生理性起搏新概念

生理性起搏新概念 选择性部位起搏 南京大学医学院附属鼓楼医院徐伟2009 09 25上海 生理性起搏的循证医学DanishStudy结论 在病窦患者中 心房起搏与心室起搏相比 提高生存率 减少AF和血栓的发生 减少心力衰竭 AndersenH NielsenJC Long termfollow upofpatientsfromarandomisedtrialofatrialversusventricularpacingforsick sinussyndromeLancet1997 350 1210 16 生理性起搏的循证医学CTOPP结论 在预防心血管疾病引起的中风或死亡中 生理性起搏 双腔或心房 与心室起搏之间无差异生理性起搏减少AF的危险性 KerrCR ConnollySJ AbdollahH etal CanadianTrialofPhysiologicalPacing EffectsofPhysiologicalPacingDuringLong TermFollow Up Circulation2004 109 357 62 减少房颤的作用中AAI明显优于DDD 提示DDD的右室起搏起了关键性的不良作用 进一步的研究发现 结论 累计心室起搏比例可以成为AF独立风险预测因子 心室起搏每增加1 AF的发生也增加1 MOSTSub study研究结果 Dashedlinesrepresent95 confidenceboundaries SweeneyMO HellkampAS EllenbogenKA etal AdverseEffectofVentricularPacingonHeartFailureandAtrialFibrillationAmongPatientsWithNormalBaselineQRSDurationinaClinicalTrialofPacemakerTherapyforSinusNodeDysfunction Circulation2003 107 23 2932 2937 SearchAVExtensionandManagedVentricularPacingforPromotingAtrioventricularConduction 这是起搏行业唯一通过大规模 前瞻性 对照性临床试验明确证实 减少不必要的右室起搏可以减少持续性房颤的风险 具有房室优先功能与传统双腔起搏组相比 在保障心房起搏的前提下 运用减少右室起搏策略 SearchAV SearchAV MVP 的试验组可以减少90 以上不必要的右室起搏试验组的持续性房颤风险性降低40 试验组由于降低了持续性房颤的发生 从而也减少了40 因房颤引起的射频消融治疗和心衰住院率 SAVEPACe研究结论 生理性起搏的循证医学 大规模临床试验的结果令人失望 所谓的 生理性起搏 并不能提高患者生存率根本原因右室心尖部起搏改变了心室激动顺序 使左右心室激动不同步 带来有害的血流动力学效应 房室顺序激动频率应答起搏 房室顺序激动频率反应性起搏减少不必要的右室心尖部起搏保持心室电活动和机械收缩的同步性 生理性起搏的再定义 生理性起搏新概念 1 对具有自身房室传导功能的患者 减少不必要的右室心尖部起搏 对于需要植入双腔起搏器 并且有自身AV传导病人来说 需要使病人的心室起搏比例最小化 美国心脏学会 循环杂志 2005年1月17日 2007年的ESCPacingandCRTGuidelines针对病态窦房结功能不全的患者在选择起搏治疗方案时 第一次明确提出了MPV概念及最小化心室起搏的治疗策略 MPV MinimizationofPacinginVentricular 生理性起搏发展的新方向2007年ESC明确指出 40 0 ESC明确提出 病窦的病人 应该选择具有最小化右室起搏功能的双腔起搏器 对于必须心室起搏的患者 例如高度AVB 永久性AF伴长间歇等 可选择较生理的起搏部位 减少传统的心尖起搏对心脏血流动力学带来的不利影响心脏选择性部位起搏 生理性起搏新概念 2 较生理的起搏部位 右室流出道间隔部 RVOT His束旁起搏 各种流出道 间隔起博与心尖部起博比较的临床研究结果 一 各种流出道 间隔起博与心尖部起博比较的临床研究结果 二 选择性部位起搏对血流动力学影响 RVAvs RVOT 室间隔起搏研究规模小 数量有限均 100名患者 大多数 20患者 入选病例适应症不同 有的伴房性心律失常心室起博的百分比不同大多数随访时间短对照的方式不同 有的自身对照 有的是对照组方法学不同电极导线位置起搏模式观察的指标不同 急性血液动力学影响 RVAbetter RVOTbetter DeCock Europace2003 5 275 278 各种流出道 间隔起博与心尖部起博比较的临床研究结果 三 右室间隔部起搏对左室功能的影响 2006年Victor将28例永久性房颤 EF 45 房室结消融后植入DDD起搏器 在右室心尖部和间隔部分别植入一根电极导线 在AAI和VVI模式下进行起搏 3个月后交换起搏位点 右室间隔部起搏对心脏同步化指标的影响 陈柯萍等比较了RVOT和右室心尖部起搏对心脏同步化指标的急性期影响主肺动脉射血时间差 PPEI APEI 左心室收缩不同步指数 Ts SD 中华心律失常学杂志2007 6 465 470 右室间隔部起搏对心脏同步化指标的影响 徐伟等比较了35例右室起搏依赖患者随机分为RVOT和右室心尖部起搏 随访二年后观察对心脏同步化指标的中长期影响观察指标 主肺动脉射血时间差 PPEI APEI 左心室收缩不同步指数 Ts SD 中华心律失常学杂志2009 2 右室流出道起搏对心脏左室功能的影响 徐伟等比较了35例右室起搏依赖患者随机分为右室间隔部和右室心尖部起搏 随访二年后 左室射血分数和左室舒张末期内径的中长期变化左室射血分数 LVEF 左室舒张末期内径 LVEDD 中华心律失常学杂志2009 2 临床研究 EffectofPacingtheRightVentricularMid SeptumTractinPatientswithPermanentAtrialFibrillationandLowEjectionFractionCARMINEMUTO Italy 273例持续AF LVEF 30 因缓慢性心律失常接受VVIR起搏治疗患者分为二组间隔部 113例心尖部 120例分别在1 3 6 12 18M观察NYHA分级和EF值 观察18个月结果 NYHA分级术前18个月间隔部2 9 0 41 7 0 3p 0 01心尖部3 0 0 53 3 0 6NSLVEF间隔部28 2 33 1 p 0 01心尖部27 2 26 2 NS 结论 右室间隔部起搏能改善房颤合并低EF患者的EF值和生活质量 临床研究Long termoutcomesinpatientswithatrioventricularblockundergoingseptalventricularleadimplantationcomparedwithstandardapicalpacingAlexanderKypta98例II III AVB患者 无心功能不全 接受双腔起搏器植入 患者分为二组间隔部 53例心尖部 45例观察指标 BNPLVEF运动能力观察18个月结果显示二组之间心室起搏百分比 90 结论 右室间隔部起搏和传统的右室心尖部相比对左室功能正常患者心衰指标的改善没有显示明显的优越性 间隔部起搏长期随访结果 LewickaNowak等将27例右室起搏依赖的患者分为RVOT与RVA二组 长期随访观察BNP LVEF 二尖瓣返流面积 P 0 05 P 0 01 间隔部起搏长期随访结果 Long TermStudies FewtrialslongenoughtoallowforLVremodeling Tse2004 1 S243 Tseetal JAmCollCardiol2002 40 1451 Morelong termstudiesneeded 上述的研究结果显示 流出道间隔部位的起搏比右室心尖部中等度改善了患者的血流动力学对于依赖右室起搏的患者 右室流出道间隔部位起搏可以减