恶性心律失常课件.ppt

急诊恶性心律失常识别与处理 1 医学交流课件 心律失常概论 正常心律激动起源于窦房结 通过前 中 后三条结间束传至房室结 希氏束 左右束支及浦肯野纤维 最后抵达心室 2 医学交流课件 常规心电图的波形组成和测量示意图 3 医学交流课件 心电图各波段的组成与命名 P波 心房除极QRS波群 心室除极PR段 房室传导时间ST段与T波 心室复极的缓慢期与快速期 4 医学交流课件 正常心律的心电图表现 P波符合窦性P波的诊断标准 即在 导联直立 aVR导联倒置 P波的频率为60 100bpm PP间期基本匀齐 在短时间内互差 0 12s P波与QRS波群顺序发生 PR间期0 12 0 20s 双侧心室同步除极 QRS时间 0 12s QTc正常 0 42 0 43s 5 医学交流课件 正常窦性心律 6 医学交流课件 心律失常概论 凡是不符合上述正常心律活动规律的心律均为心律失常 心律失常主要表现为心动过速 心动过缓和心律不齐 有一些心律失常不影响心率和节律 仅有心电图表现 如预激综合征和一度AVB 7 医学交流课件 心律失常的分类 激动起源异常引起的心律失常激动传导异常引起的心律失常自律性异常与传导性异常并存人工起搏器引起的心律失常 8 医学交流课件 心律失常的诊断 心电图检查是最重要的措施 病史和体格检查是非常必要的 能够提供重要诊断线索 9 医学交流课件 病史 年龄 对心律失常的诊断有参考价值 房颤 三度AVB多见于老年人 儿童 年轻人反复发作的心动过速多为室上性心动过速 老年人发作心动过速则以室性心动过速可能性大 10 医学交流课件 病史 现病史 应特别注意有无急性心肌梗死 充血性心力衰竭 晕厥发作等临床情况 有无可诱发心律失常的疾患如甲状腺功能亢进 电解质紊乱 有无服用抗心律失常药物 洋地黄类药物 三环类抗抑郁药物等 11 医学交流课件 病史 既往史 有无心肌梗死 心肌病 心肌炎 有无植入人工心脏起搏器的历史 植入的日期和类型 有无类似的心律失常发作 起止情况和对治疗的反应 12 医学交流课件 体格检查 体检的重点是心脏听诊 其次为颈部望诊和脉搏触诊 心律规则 心率30 40bpm 如能闻及第一心音强弱不等或大炮音 多半为三度AVB 若心律规则 心率120 220bpm 伴第一心音强弱不等 高度提示室速 不规则的心律 心率60 250bpm 最可能为房颤 过早搏动可出现脉搏脱漏 房颤时脉率明显少于心率 称为脉搏短绌 13 医学交流课件 心电图检查 是诊断心律失常最简便 最重要的方法 90 以上的心律失常可通过常规心电图作出诊断 一份合乎标准的心电图是正确诊断心律失常的重要保证 要求基线稳定 波形清晰 排除各种干扰和类似心律失常的人工伪差 应常规描记长 导联和V1导联以供分析 14 医学交流课件 急诊分析心律失常的步骤 首先判读心率是 快 还是 慢 接着识别QRS波是 宽 还是 窄 再分析P波的形态和来源 最后判断P波与QRS波的关系 15 医学交流课件 快速性恶性心律失常 16 医学交流课件 阵发性室上性心动过速 PSVT 是起源于希氏束或希氏束以上的突发突止的心动过速 如不伴有束支阻滞及旁路前传 均为窄QRS心动过速 包括房室结折返性心动过速 AVNRT 房室旁路折返性心动过速 AVRT 窦房结折返性心动过速 SNRT 交界性异位性心动过速 JET 等 17 医学交流课件 房室结折返性心动过速 AVNRT AVNRT是临床上较常见的阵发性室上速 多发生于没有器质性心脏病的患者 女性多于男性 频率常常为140 250次 min 阵发性心悸 头晕和四肢乏力是常见的临床表现 18 医学交流课件 房室旁路折返性心动过速 AVRT AVRT的典型旁路是房室结外连接心房和心室肌的通道 旁路如只具有逆向传导功能 则称为 隐匿性 而具有前向传导功能的旁路 则称为 显性 显性旁路在心电图上显示出delta波 当同时有预激图形和快速心律失常时 则可诊断为预激 预激患者的心性猝死发生率为0 15 0 39 心脏骤停作为预激的首发症状不多见 然而 在预激中约有一半猝死为首发表现 19 医学交流课件 20 医学交流课件 阵发性室上速 PSVT 1 快2 无P波3 窄QRS波群4 P波可在QRS的前 内 后且QRS波规则 21 室上速伴预激综合征 22 治疗原则 明确患者的血流动力学是否稳定 若血流动力学不稳定 神智改变 进行性胸痛 低血压 严重肺水肿 并且是由心动过速所引起的 首选直流电同步电复律50 100J 已用洋地黄者不应再接受复律治疗 若患者血流动力学稳定 可采用迷走神经刺激法 如CSM Valsalva动作等 单独刺激迷走神经可以终止20 25 的折返性SVT 若刺激迷走神经无效 可选用药物 首选腺苷 其次可选 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 普罗帕酮 胺碘酮等 23 医学交流课件 腺苷的使用指征 明确的 稳定的窄QRS波折返性心动过速 腺苷不能终止房扑 房颤 房性或室性心动过速 不稳定的折返性SVT 在准备电复律同时可使用腺苷 对于不确定的稳定的窄QRS波SVT 腺苷可作为一种诊断和辅助治疗措施 用于既往已经明确的折返路径引起的反复发作的稳定性宽QRS波心动过速的治疗 24 医学交流课件 腺苷的禁忌症 中毒或药物引起的心动过速2度或3度房室传导阻滞 25 医学交流课件 腺苷的用法 应经大静脉 如肘前静脉 在1 3秒内快速推注6mg 随后推注20ml生理盐水并抬高手臂 如果心律在1 2分钟内不转复 可再给予12mg 若在1 2分钟内仍然不转复 可重复推注12mg一次 26 医学交流课件 注意事项 腺苷对孕妇同样安全有效 当患者茶碱 咖啡因 可可碱血药浓度较高时 应当适当增加腺苷的剂量 对服用双嘧达莫 卡马西平和心脏移植患者 或通过中心静脉给药者 腺苷首次剂量应减到3mg 腺苷的常见副作用有面部潮红 呼吸困难及胸痛 但持续时间短暂 27 医学交流课件 钙通道阻滞剂 CCB 维拉帕米和地尔硫卓属于非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 可减慢传导 延长房室结不应期 可转复折返性心律失常 控制房性心动过速时的心室率 28 医学交流课件 CCB的使用指征 用于治疗刺激迷走神经及腺苷无效的稳定的窄QRS波折返性心动过速 折返性SVT 用于治疗刺激迷走神经及腺苷无效的自律性增加引起的稳定的窄QRS波心动过速 交界性 异位性 多源性 用于控制房扑和房颤时的心室率 29 医学交流课件 CCB的使用方法 维拉帕米2 5 5mg静脉注射 注射时间2min以上 老年人3min以上 如果无效也无不良反应发生 可每15 30min重复给药5 10mg 直到总剂量达到20mg 另一种方法是每15min给药5mg 直到总剂量达到30mg 地尔硫卓15 20mg 0 25mg kg 静脉注射 时间2min以上 如需要可在15min后静脉注射20 25mg 0 35mg kg 维持剂量5 15mg h 30 医学交流课件 CCB的注意事项 维拉帕米和地尔硫卓可降低心肌收缩力 在有严重左心功能不全者可能显著降低心输出量 对伴有预激综合征的房颤或房扑患者 使用维拉帕米和地尔硫卓是有害的 31 医学交流课件 受体阻滞剂 受体阻滞剂主要通过阻断 受体而对心脏发挥影响 降低循环中儿茶酚胺的作用 降低心率和血压 32 医学交流课件 受体阻滞剂的使用指征 在心功能正常的患者 用于治疗刺激迷走神经及腺苷无效的折返性 折返性SVT 或自律性增加引起的窄QRS波心动过速 交界性 异位性 多源性 在心功能正常者用于控制房颤和房扑时的心室率 33 医学交流课件 受体阻滞剂的使用方法 索他洛尔100mg 1 5mg kg 缓慢静脉推注 长QT患者禁用 美托洛尔每隔5min静脉注射5mg 直到总量达到15mg 艾司洛尔第1分钟静脉注射负荷量500ug kg 接着每分钟50ug kg持续给药4分钟 至总量200ug kg 如疗效不明显 给予第二次500ug kg 维持剂量增加为100ug kg min 最大输注速度为300ug kg min 长QT患者禁用 34 医学交流课件 注意事项 受体阻滞剂的副作用包括心动过缓 房室传导阻滞和低血压 对有2度或3度房室传导阻滞 低血压 严重充血性 心衰肺部疾病伴支气管痉挛等情况下 受体阻滞剂属禁用 受体阻滞剂对伴有预激综合征的房颤或房扑患者可能有害 35 医学交流课件 胺碘酮 胺碘酮是对钠 钾 钙通道以及 受体都有阻滞作用的药物 其电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性 减慢心房 房室结和房室旁路传导 延长心房肌 心室肌的APD和有效不应期 延长旁道前向和逆向有效不应期 因此它有广泛的抗心律失常作用 36 医学交流课件 胺碘酮的使用指征 在心功能正常或受损的患者 用于刺激迷走神经 腺苷 房室结阻滞无效的由折返机制引起的窄QRS波心动过速 用于治疗QT间期正常的血流动力学稳定的VT 多形性VT以及起源不明的宽QRS波心动过速 在预激引起的房性心律失常 用于控制由旁路传导引起的快速心室率 37 医学交流课件 胺碘酮的使用方法 静脉给予150mg胺碘酮 时间 10min 然后1mg min持续6小时 随后0 5mg min维持18小时以上 对于复发性或耐药性心律失常可每10min重复给药150mg 直至达到推荐的每日最大量2 2g 38 医学交流课件 房颤 Af 房颤是最常见的心律紊乱 其患病率随着人群年龄的增长而升高 房颤是指规则有序的心房电活动丧失 代之以快速无序的颤动波 心房失去了有效的收缩与舒张 心房泵血功能恶化或丧失 加之房室结对快速心房激动的递减传导 引起心室极不规则的反应 39 医学交流课件 心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria 房颤AtrialFibrillation 40 医学交流课件 41 医学交流课件 Af的主要病理生理特点 心室律 率 紊乱心功能受损心房附壁血栓形成 42 医学交流课件 Af的分类 初发房颤 为首次发现的房颤 不论其有无症状和能否自行复律 阵发性房颤 指持续时间7天的房颤 一般不能自行复律 药物复律的成功率较低 常需电复律 永久性房颤 复律失败或复律后24h内又复发的房颤 可以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而来 对于持续时间较长 不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归于此类 43 医学交流课件 Af的分类 有些房颤患者 不能得到房颤的病史 尤其无症状或症状轻微的患者 可采用新近发生的或新近发现房颤来命名 后者对房颤持续时间不明的患者尤为适用 新近发生的房颤也可指房颤持续时间 24h者 继发于急性心肌梗死 心脏手术 心肌炎 甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤应区别考虑 因为这些情况下 控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生 44 医学交流课件 急性房颤 包括初发房颤和阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期 急性房颤的处理宜个体化 房颤持续时间超过48h 有可能形成血栓 建议开始抗凝治疗 45 医学交流课件 急诊治疗Af的原则 稳定血流动力学缓解症状预防栓塞 46 医学交流课件 急性房颤处理流程图 47 医学交流课件 AF的治疗 阵发性房颤和新近 24h内 发生的房颤 多数能够自行转复为窦性心律 房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素 持续时间愈长 复律的机会愈小 药物或电击都可实现复律 初发48h内的房颤多推荐应用药物复律 时间更长的则采用电复律120J 200J 对于房颤伴较快心室率 症状重 血流动力学不稳定的患者 包括伴有经房室旁路前传的房颤患者 则应尽早或紧急电复律120J 200J 伴有潜在病因的患者 如甲状腺功能亢进 感染 电解质紊乱等 在病因未纠正前 一般不予复律 48 医学交流课件 Af的治疗 复律 新近发生的房颤用药物转复为窦性心律的成功率可达70 以上 但持续时间较长的房颤复律成功率较低 房颤持续时间 48h或持续时间不明的患者 在复律前后均应常规抗凝治疗 目前最常用的复律的静脉药物是普罗帕酮 胺碘酮和依布利特 49 医学交流课件 依布利特 是一种短效抗心律失常药物 作用机制为延长动作电位时程 增加心肌组织的不应期 静脉注射依布利特复律的速度最快 50 医学交流课件 依布利特使用指征 用于对房颤和房扑进行药物转复 条件是患者心脏功能正常和心律失常持续时间 48小时 对心功能正常的房颤和房扑 如钙通道阻滞剂或 受体阻滞剂无效 可用依布利特控制心率 对预激综合征伴有房颤和房扑患者 如心功能代偿 且心律失常持续时间 48小时 依布利特可作为急诊复律药物 51 医学交流课件 依布利特的使用方法 体重 60kg的患者 1mg静脉注射 时间10分钟以上 如无效 10分钟以后再给1mg 体重 60kg的患者 初始剂量推荐为0 01mg kg 52 医学交流课件 注意事项 依布利特对血压和心率影响较小 主要的不良反应是导致室性心律失常 多形性VT 包括尖端扭转性VT 使用前应纠正电解质紊乱 从开始用药到给药后6小时内应对患者进行监测 禁用于基础QTc 0 44s的患者 53 医学交流课件 胺碘酮 对于存在器质性心脏病或有心衰的患者首选胺碘酮 胺碘酮复律的速度较慢 剂量 1g静脉给药约需要24h才能复律 但其控制心室率的效果在静脉给予300 400mg时已达到 54 医学交流课件 普罗帕酮 c类药物 阻滞快钠通道 降低0相上升速率 Vmax 减慢心肌传导 有效地终止钠通道依赖的折返 适用于室上性和室性心律失常的治疗 副作用为室内传导障碍加重 QRS波增宽 出现负性肌力作用 诱发或使原有心衰加重 造成低心排血量状态 进而室速恶化 心肌缺血 心功能不全和心脏结构异常患者禁用 55 医学交流课件 使用方法 1 2mg kg 以10mg min静注 单次最大剂量不超过140mg 欧美国家采用顿服剂量普罗帕酮450mg 体重70kg 可使70 80 的房颤患者在平均4h内转复为窦性心律 56 医学交流课件 Af的治疗 控制心室率 房颤时最常见的症状 多由于快心室率和不规则心律所引起 缓解症状的一个重要手段就在于对患者给予一定的心室率控制 对于血流动力学稳定的急性房颤 不论持续时间长短 均宜控制心室率 即将较快的心室率减慢至100次 min以下 最好在70 90次 min 一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率 可用CCB 受体阻滞剂 洋地黄类和某些抗心律失常药物 57 医学交流课件 洋地黄类药物 起效时间较慢 一般认为至少1小时 对控制运动时的心室率无效 在伴有心力衰竭的房颤患者时选用 西地兰首次剂量为0 4mg 缓慢静脉注射 10 20min后可重复一次 可以和 受体阻滞剂或钙拮抗剂联合应用 58 医学交流课件 镁剂 有证据表明镁剂对房颤伴快心室率的患者控制心室率有效 用法 硫酸镁1 2g稀释后5 60min滴完 59 医学交流课件 心房扑动 又称为大折返性房速 房扑患者常有心悸 呼吸困难 乏力或胸痛等症状 房扑的急诊处理基本类似于急性房颤的处理 60 医学交流课件 61 医学交流课件 室速 VT 室速是一种起源自希氏束分叉以下 左或右室的心动过速 持续性室速可产生血流动力学状态的恶化 蜕变为室扑和或室颤 导致猝死 62 医学交流课件 室速 VT 的心电图表现 连续3次或3次以上室性期前收缩 QRS波宽大畸形 频率多在100 250次 min 节律可稍不齐 如能发现P波 其频率慢于QRS波频率 两者无固定关系 偶尔P波下传心室为心室夺获 或与室性异位起搏点共同激动心室 产生室性融合波 63 医学交流课件 心室起源的心律失常 室性心动过速VentricularTachycardia 64 医学交流课件 65 室速的治疗流程图 血流动力学不稳定 直流电复律100J 无脉性室速按室颤处理 血流动力学稳定 首选静脉应用胺碘酮 66 医学交流课件 考虑使用利多卡因 不作为首选 在心室功能代偿者用于治疗稳定性单形性VT 用于基础QT间期正常 已经纠正缺血和电解质紊乱后的多形性VT的治疗 对于基础QT间期延长提示为尖端扭转性VT的多形性VT 可用利多卡因 67 医学交流课件 使用方法 初始剂量0 5 0 75mg kg 最大1 1 5mg kg 每5 10min重复0 5 0 75mg kg 直至总量达到3mg kg 维持剂量1 4mg kg 68 医学交流课件 尖端扭转性室速 TDP 69 医学交流课件 尖端扭转性室速 多形性VT合并QT间期延长特征像纺锤状交替出现常因药物 如抗心律不整药物 电解质不平衡 低血钾 低血镁 心肌缺血引起1 快2 无P波3 宽大多形QRS波4 无规则 纺锤状 70 快速型室性心律失常 尖端扭转性室速 71 治疗 如果血流动力学不稳定 立即电复律治疗200J 如果血流动力学稳定 硫酸镁1 2g稀释后5 60min滴完 注意纠正电解质紊乱如低钾 72 医学交流课件 室扑和室颤 最严重的心律失常 室扑发生后很快转为室颤 是心脏性猝死的主要原因 73 医学交流课件 心室起源的心律失常 室颤VentricularFibrillation 74 医学交流课件 心室扑动 1 快 2 P波及QRS波完全消失 3 连续出现波幅较大 较规则的波型 4 频率大约为250次 分 75 心室纤颤 1 快 2 无P QRS T波 3 低小不齐的波型 4 无规则无有效收缩 无心输出量 无脉搏 76 治疗 尽早CPR尽早电除颤当2 3次电除颤加CPR及给予血管加压药物 肾上腺素1mgIV之后继以20ml生理盐水IV 3 5分钟重复一次 之后 如仍为室颤 可考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮 没有胺碘酮 也可考虑利多卡因 此时的胺碘酮的负荷剂量为300mg快速静脉注射 无脉性室速按室颤处理 77 医学交流课件 心动过缓 78 医学交流课件 心动过缓 心动过缓一般指心率 60次 分 初期治疗的重点是维持气道通畅和呼吸支持 还有供氧 监测血压和血氧饱和度 并建立静脉通道 检查患者有无灌注不足的症状和体征 如胸痛 意识改变 乏力 头昏 晕厥 呼吸急促等 以及分析这些症状和体征是否有心动过缓所致 心动过缓患者的症状体征可能很轻 无症状者可以不予治疗 但应进行监护 以便及时发现病情变化 79 医学交流课件 心动过缓的常见ECG 窦性心动过缓窦房阻滞窦性停搏房室传导阻滞缓慢的逸搏心律 80 医学交流课件 窦房结起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode 窦性心动过缓SinusBradycardia 81 医学交流课件 82 医学交流课件 房室交界区起源的心律失常 房室传导阻滞 DysrhythmiasOriginatingWithintheAVJunction AVBlocks II度II型房室传导阻滞TypeIISecond DegreeAVBlock 83 医学交流课件 84 医学交流课件 房室交界区起源的心律失常 房室传导阻滞 DysrhythmiasOriginatingWithintheAVJunction AVBlocks III度房室传导阻滞Third DegreeAVBlock 85 医学交流课件 86 医学交流课件 心室起源或存在的心律失常DysrhythmiasSustainedorOr