹清洗寻找.医师要遵守医疗规范,加强工作责任心.缺乏手术经验者作为腹腔镜的绝对禁忌证,既是对患者的负责,也是对术者的关爱.腹腔镜手术并发症的发生率是随手术经验的增多而减少,但并发症的发生数及种类随手术范围扩大和难度增加而增多.只有充分认识腹腔镜手术并发症的发生原因,临床表现,掌握处理原则,预防措施才能防范于未然,不断深入研究和丰富腹腔镜手术的相关基础理论,准确把握腹腔镜手术的适应证,加强手术的基础操作训练,才能进一步减少或杜绝并发症的发生.参考文献l郎景和.新世纪的妇科腹腔镜手术J,中华妇产科杂志,2004,39(5):289291.2刘彦.妇科内镜手术常见的并发症及其防治J,中华妇产科杂志,2005,40(7):493495.3杨延林+妇科腹腔镜并发症J,实用妇产科杂志,2002,18(2):7879.4ChapronC,PierreF,QuerleuD.cta1.ComplicationsoflaparoscopyingynecologyJ.GynecolObstetFertil,2001,299(7):6056125LeonardF,LecuruF,RizkE,eta1.Pedoperativemorbidityofgynecologicallaparoscpy.Aprospectivemonocenter0bseI1rationalstudyJ.ActaObstetGynecolScand,2000,79(2):129134.6梁志清,陈勇,徐惠成,等.腹腔镜广泛子宫切除及盆腔淋巴结切除23例并发症分析J.中华妇产科杂志,2005,40(7):438440.7MiladMP,SokolE.Laparoscopicmorcellator-relatedinjuriesJ.JAmAssocGynecolLaparos,2003,10(4):383385.8WuMP,LinYS,ChouCY.MajorcomplicationsofoperativegY微创医学2006年9月第1卷第3期nccoiogiclaparoscopyinsouthernTaiwan【J.JAmAssocGynecolLaparose,2001,8(1):6167.9高劲松,冷金花,郎景和,等.妇科腹腔镜手术中输尿管损伤的临床特点及处理J.中华妇产科杂志,2004,39(5):311312.10彭萍,沈铿.郎景和,等.妇科手术泌尿系统损伤42例临床分析J.中华妇产科杂志,2002,37(9):595597.11潘建辉.腹腔镜外科围术期并发症及防治J.国外医药麻醉学与复苏分册,1994,15(4):225.12张建萍,卢丹,王维.妇科腹腔镜手术与剖腹手术对机体应激反应的比较研究J.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(1O):615616.13张建萍.腹腔镜手术感染因素的研究J.中国实用妇科与产科杂志,2002,18(9):575576.14张颖,孙显斌,江涛.妇科腹腔镜手术并发症21例分析J.中国实用妇科与产科杂志,2005,21(11):675676,15孙正怡,冷金花,郎景和,等.妇科腹腔镜手术后疼痛的影响保留子宫的子宫肌瘤微创治疗广西壮族自治区人民医院妇产科(南宁530021)吴玉英子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤,好发于生育年龄妇女,在生育期妇女发病率为25%,是导致育龄妇女行全子宫切除术主要原因之一.全子宫切除术是全部完整切除病变子宫,无官颈”残端癌”之忧.虽然子宫切除是治疗该病的有效方法,但是术后可能出现一些并发症.其常见并发症有:近期的有残端出血,尿路感染,切口愈合不良,下肢深部静脉血栓等;远期的有围绝经期症状,性功能下降,冠状动脉粥样硬化症,残留卵巢综合征等,致使患者不愿接受子宫切除手术治疗.因此,如何保留患病子宫是医务人员关心的一个课题.一些保留子宫的予宫肌瘤微创治疗方法问世,为保留育龄期妇女子宫创造了条件.现综述如下.1子宫肌瘤的保守性手术此术式避免了子宫切除术的弊端.近十年来,人们对予宫肌瘤保守性手术兴趣日高.其优点是既保留了性腺轴即丘脑一垂体一卵巢一子宫轴的完整性,又可保留生育功能,对未生育或要求生育者是唯一可选的术式.但术后妊娠率易受肌瘤引起的不孕及流产影响.其缺点有:术后复发率高,由于肌瘤为单细胞起源,可十分微小,术中难以全部挖除,复发率高达14%一60%,其中2/3需要再次手术治疗;手术对内膜腔的大小无改-20l-因素分析J.实用妇产科杂志,2004,20(5):299301.16BerbemghuM,Dile