肝脏病人麻醉 课件.ppt

肝脏疾病患者的麻醉 1 医药课件交流 人体的肝脏一般在1250克左右 是一个重要的器官 人不能离开肝脏而存活 介于肝脏在新陈代谢方面的巨大作用 人们称它为人体的 化工厂 2 医药课件交流 临床麻醉学 认为相对于麻醉而言 手术对肝脏功能影响更为显著 其中尤以影响肝血流或 和 腹腔脏器的血管阻力的因素更甚 肝脏有着巨大的储备能力 即使肝细胞已有显著损害 有些肝功能检查的结果仍可能正常 所以目前 没有能反映全部肝功能情况的实验室检查方法 从麻醉学的角度 一般从肝的蛋白合成 胆红素代谢 凝血机制和药物的生物转化等几个方面考虑 因而 肝脏疾病患者在接受麻醉时 我们主要考虑的是 麻醉药和麻醉方法是否加重肝损害 3 医药课件交流 术前评估要点 1 肝功能的损害程度 有赖于肝脏合成物质的减少如凝血因子等 需慎重处理 治疗或补充 2 肝功能障碍可能对某些麻醉药物的代谢发生重要影响 麻醉药物选择要慎重 3 肝功能障碍影响其它系统的功能 形成一系列复杂的病理生理变化 4 医药课件交流 一 肝脏的病理生理 其疾患分两类 肝实质疾患如肝硬化肝炎和胆道阻塞性疾患 1 凝血机能 凝血因子 均在肝脏合成 肝硬化后合成减少 脾大可使血小板减少 阻塞性黄疸病人可影响VitK的吸收利用 2 血浆蛋白 多种血浆蛋白在肝脏中产生 血浆白蛋白水平低下时药物与蛋白结合量减少 使得有活性部分增多 药效增强和作用时间延长 纤维蛋白减少 增加出血 球蛋白相对增多 3 解毒功能降低 肝硬化使肝血流减少导致药物摄取减少 反复用药引起药物蓄积 4 激素代谢影响 肝硬化病人胰岛素水平相对高 但因受体失灵 不能利用 5 医药课件交流 5 血清酶活性 血浆假性胆碱酶合成减少 影响某些酯类局麻药和琥珀胆碱的分解 6 门静脉高压 腹水引起呼吸受限 静脉回流障碍 心搏出量减少 利尿引起水电解质紊乱 酸碱失衡 放腹水引起蛋白丢失 循环血量减少 食道静脉曲张 麻醉中警惕出血 脾大导致PLT下降和贫血 7 肝性脑病 肠道产生氨增多和肝清除率减少 血氨增加 低钾 碱中毒使氨易进入脑细胞及血氨游离状态增加发生肝性脑病 8 肾功能与电解质 常合并肾损害 出现水钠潴留 严重阻塞性黄疸因肠道细菌得不到胆汁供应产生毒性物质 引起急性肾衰 9 黄疸 黄疸抑制迷走神经和交感神经 其中以交感抑制更甚 表现为心跳减慢 外周血管阻力减少 心搏量增加 心肌储备力减弱 一旦手术应激后负荷增加 可致心衰 6 医药课件交流 二 麻醉使肝损害加重的因素 1 麻醉药物2 麻醉对肝血流的影响3 氧供需平衡4 对肝有毒性的非麻醉药 7 医药课件交流 1 麻醉药物 1 吸入麻醉药 氟烷对肝有急性损害 安氟醚 活动性肝炎慎用 肝硬化不禁用 异氟醚 七氟醚单独应用对肝均不损害 2 静脉麻醉药 作用延长 用量减少 直接造成肝损害的药物有 氯丙嗪 Ket 间接损害的药物 吗啡 oddi氏括约肌痉挛 胆压增高 丙泊酚为一外源性抗氧化剂 对肝缺血再灌注损害有一定保护作用 故作为肝脏手术静脉麻醉的主药尤为合适 8 医药课件交流 3 局麻药 对肝无直接损害 酯类局麻药被假性胆碱酯酶分解 酰胺类药物在肝微粒体内氧化代谢 故局麻药在肝硬化病人易引起中毒 4 肌松药 去极化肌松药分解减慢 作用延长用量宜小 非去极化肌松药用量较大 因胆碱酯酶减少 酶活性受抑制 使运动终板的乙酰胆碱存在时间延长 9 医药课件交流 2 麻醉对肝血流的影响 肝血循环具有双重循环 肝总血流减少 肝就会发生缺血损害 硬膜外阻滞血压不低于基础血压的2 3 肝血流不会明显减少 所有 受体兴奋药均使动脉收缩 肝血流减少 肝硬化病人应禁用 肾上腺素和麻黄素不减少肝血流 多巴胺不超过10 g min kg肝血流量增加 以动脉扩张为主的酚妥拉明对增加肝动脉血有利 受体阻滞药 使肝血流减少 CVP增高 静脉回流受阻 肝血流减少 肝发生淤积性缺氧损害 10 医药课件交流 3 氧供需平衡 任何原因的缺氧均使肝细胞缺氧 异氟醚可减少肝细胞对ATP的需要 对肝缺血再灌注有保护作用 凡使全身氧耗量降低的静脉麻药如咪唑安定 安定和r OH均可使肝氧耗降低 使肝对缺氧耐受性增加 11 医药课件交流 4 对肝有毒性的非麻醉药 麻醉中很少使用 但影响网状内皮系统功能的代血浆如低右和羟乙基 肝硬化病人应少用 12 医药课件交流 三 肝病患者的麻醉实施 1 术前用药 镇静镇痛药用量减少 不主张用吗啡和苯巴比妥钠 阿托品和东莨菪碱常用量不影响肝血流 13 医药课件交流 2 麻醉方法 各种麻醉方式适用 对于硬膜外阻滞应注意 1 肝硬化患者有出血倾向 尤脾亢PLT低者更要注意 2 这类病人外周神经对麻药的耐受性并未降低 需要量不改变 但分解减慢 尤其是低蛋白血症者 使局麻药离解增加 中毒几率加大 3 硬膜外阻滞交感神经相对迷走神经兴奋 而黄疸也使迷走神经占优势 故术中易发生迷走反射 注意监测 4 肝硬化病人循环代偿能力差 硬膜外阻滞后血压易下降 对输液和升压反映差 低血压时间长 肝缺血损害 用血管收缩药又易引起肝血管收缩 所以 上腹部手术建议不用硬膜外阻滞 对于全麻病人 注意呼吸支持 纯氧吸入 注意药物选择 14 医药课件交流 3 术中管理 针对肝功能损害病理生理 注意对肝功能的维护和改善 1 血糖 肝硬化病人糖储备少 肝糖元不易分解为葡萄糖 胰岛水平相对高 易产生低血糖 应补充并加用胰岛素和氯化钾 既纠正低血糖 对肝也有保护作用 最好用GIK液 2 皮质激素的应用 因肾上腺皮质功能处于相对衰竭状态 故严重肝硬化病人手术开始应预防性应用肾上腺皮质激素 因其免疫功能差 又不宜多用 3 严重黄疸病人特别是阻塞性黄疸应注意预防肾功能衰竭 维持良好血压 少量应用速尿 如心跳超过110次 分 又无体温高者 注意有无低血容量 低钾 感染性休克和心功能不全 应针对处理 15 医药课件交流 4 术中输液 控制液体量 监测CVP 输液选择乳酸林格较好 肝硬化病人血小板和凝血物质减少 应输新鲜血 以保存24小时为好 5 纤维蛋白补充或预防性应用抗纤溶药物 6 肝炎急性期病人除急症外禁忌手术 此类病人易发生亚急性肝硬化 凝血机制障碍 尤腹部手术 给大量r 球蛋白 有一定预防作用 7 纠正凝血紊乱 术中渗血多 可用维生素K1 止血敏和纤维蛋白原和凝血酶元复合物 16 医药课件交流 4 术后管理 充分给氧 尤腹部手术 术后呼吸支持时间要长 保肝治疗 并同时保护肾功能 17 医药课件交流 总结 1 相对于手术而言 麻醉对病人肝脏的影响小 2 药物对于肝脏若是有直接毒性 建议不用 药物若是在肝脏中代谢 谨慎使用 注意剂量往往是减小的 药物不在肝脏中代谢 也没有明确肝毒性 但是 由于肝脏损害可能造成的内环境紊乱 尤其是肝肾衰竭患者 也会影响药物在体内