2例初产妇头位难产产程图分析.doc

2例初产妇头位难产产程图分析【关键词】 产妇关键词 初产妇;头位难产;产程图 近年来由于妇幼保健工作的健全，临床上胎位性难产（臀位、横位）的发生率逐渐降低，头位难产已成为产科中一个突出问题，也是关系到母婴健康的重大课题，产程图在头位难产的诊断及处理中有着十分重要的意义 1 。现将2003年1月2005年5月本院收治的192例初产妇头位难产产程图曲线回顾性分析如下。1 临床资料 1.1 一般资料 上述时期本院共收住初产妇1762例，其中头位难产192例，发生率10.9%。将头位难产产妇作为难产组，年龄2235岁，平均24.5岁;孕周3742周;无内外科并发症，产前骨盆外测量无异常;分娩方式:剖宫产132例，产钳助产13例，自然分娩47例。随机抽取同期自然分娩初产妇100例作为自娩组，一般情况与难产组相似。 1.2 方法 由专人负责把每次阴道检查得到的宫颈扩张及先露高度的情况记录在产程图上。产程图曲线为胎先露下降线与宫颈扩张线走向一致的伴行曲线，只分潜伏期和活跃期。1.3 判断标准 潜伏期:有规律宫缩并伴有宫颈扩张至3cm;活跃期:宫口开大3cm至宫口开全;潜伏期延长:潜伏期超过16h;活跃期延长:活跃期超过8h;活跃期停滞:进入活跃期后子宫颈口不再扩张2h以上;胎头下降延缓:活跃期晚期至宫口扩张910cm，胎头下降速度每小时少于1cm;胎头下降停滞:活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1h以上。1.4 产程中潜伏期及活跃期延长的处理 产程中如发现潜伏期超过8h，活跃期超过4h，行阴道检查，能破膜者给予破膜，宫缩不良者静脉滴注催产素，有宫颈水肿者给予宫颈封闭，宫缩好时可予安定静脉推注。2 结 果 2.1 2组潜伏期、活跃期时间比较 见表1。表1 2组潜伏期、活跃期时间比较 min（略）注:与难产组比较，P0.05。 2.2 2组宫颈扩张速度比较 见表2。2.3 2组胎头下降速度比较 见表3。表2 2组宫颈扩张速度比较 cm/h（略）注:与难产组比较，P0.01。 表3 胎头下降速度比较 cm/h（略）注:与难产组比较，P0.01。3 讨 论 头位难产的原因较复杂，分娩三大因素（产力、产道、胎儿）均参与其中，它们相互联系、相互影响。在头位难产的形成过程中，临床最初表现是产程延长。胎头下降延缓或停滞出现在第一产程末或第二产程中，是头位难产的较晚期临床表现。自1954年Friedman首先应用宫颈扩张曲线研究产程进展以来，产程图在临床应用的价值已被公认，通过不断的改进，产程图已成为产科观察产程不可缺少的重要工具。 本组资料显示，难产组的潜伏期及活跃期平均时间较自娩组延长，潜伏期及活跃期宫颈平均扩张速度明显慢于自娩组。临床中宫颈扩张情况对判断能否自然分娩有重要意义。本研究中头位难产组经过处理后，有进展的只有72例，宫颈扩张速度平均只增加0.2cm/h。活跃期宫颈扩张速度达不到0.9cm/h。自然分娩组也有个别慢至0.5cm/h，但经过处理后，宫颈扩张速度增加225倍，特别是人工破膜后进展迅速。故处理后的进展情况尤其具有诊断价值，是决定手术干预与否的关键。产程观察中发现进展不大，特别是宫颈扩张速度低于0.9cm/h，应尽早处理;如处理后仍无进展，则应尽早手术干预结束分娩，以保证母婴安全。另外活跃期胎头下降速度对识别难产有重要意义。 头位难产是因产力、产道、胎头定位异常所致，三者相互关联，相互影响，需动态观察，既不过早干预，也不要失去时机进行必要的试产和相应处理，综合分析才能确定选择最佳方式结束分娩 2 。潜伏期延长一定要反复核对是否临产及临产的时间，对于精神紧张及疲倦者可给予强镇痛镇静剂（哌替啶100mg+非那根25mg肌注），如果用药后宫缩消失则为假临产，一般经用药休息24h后宫缩可变正常，否则应仔细检查有无头盆不称及胎头位置、屈伸异常。如果确实是宫缩乏力，可静脉滴注缩宫素，不主张在潜伏期人工破膜 3 。 产程异常如发生在活跃期早期常为胎头在骨盆入口处受阻，早期处理对胎儿危害较小;如发生在活跃期晚期，多为中骨盆狭窄或持续性枕后位及枕横位，处理难度和母儿危险性均增加。活跃期异常在产程图上表现为延缓或阻滞。在分娩三因素中，胎儿、骨盆是不可变的，可变性最大的是产力。胎头宫内旋转及下降均需子宫收缩力来完成，如产力不足，则难以使胎头旋转，而胎位异常常导致宫缩乏力，故产程中维持良好的产力对分娩起十分重要的作用。有资料表明，胎头方位也是引起头位难产的一个重要因素 4 。枕横位、枕后位易引起难产，应在分娩过程中使之转换为枕前位，以便自然分娩。 临床中凡不具备择期剖宫产指征的头先露，头盆评分6分者均可阴道试产。在试产过程中出现下列情况之一者应考虑剖宫产，以免试产过久而延误了剖宫产的手术时机，给母婴造成不必要的伤害:严重的胎头位置异常，如高直位、前不均倾位、额位、颏后位，这些胎位往往在宫颈口扩张34cm后可经阴道检查证实;临产后产程出现异常，经积极处理仍无进展，宫口始终未能开全者;胎头始终未能衔接者，特别要警惕由于胎头过分重叠及严重水肿造成的胎头衔接假象;子宫收缩乏力，经积极治疗后仍无进展者 5 。试产时密切观察，正确应用产程图，及时发现产程异常，适时干预，对改善母婴预后、降低围生儿病死率和母婴并发症、防止滞产都具有非常重要的指导意义 6 。 参 考 文 献 1 于芳，原玉杰，李晓华.产程图在头位难产中的应用J.黑龙江医学，1999，23（3）:41 2 孙淑贞.头位性难产60例分析J.河北医药，2005，27（3）:2113 凌萝达，顾美礼.难产M.2版.重庆:重庆出版社，2000:60-69 4 沈利萍.258例头位难产的临床分析J.广州医药，1996，27（3）:52 5 张志敏.头位难产行