某医院质量管理体系文件(30个doc)3.doc

管 理 评 审 程 序XXNYQP5.003 版 次：A 生效日期：2003.编 制： 日 期：审 核： 日 期：批 准： 日 期：受控印章： 分 发 号： 管理评审程序文件编号：XXNY-QP-5.0-03版 本：A/0页 码：1/6文 件 会 签 表会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期修 改 记 录修改单号修改日期修改状态生效日期 管理评审程序文件编号：XXNY-QP-5.0-03版 本：A/0页 码：2/6管理评审程序：董事长 管理者代表 标管办 评审小组 相关部门评审安排评审策划编制管理评审计划 N N审 核批 准 Y Y管理评审准备 评审实施 评审结果输出 N N批 准 Y过程改进 Y编制管理评审报告审 核改进跟踪评价 管理评审程序文件编号：XXNY-QP-5.0-03版 本：A/0页 码：3/61.目的 通过开展管理评审活动,确保医院质量管理体系的适宜性、充分性、有效性。2.范围 适用于医院组织对质量管理体系进行的管理评审。3.定义 3.1管理评审：为确定主题事项达到规定目标的适宜性、充分性和有效性所进行的活动。3.2质量改进：质量管理的一部分致力于增强满足质量要求的能力。3.3持续改进：增强满足要求的能力的循环活动。4.职责4.1 董事长负责主持管理评审；批准管理评审计划和管理评审报告。4.2 管理者代表负责组织相关部门准备管理评审输入的有关资料；审核管理评审计划和管理评审报告。4.3 标管办协助管理者代表做好评审会议的准备工作，协助管理者代表收集管理评审资料；编管理评审计划和管理评审报告；并跟踪不合格的纠正或预防措施的实施。 4.4各科室/部门负责人负责提供管理评审计划所需的汇报材料，并负责实施评审中提出的纠正、预防和完善改进措施。4.5 标管办文件管理员负责进行管理评审会议记录，并归档保存。5程序5.1评审安排5.1.1管理评审一般为会议形式，也可进行现场评审，管理评审每年至少进行一次，间隔一般不超过12个月，通常安排在编制年度计划之前进行，原则上定在每年元月份。5.1.2当下列情况下发生时，可以由董事长决定临时启动管理评审程序：5.1.2.1医院服务总体规划有重大变化。5.1.2.2组织结构有重大变化。 管理评审程序文件编号：XXNY-QP-5.0-03版 本：A/0页 码：4/65.1.2.3质量管理体系不能满足医院服务的需求。5.1.2.4患者对医院服务有重大的投诉。5.2管理评审的准备5.2.1管理者代表负责对管理评审进行策划，策划的内容包括：5.2.1.1评审的具体时间、地点；5.2.1.2评审的内容；5.2.1.3评审的方法；5.2.1.4评审的参加人员和安排；5.2.1.5其它。5.2.2由标管办编制管理评审计划，经管理者代表审核，董事长批准后，在会议前10天书面通知有关人员参加。5.2.3成立管理评审小组，评审小组成员通常由部门经理和科室主任、护士长及以上级别人员组成，参加评审的人员准备相关的评审输入资料，包括下列表格中所列的内容：（见附录）5.3管理评审实施5.3.1董事长主持管理评审会议，评审小组成员参加。5.3.2评审过程应根据评审输入的要求，由各相关责任人报告所准备的资料，并逐项进行评审，董事长批准。5.3.3标管办文件管理员负责进行管理评审记录。5.4管理评审的输出5.4.1管理评审结果以管理评审报告的形式输出，由标管办负责编写，管理者代表审核。5.4.2管理评审报告包括以下内容：5.4.2.1评审的目的和依据；5.4.2.2评审项目和参加人员、日期；5.4.2.3上一次管理评审措施实施的效果评价； 管理评审程序文件编号：XXNY-QP-5.0-03版 本：A/0页 码：5/65.4.2.4文件和过程的有效性、充分性的评价结论；5.4.2.5质量管理体系持续适宜性、充分性、有效性的评价结论；5.4.2.6质量方针、质量目标的评价。5.4.3管理评审报告还必须包括纠正预防措施计划，计划包括。5.4.3.1质量管理体系及其过程有效性改进有关的任何决定和措施； 5.4.3.2与患者要求有关的医院服务的改进措施；5.4.3.3资源配置需求的措施。5.4.3.4医院组织机构设置和变化的要求。5.4.4管理评审报告交董事长批准后，由标管办发放给医院中层管理及以上级别人员，原件由标管办归档保存。5.5改进或纠正5.5.1对管理评审中认定需要进行不断改进的内容，由管理者代表组织各有关科室、部门按纠正和预防措施控制程序和质量改进程序实施。5.5.2由标管办主任对管理评审输出的纠正与预防措施计划实施情况进行跟踪检查，并记录。5.5.3各有关科室部门应严格执行管理评审的决定，及时落实有关质量管理体系完善改进的措施。5.5.4对管理评审后因采取纠正、预防和完善改进措施，所涉及的质量活动程序的变更和体系文件的修改，由标管办主任按文件控制程序中有关规定实施。6. 相关/支持性文件6.1文件控制程序 6.2纠正和预防措施控制程序 6.3质量改进程序 管理评审程序文件编号：XXNY-QP-5.0-03版 本：A/0页 码：6/67. 质量记录 记录编号记录名称保存地点保存年限管理评审计划管理评审报告附录：评 审 输 入资 料 准 备职 责质量方针和目标质量目标的实现情况分析、改进建议标管办主任审核结果内部及外部审核报告、质量管理体系运行情况报告、审核不合格纠正措施记录管理者代表患者反馈患者信息反馈记录及分析（包括患者投诉记录）患者满意度测量记录及分析标管办相关部门负责人医院服务业绩资料质量目标实现情况医疗服务过程中的不合格记录及分析工作计划的完成情况标管办主任相关部门负责人纠正和预防措施的状况纠正/预防措施报告及分析标管办主任可能