小儿性早熟的中西医学诊断治疗规范研究.doc

小儿性早熟的中西医学诊断治疗规范研究【定义】性早熟是指女孩在8周岁前、男孩在9周岁前出现第二性征发育，同时生长速度加快为主要临床表现的病证。中医学无性早熟这一病名，以往小儿有乳房早发育临床表现者，多归为“乳疬”；若有月经提前来潮，阴茎易勃起者，称为“小儿相火旺”等。西医学认为性早熟是由于各种原因，导致血液中性激素过早出现与升高，生长发育提前，骨龄提前，最终导致身材矮小。【诊断标准】 (一) 根据 小儿性早熟诊断标准如下： 1.年龄：女孩在8周岁前、男孩在9周岁前出现第二性征发育。2.症状与体征：女孩初期乳房出现硬结、增大、疼痛，外阴增大，色素沉着，后期有阴毛及腋毛生长，白带和阴道出血。伴有皮下脂肪增多，骨盆增宽等女性特征。男孩初期表现睾丸、阴囊增大，色素沉着，阴茎增长、增粗，后期有勃起和遗精。伴有胡须，喉结，变音，肩增宽，肌肉发达等男性特征。3.实验室及辅助检查：骨龄（BA）：大于生理年龄1岁以上；性激素：卵泡刺激素（FSH）5mIU/ml、黄体生成素（LH）2.5mIU/ml、雌二醇（E2）20pg/ml和睾酮（T）100ng/ml。超声波：若子宫容积大于2ml，内膜清晰，卵巢容积大于1.0ml，卵泡直径大于0.6cm，卵泡个数大于3，提示青春发动。若不伴卵巢容积增大则多为外源性雌激素作用。（二）性早熟的病因分类很多，其中：1.中枢性（真性）性早熟：起病急，第二性征发育快，骨龄超前多，性激素水平明显升高，特别是GnRH激发试验，FSH、LH成倍升高，尤以LH升高,是基础值的3倍及3倍以上， LH/ FSH 1，最终身材矮小。2.外周性（假性）性早熟：第二性征发育相对缓慢，骨龄增速或轻度增速，性激素以雌二醇（E2）、睾酮（T） 升高为主，GnRH激发试验阴性，最终身材可能矮小。3.外源性性早熟：多有外界诱发因素，如多吃或多用含有性激素的食物与生活用品，误服避孕药物等，表现以单纯乳房发育或阴毛生长等，性激素FSH、LH往往不升高。4.家族性男性非促性腺激素依赖性性早熟：由性连锁遗传，母性携带传递，只发生于男性。多2-3岁时出现轻度睾丸增大，睾酮明显高于同龄男性真性早熟水平，骨龄明显增速，当骨龄相当于青春发育年龄时诱发为真性性早熟。5.多发性骨纤维发育不良伴性早熟(McCune-Albright syndrome)：有三类症状，即内分泌功能障碍、骨纤维发育不良和皮肤咖啡样色素斑。其中内分泌障碍可有垂体、甲状腺和肾上腺的异常。女孩性早熟发病年龄最小报告为3岁，可有阴道出血及第二性征的发育，LH、FSH在被抑制的低水平，对GnRH刺激无反应，E2 水平可从正常或高达900pg/ml不等，在卵巢内可见有相应的滤泡。男孩发生性早熟的少见，可有睾丸不对称性增大。【辨证分型】但目前根据临床表现，根据中医辩证理论，中医将小儿性早熟分为阴虚火旺、肝火旺盛、肝郁痰结、血海浮动四型。肾阴虚，相火旺为主要病机，病位在肾、肝、脾，属阴虚阳亢、本虚标实、里寒外热之候。(一) 阴虚火旺型：五心烦热，面红口渴，烦躁易怒，夜寐不安，盗汗、溲黄便秘，女孩乳房早发，白带，月经早潮，男孩睾丸增大，遗精，舌质红降或舌边尖红，苔薄黄或花剥，脉数，此型在性早熟中最为常见。(二) 肝火旺盛型：口苦咽干，目赤，急躁易怒，失眠多梦，少腹疼痛，便秘尿黄，女孩乳房硬结、触痛，男孩阴茎易冲动勃起，舌质红苔黄，脉弦数。(三) 肝郁痰结型：面色不华，胸胁胀满，情志抑郁，急躁易怒，食欲不振，大便偏溏，男女均可有乳房硬结，隐隐作痛，舌淡红，苔腻，脉弦滑。(四) 血海浮动型：面红口燥，乳房胀满，少腹作痛，外阴增大，男孩易冲动，遗精频频，女孩带下量多，经血早潮，舌红少津，苔黄，脉洪数。【治疗原则】治疗本病的关键是滋肾阴、平相火、舒肝郁、散痰结。有虚者当补，热者当清，郁者当疏，结者当散，以期肾阴阳平衡，肝疏泻调达，气血运化顺畅，健康生长。【辩证施治】（一） 辩证论治1. 阴虚火旺型：（1）治法：滋养肾阴，清降相火（2）方药：知柏地黄汤加减。选用鳖甲、龟板、萸肉填补肾阴，生地、知母、黄柏、丹皮滋阴降火，茯苓、泽泻扶脾泻热。（3）加减：乳房胀痛者加广郁金、海藻；神烦易怒者加杭白芍、夏枯草；白带多者加苍术、生米仁；遗精多者加五味子、乌梅；月经早潮者加水牛角、玄参。（4）中成药：知柏地黄丸：每服8 粒 1日2次2. 肝火旺盛型：（1）治法：清泻肝火，滋阴平肝（2）方药：龙胆泻肝汤加减。选用龙胆草、黄芩、栀子苦寒泻火，生地、知母、白芍滋阴平肝，柴胡、郁金当归、活血疏肝，泽泻、车前子引火下行。（3）加减：乳房触痛甚者加元胡、夏枯草；口渴咽干者加玄参、天花粉；脾气急躁寐不安者加川楝子、生石决明；阴茎易冲动、外阴分泌物多者加黄柏、苦参。（4）中成药：丹栀逍遥丸或龙胆泻肝丸：每服4-6 粒 1日2次3. 肝郁痰结型：（1）治法：扶脾散结，疏肝解郁（2）逍遥散合二陈汤加减。选用柴胡、郁金疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，茯苓、白术、半夏扶脾化湿，橘核、海藻、昆布理气软坚，黄芩、夏枯草清热散结。（3）加减：舌红苔腻便不溏者加丹皮、栀子；乳房硬结大者加荔枝核、青皮；硬结长期不散者加丹参、皂角刺；兼有食滞苔腻者加山楂、神粬。（4）中成药：逍遥丸：每服8 粒 1日2次4. 血海浮动型：（1）治法：滋阴降火、凉血平冲（2）大补阴丸加减。选用熟地、龟板、鳖甲、萸肉滋阴潜阳降火，配以黄柏、知母、泽泻清泄相火而保真阴，仙鹤草、白茅根、丹皮清血热，平血海。 （3）加减若食少便稀溏者龟板慎用，熟地易生地，加白术、茯苓；神烦易冲动者，加夏枯草、白芍；经血色紫不畅，少腹作痛者加丹参、蒲黄、仙鹤草。（4）中成药：大补阴丸：每服30-40 粒 1日2次（二） 其他治法1. 单方验方：（1）知母、生地、鳖甲、八月扎、潼、白蒺、天花粉、白芍、丹参、海藻、丹皮各10 g，柴胡、黄芩、黄柏、郁金各5g，生牡蛎30g。每日1剂，连服1530天。适用于阴虚火旺和肝郁痰结型。（2）荔枝核、海藻、柴胡、赤芍、白芍、当归、郁金各69 g，夏枯草615 g，枳壳4.59 g，瓜蒌皮、瓜蒌仁各612 g。每日1剂，连服1530天。适用于肝郁痰结症。2. 食疗法（1）生地黄柏饮 选生地、黄柏各10克，两味水煎2次，取汁约50毫升，加纯牛奶100毫升调匀，分2次服。适用于阴虚火旺型。 （2）麦冬粥 取麦冬10克、大枣10枚、粳米50克、冰糖适量，同入锅加水文火煮，米花成粥即可，分次温服。一般须服用12周，适用于阴虚火旺型。 （3）黄柏绿豆汤 取黄柏10克，煎水去渣，加入绿豆250克，加水文火煮，待绿豆烂熟，加入适量冰糖即可，分次服用。适用于阴虚火旺型。 （4）猕猴桃汤 取猕猴桃100克，洗净加水煎，取汁分次服。适用于阴虚火旺型。 （5）苦瓜汁 取苦瓜500克，洗净去籽，捣烂绞汁，加少许温开水及适量冰糖，分次服用。适用于肝火旺盛型。 （6）砂仁莲子陈皮粥 取砂仁5克、莲子25克，捣碎，加陈皮5克、粳米50克、冰糖适量，同入锅加水文火煮至米烂为度，分次温服。适用于肝郁痰结型。 （7）藕柏饮 取生藕节500克、生侧柏叶100克。将两药洗净，同时捣烂绞汁，加温开水及少许冰糖，分次服。适用于血海浮动型。【治疗策略选择】（一）中枢性（真性）性早熟：针对病因治疗，如脑积水的予减压引流；有肿瘤的进行手术、化疗、放疗。对难以手术及原因不明之特发性中枢性性早熟治疗，目前推荐的药物是促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）。GnRHa是天然GnRH在第6位及碳端进行结构改变后的类似物，具有竞争性占据受体，导致促性腺激素及性激素降至青春前期甚至性腺功能低下水平。目前临床使用的制剂有抑那通、达菲林等，每28天皮下或肌肉注射。每次剂量60120g/kg，首剂可较大量以形成足够抑制。GnRHa因能使性甾体分泌显著下降，从而能有效地阻抑患儿骨龄增长，因此，治疗中应监测生长速度、骨龄和性激素水平来判断疗效。剂量过大时会抑制生长，当生长速度4cm/年时，则应在不影响性腺抑制疗效前提下适当减量，若骨龄大于等于12岁时使用GnRHa要慎重，必要时联用生长激素。若病人家属对GnRHa使用有顾虑，或者是由于经济上不能承受，可以考虑采用中药辩证论治方法，但应向家属说明中药治疗的局限性和可能因控制效果差导致的后果，同时，密切观察病情变化，特别是骨龄和性激素变化。（二）假性或外源性性早熟主张中药辩证论治，同时嘱合理饮食，防止营养过剩，少吃含性激素的食品。日常用品最好选用儿童类型，如儿童洗发水、护肤品等。少看成人影视书刊，避免孩子发生性兴奋；父母应避免对孩子溺爱和同室居住，过度亲昵行为对儿童性心理发展有促进作用；正确疏导孩子对性生理的好奇心和求知欲。另外，孩子一旦过早出现乳房、生殖器等第二性征发育，嘱及时到专科医生就诊，同时做好合