肺癌骨转移的诊治PPT课件.ppt

骨转移癌的诊治 1 概述 肺癌骨转移的发病率为30 40 1年生存率40 50 中位生存6 10月 发病原因为肺癌细胞转移到骨釋放出可溶介质 激活破骨细胞和成骨细胞 破骨细胞釋放的细胞因子又进一步促进肿瘤细胞分泌骨溶解的介质 形成恶性循环 其它易发生骨转移的肿瘤依次为 乳癌 肾癌 直肠癌 胰腺癌 胃癌 结肠癌 卵巢癌 前列腺癌 临床上可分为 溶骨性 成骨性 混合性 2 骨转移癌的诊断 1 ECT检查 Ichinose研究提示 当临床出现高钙血症 血清碱性磷酸酶 乳酸脱氢酶升高的早期NSCLC 均应查ECT 敏感62 89 但特异性差 假阳性率40 左右 2 X线摄片 CT MRI檢查 ECT阳性 任一种阳性即可诊断 3 血钙 碱性磷酸酶 乳酸脱氢酶等 3 诊断路径 1 有癌症病史者 ECT PET CT 筛查出异常部位 X片 CT MRI有一项证实 2 有局部症状无肿瘤病史者 行X片 CT檢查不能除外骨转移癌时 ECT PET CT 及时发现原发灶 仍需病灶活检确诊 4 骨转移癌的治疗 基本目标 1 缓解疼痛 恢复功能 2 预防或延缓骨相关事件 SRE 发生 5 骨转移癌的外科治疗原则 患者的预后是选择治疗方法的重要因素 1 非手术 a 高度恶性侵袭性原发肿瘤 预期生存短 肺癌 b 全身多发骨破坏 c 多器官 尤其肝 癌转移 d经全身治疗后 骨转移灶的溶骨破坏未见好转 e 全身条件差 2 手术相对适应证 a 中度恶性原发肿瘤 特别前列腺 b预计原发肿瘤治疗后有较长的无瘤期 肾癌 乳癌 甲状腺癌 c 经全身治疗后 溶骨病灶趋局限 骨密度增高 d 孤立的骨转移灶 6 骨转移的姑息放疗 放疗是骨转移的重要治疗手段 可使50 80 患者的疼痛症状迅速缓解 约1 3患者症状完全消失 2011 4 12在线发表的欧美多个肿瘤放射学组织联合更新 骨转移姑息放疗研究终点国际共识 IntJRadiatOncolBiolPhys 主要内容 1 9项大规模的前瞻性随机对照临床研究均显示 对于初治的骨转移病灶 不同的放疗分割方 7 续上 案 30Gy 10f 24Gy 6f 20Gy 5f 8Gy f 在缓解疼痛方面无显著差异 2 单次大分割照射后长期副作用的发生率为1 7 与分次照射无差异 3 单次大分割照射在治疗上较方便 但疼痛复发风险大于分次照射 20 对8 预计生存期长者釆用常规分割照较大剂量 反之用单次 4 对于椎体的复发病灶 外照射再程放疗骨痛缓解率为44 87 当照射包括脊髓照 应计算累积生物等效剂量 避免脊髓损伤 8 长骨转移癌的风险评估及处理原则 Mirels长骨病理骨折风险评估法 1989 分值解剖部位性质大小疼痛1上肢成骨性2 3骨干直径功能性Mirels长骨病理骨折的处理建议病理骨折风险Mirels评分Mirels治疗建议有潜在风险 9预防性固定临界8考虑固定无潜在风险 7非手术 9 双膦酸盐 BP 目的 1 预防SRE的发生 方法 唑来膦酸钠4mg iv 15min q3 4w目前BP中只有唑来膦酸 择泰 最宜肺癌骨转移 2 治疗高钙血症 伊班膦酸6mg iv 15min 2h 用后5d可降至最低 3 治疗骨转移所致疼痛 伊班膦酸6mg iv 15min 2h 可在用后第2天获效 或4mg po qd 10 双膦酸盐相关知识 1 根据化学结构中与中心碳原子连接的侧链不同BP分为三代 一代以氯屈膦酸为代表 二代以帕米膦酸代表 三代以唑来膦酸代表 三代效是一代的1万倍 2 BP有抑制破骨细胞功能 聚集在骨质吸收部位抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用 3 BP抑制肿瘤细胞粘附于骨基质 抑制肿瘤细胞扩散 浸润 抑制血管形成 11 双膦酸盐的选择依据 双膦酸盐的骨保护作用药名剂量用法SRE降低P值作者 唑来膦酸4mgiv41 001Kohno 2005帕米膦酸90mgiv23 001Arediastudy18and19伊班膦酸6mgiv18 04Body 200350mgpo14 08Body 2004氯膦酸盐1600mgpo31 Kristensen 199917 Paterson 19938 Tubiana Hulin2001PavlakisN etal CochraneDatabaseSystRev 2005 CDC003474 12 双膦酸盐的抗癌作用 1 乳癌 MichaelGnant教授 维也納院 ABCSG研究1999 2006 1803例ER PR阳性 LN 10的 或 期BC 内分泌治疗 择泰 ZOL 较单内分泌治疗组 DFS显著改善 P 0 01 2 肺癌 Verahirsh教授 加拿大 骨标纪 型胶原N末端肽 NTX 升高与患者临床转归差相关 ZOL治疗3月NTX可恢复正常 在多变量分析中 ZOL可使NTX高水平者的死亡降43 P 0 0047 BLEST研究指出 ZOL治疗期间NTX持续升高是预后不良的因素 3 Coleman教授认为 双膦酸盐 BP 改变了骨髓干细胞 骨细胞和癌细胞之间的关联 干扰了骨破坏的恶性循环 另外 BP可抑制生长因子的分泌 使癌细胞失去生长因子的支持而发生凋亡 13 骨痛的治疗策略 1 BP 非类固醇作为治疗基础 2 中重度痛 BP 阿片缓釋类 3 骨转移在持续慢性痛同时 约63 有突发痛 可用 a 增加按时给药剂量 b 备用速效 短速止痛药 单次为日剂量的5 10 c 难治突发痛可考虑泵给 N病理性疼痛 如烧灼样 可联用阿米替林 多塞平等三环抗抑郁药 出现电击或枪击样痛 可联用加巴喷丁或卡马西平等抗惊厥药 4 BP联合放疗止痛效优于单放疗 也可以上三联 14 治疗期间的不良反应及监测 1 常見反应为流感样症状 发热 疲乏 寒战 骨关节痛和肌痛 胃肠道反应等 一般持续时短 2 肾功损害 少见 用药期间应测肾功能 肌酐500Mg 24h应仃药至恢复 3 颌骨坏死 罕见 0 73 表现为口腔粘膜破溃 颌骨暴露 软组织肿胀 牙齿脱落 大多为长期用高活性BP 近期接受拔牙及口腔手术者 15 2011 SFDA发布有关BP严重不良反应信息 1 下颌骨损伤 2005美国FDA发现接受静脉BP出颌骨坏死 2010英国发布 我国共发生3例 涉及帕米 唑来 氯膦酸 2 肌肉骨骼痛 2008美FDA发布BP可致严重肌肉骨骼痛 我国共发生191例次 涉及唑来 阿仓 帕米 伊班 3 食管损伤 表现胸骨后疼痛灼热 吞咽困难 1995美FDA报告23例BP有关的食管癌 欧洲和日本也报告31例 我国共发生53例次 涉及阿仓 帕米 依替 4 肾功损伤 2005加拿大卫生部发布唑来膦酸引起肾衰的警告 我国共发生20例次 涉及阿仓 唑来 16 多发性骨髓瘤 MM 的诊治 MM的发生机制