创伤性出血疾病的介入诊治PPT课件.ppt

创伤相关疾病的介入治疗 福建省宁德市医院放射影像科 1 概述 创伤性大出血是临床常见的急症 出血多急重 复杂 易与骨折等伴发 且手术困难 常因失血性休克危及患者生命 内科主要采用大量输血 补液纠正低血容量性休克 但往往难以纠正休克状况 且易引起酸碱失衡 弥散性血管内凝血及心 肝 肾等脏器急性衰竭 外科采用手术探查以明确出血部位 采用动脉结扎术或脏器切除术来控制出血 但存在着创伤大风险高 并发症多 盲目性强等缺点 而且部分患者因出血部位特殊 如颅底 盆腔等 或难以明确出血病灶 无法外科手术 2 动脉造影是诊断血管性疾病的金标准 可以发现受损血管及出血部位 并根据造影结果进行栓塞治疗 可迅速有效地止血 取得良好的效果 最大限度保护组织和脏器功能 3 血管损伤的DSA征象 血管断裂 DSA表现为血管闭塞 对比剂外渗 对比剂滞留 闭塞近端血管扩张 断端周边侧支循环增多 断端远侧血管可经侧支循环部分显示 血管挫伤 DSA表现为血管内充盈缺损影 继发血栓致血管闭塞 血管壁毛糙等 血管痉挛 DSA表现为血管壁毛糙 管腔细小 血流变慢 血管受压 常见于肘部和膝部 DSA表现为血管推移移位 管腔细小 严重者血管闭塞 4 血管损伤的DSA征象 血栓形成 常继发于血管损伤尤其是钝性损伤 内膜破裂 血流缓慢 渐促使血栓形成 DSA表现为充盈缺损 血管闭塞 近端血管扩张 侧支循环增多 假性动脉瘤 DSA表现为囊状团块影与动脉相通 随动脉搏动而搏动 外伤性动静脉瘘 DSA表现为动静脉直接沟通 静脉早显 筋膜间隙综合征 是由于骨折 血管伤 软组织挫伤 固定过紧 静脉回流受阻使筋膜间隙内压力增高而形成一系列症状 DSA表现为血管管腔细小 血流变慢但内膜光整 常有多条血管合并出现类似表现 5 血管损伤的DSA征象 上述类型既可单独出现也可合并出现 故在临床诊断时须综合分析 造影时发现造影剂溢出 动脉截断 假性动脉瘤或动静脉瘘 是迅速经导管栓塞治疗的直接征象 6 7 口腔颌面部外伤 尽管口腔及颌面部外伤伴有危及生命的大出血的概率很少 但在面临复合性外伤或是伴有颅脑及内脏损伤的患者 及时止住面颈部和口腔内部的出血是十分重要的 在抢救过程中往往来不及通过复位固定颌骨骨折和结扎颈外动脉来达到止血的目的 而采用介入性治疗及时进行有效的颈部和颌面部的供血血管的栓塞达到止血的目的 介入性颈外动脉栓塞术是治疗口腔颌面部及颈部危及生命的大出血的及时而有效的方法 8 男31岁 外伤后反复鼻出血20天 右颈外动脉造影发现颌内动脉远侧段起始部的内侧区有一类圆形假性动脉瘤 微导管送至颌内动脉中段处释放3mm 250mm弹簧圈栓塞后造影假性动脉瘤未见显示 9 交通事故致颅底骨折 栓塞前造影见右颌内动脉收缩变细 管壁毛糙 对比剂外溢 栓塞后仅显示颈外动脉主干近端 10 腹盆部外伤 腹盆部创伤性大出血是临床常见急 危 重症 发病凶险 致死率高 腹盆部实质脏器外伤出血的治疗以彻底止血 最大程度地保留组织为原则 11 腹盆部外伤 传统的治疗方法是先行保守治疗 当保守治疗失败后 外科手术常常被作为首选治疗方法 但易受患者耐受性 病情等因素的限制 且创伤大 风险高 术后恢复慢 介入栓塞治疗以其简便 快捷 有效 微创等独特的优越性 在外伤性肝动脉出血的治疗中发挥着重要作用 尤其对处于危急状态下的急性出血 介入栓塞治疗是实用有效的方法 12 交通事故 栓塞前肝动脉造影显示右肝动脉分支对比剂外溢 形成假性动脉瘤 栓塞后出血征象消失 13 剪刀刺伤 栓塞前造影见脾动脉形态不规则 管壁毛糙 对比剂弥漫性外溢 栓塞后出血征象消失 14 图1 左肾结石手术后3h出现肉眼血尿 左肾动脉DSA检查示左肾动脉发出的下段动脉分支有片状对比剂外溢 图2 超选择插管至左肾下段动脉后 采用PVA微粒栓塞 造影示对比剂外溢消失 图3 将导管退到左肾动脉主干再次造影显示下段动脉远端已闭塞 对比剂外溢消失 左肾其他血管显示正常 15 图4左肾刀刺伤并肉眼血尿患者 DSA示左肾上段动脉主干有团状对比剂外渗 图5 6行超选择插管至左肾上段动脉主干后用弹簧钢圈栓塞 再次造影显示左肾上段动脉主干已栓塞 对比剂外溢消失 16 高处坠落致骨盆骨折 栓塞前造影见左臀上动脉对比剂外溢 栓塞后对比剂外溢消失 17 骨盆骨折合并右股骨骨折 髂内动脉栓塞后 右髂外动脉造影见股深动脉分支假性动脉瘤 用不锈钢圈栓塞后假性动脉瘤消失 18 动脉栓塞技术要点 造影检查应全面详细 特别是头颈部器官 容易双侧动脉供血 侧支循环 或潜在侧支 丰富 全面的双侧颈内 外动脉及椎动脉造影检查 才能防止漏诊 为预防并发症的发生 应注意颅内外动脉间的危险吻合 还要选用合理的栓塞材料进行治疗 19 动脉栓塞技术要点 创伤性出血 尤其是保守治疗失败的患者 身体状况一般较差 难以长时间配合检查治疗 手术医师必须于术前充分了解病史 备好器材 术中熟练操作 减少治疗时间 20 动脉栓塞技术要点 止血药物的应用易导致动脉痉挛 术中必须选用超滑导丝 轻柔操作 一旦发生可局部用药充分解痉后再治疗 应避免对 或经 痉挛动脉实施治疗 21 动脉栓塞技术要点 导管头端尽可能接近病变部位再实施栓塞 最大限度地保护组织器官功能 防止并发症的发生 22 栓塞材料的选择 目前临床上常见的栓塞材料包括PVA 明胶海绵 弹簧圈等 应根据出血部位 性质 破裂动脉的管径而选用一种或两种栓塞材料 既能达到止血目的 又最大限度地保护组织器官的功能 避免并发症的发生 23 明胶海绵 主要适用于较细的动脉分支栓塞 优点是容易裁剪成小颗粒 价格便宜 缺点是栓塞后栓子可返流到正常的动脉分支而造成误栓 1周后有可能被吸收再通而复发出血 推注时易堵塞导管 24 PVA微粒 也主要适用于较细的动脉主干及其分支栓塞 优点是为永久栓塞物 栓塞后血管不会再通而复发出血 且容易操作及控制栓塞程度和范围 推注时不堵塞导管 缺点是栓塞较大动脉分支时需要的量较多 费用较高 对较大动脉主干或其分支损伤栓塞时 可以先用明胶海绵颗粒栓塞 然后加用PVA微粒栓塞 25 弹簧圈 为永久性栓塞剂 闭塞血管牢固可靠 普通弹簧圈栓塞的一般为较大动脉分支 栓塞后易建立侧支循环 有复发出血的可能 并为再次栓塞止血带来困难 因此一般不选用普通弹簧圈 微弹簧圈细小 经微导管可被输送至较小动脉分支 能有效而稳固止血 26 颌内动脉损伤出血 导管能够送至颌内动脉的中远段而造影又仅表现为鼻部细小血管增多紊乱及明显实质期染色 可单纯使用明胶海绵颗粒或PVA栓塞 若出血量较大 发现明显的造影剂溢出或假性动脉瘤存在 宜选用明胶海绵颗粒栓塞细小动脉 再追加弹簧圈栓塞中近段颌内动脉或直接以弹簧圈栓塞颌内动脉 27 颌内动脉损伤出血 导管仅能送至颌内动脉的近段或双侧动脉同时损伤 使用颗粒栓塞剂难以避免对脑膜中动脉的影响或可能引起栓塞区组织缺血坏死 为此仅选用弹簧圈一种栓塞 有利于栓塞区内组织侧支循环的建立 以免缺血坏死的发生 28 创伤性肝 脾 肾 子宫等器官及盆壁的动脉出血 单发动脉出血 弹簧圈或明胶海绵颗粒栓塞 多发性出血灶 可单纯使用弹簧圈或明胶海绵 弹簧圈栓塞 动静脉瘘 根据瘘口大小和数目选择单纯弹簧圈或大颗粒明胶海绵 弹簧圈栓塞 必要时使