外周T细胞淋巴瘤的初始治疗.doc

外周T细胞淋巴瘤的初始治疗Authors:Eric Jacobsen, MDArnold S Freedman, MDSection Editor:Andrew Lister, MD, FRCP, FRCPath, FRCRDeputy Editor:Rebecca F Connor, MD翻译:王健民, 主任医师，教授Contributor Disclosures我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。文献评审有效期至： 2016-11 . | 专题最后更新日期： 2016-03-17.There is a newer version of this topic available in English.该主题有一个新的 英文版本。引言 外周T细胞淋巴瘤(peripheral T cell lymphoma, PTCL)是一组通常具有侵袭性的异质性肿瘤，在所有成人非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)中占比低于15%。其中，按照发生率递减的顺序依次为：PTCL，非特指型(not otherwise specified, NOS)间变性大细胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma ALCL)，原发全身型血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(angioimmunoblastic T cell lymphoma, AITL)结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型成人T细胞白血病/淋巴瘤(adult T cell leukemia/lymphoma, ATL)肠病相关性T细胞淋巴瘤(enteropathy associated T cell lymphoma, EATL)肝脾T细胞淋巴瘤蕈样肉芽肿/Szary综合征皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤本文将总结大多数非皮肤性PTCL亚型的治疗。以下亚型的治疗将单独讨论：ATL(参见“成人T细胞白血病-淋巴瘤的治疗和预后”)EATL(参见“胃肠道淋巴瘤的处理”，关于肠病相关性T细胞肠道淋巴瘤一节)蕈样肉芽肿/Szary综合征(参见“进展期(B-期)蕈样肉芽肿的治疗”和“早期(A期至A期)蕈样肉芽肿的治疗”)结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型(参见“结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型的治疗”)PTCL的临床表现、病理特征、诊断和预后，以及复发性或难治性PTCL的治疗将在别处讨论。 (参见“复发性或难治性外周T细胞淋巴瘤的治疗”)治疗前评估 NHL患者的初始评估必须确定患者精确的组织学亚型、疾病的程度和累及部位(表 1)，以及(日常)体能状态(表 2A-B)。NHL诊断性检查与分期的一般方法参见其他专题。 (参见“非霍奇金淋巴瘤的临床表现与诊断”和“非霍奇金淋巴瘤的评估与分期”)一旦诊断明确，治疗前评估要确定疾病负荷及可能影响治疗选择的个体患者的共存疾病。除了病史与体格检查外，我们在实践中对PTCL患者进行下列治疗前检查：实验室检查包括：全血细胞计数和分类计数，肝功能、肾功能及电解质的生化检查，乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)，乙型肝炎病毒，人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)和尿酸。 (参见“免疫抑制治疗相关的乙型肝炎病毒再激活”)单侧骨髓穿刺及活检。胸部、腹部、盆腔的对比增强计算机断层扫描(computed tomography, CT)。这种检查为治疗前疾病评估提供了至关重要的信息并能帮助进行分期1。大多数PTCL病例存在氟脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG)高摄取。因此，如果条件允许，我们在诊断时进行联合正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography, PET)/CT作为基线，用于与治疗后对比。 (参见“非霍奇金淋巴瘤的评估与分期”，关于常规影像学检查一节)如果应用蒽环类药物，应进行心脏射血分数的检查例如，超声心动图或多门核素血管造影术(multiple uptake gated acquisition, MUGA)。 (参见“蒽环类样化疗药物的心脏毒性”)对于有生育潜能的男性和女性，应告知治疗对其生育力的潜在影响和保留生育力措施的可选方法。 (参见“接受性腺毒性治疗或性腺切除术的患者的生育力保留”)治疗概述 PTCL是一组异质性T细胞淋巴瘤，患者生存(至少部分)取决于所确定的疾病亚型。一般而言，未经治疗的PTCL患者被判断仅存活数月。在接受联合化疗的情况下，对于国际预后指数(International Prognostic Index, IPI)评分为低危(即，0-1)或中低危(即，2)的患者，其5年总生存(overall survival, OS)率可分别高达到74%和49%(表 3)2。然而，这种低风险患者不常见，对于较为常见的中高危(即，3)或高危(即，4-5)IPI评分患者，联合化疗后的5年生存率分别为21%和6%。在过去，PTCL已被纳入针对侵袭性NHL患者的化疗方案的试验。然而，由于PTCL患者罕见且存在异质性，这限制了基于这些试验亚组分析而得出治疗相关结论的能力。目前已经清楚，T细胞NHL患者的化疗反应率、无进展生存(progression-free survival, PFS)情况及总体生存情况均次于B细胞NHL患者：T细胞NHL患者采用CHOP(环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松)化疗的总反应率为50%-70%3。相比之下，B细胞NHL患者采用CHOP或CHOP联合利妥昔单抗的反应率通常为80%-90%4。采用CHOP化疗后，PTCL的中位PFS为12-14个月，治疗后5年无病生存率约30%5。相比之下，弥漫大B细胞淋巴瘤患者的5年PFS率为54%，并且约60%的患者长期无病生存4。使用常规化疗的结局不佳，已促使对更积极的治疗策略产生了兴趣，如使用自体造血干细胞移植(autologous hematopoietic cell transplantation, auto-HCT)或放射治疗(radiation therapy, RT)作为巩固治疗。巩固治疗对于PTCL的作用存在争议，其使用因淋巴瘤亚型和患者的IPI评分而异。 (参见下文巩固治疗)我们所采用的治疗方法与来自美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)、欧洲内科肿瘤学会、英国血液学标准委员会和意大利血液学会的共识指南所提议的大体一致6-9。诱导治疗 关于PTCL的首选诱导化疗，目前尚无一般共识，且应鼓励患者尽可能参与临床试验。大部分已被研究的治疗方案联合使用了一种蒽环类药物及一种烷化剂。对于未进入临床试验的PTCL患者的治疗，最常被考虑的方案例子包括：CHOP方案(环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松)，加或不加依托泊苷(表 4)EPOCH方案(依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、多柔比星)在这一人群中，对比化疗方案的前瞻性试验极少。CHOP方案已成为PTCL最常用的方案，很大程度上是由针对侵袭性B细胞NHL的研究外推而来。在比较CHOP化疗方案与以蒽环类药物为基础的许多其他方案用于侵袭性NHL的随机试验中，PTCL患者仅占少部分。与CHOP相比，更积极的方案未能改善缓解率、无病生存或总生存情况，且毒性增加。这些研究将单独作更详细的讨论。 (参见“晚期弥漫大B细胞淋巴瘤的初始治疗”)一项在88例新诊断PTCL患者中比较CHOP化疗与一种更强化疗方案(依托泊苷、异环磷酰胺、顺铂，与多柔比星、博来霉素、长春碱、达卡巴嗪交替)的随机期试验报告，在2年时，两种治疗的无事件生存(event-free survival, EFS)率无差异，但更强化疗方案的毒性更大10。此外，一项纳入135例PTCL患者的单机构回顾性分析报告显示，CHOP方案与更高强度的化疗方案，如HyperCVAD(环磷酰胺、长春新碱、多柔比星、地塞米松)相比较，两种方案的3年总生存率无差异11。使用强化方案治疗的患者组，因治疗毒性早期死亡更多。虽然高强度化疗方案似乎不能改善结局，但数据提示，对于较年轻的PTCL患者，采用标准剂量CHOP方案加依托泊苷可改善无事件生存，但是不能改善总体生存情况。例如：一项事后分析评估了320例在前瞻性试验中使用6-8个CHOP或CHOP加依托泊苷(CHOEP)周期治疗并中位随访44个月的PTCL患者的结局3。大部分患者存在以下4种病况之一：ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤(ALCL，24%)；ALK阴性ALCL(35%)；PTCL-NOS(22%)；或AITL(9%)。对于年龄小于60岁且诊断时LDH正常的患者，与CHOP方案相比，采用CHOEP方案可使3年无事件生存率显著更高(75% vs 51%)。对于ALK阳性ALCL患者，无事件生存率的差异程度最大(91% vs 57%)，并且将此亚型患者从分析中剔除后，差异缩小(61% vs 48%)。在年龄超过60岁的患者中未观察到这种获益。两种治疗方案的3年总生存率差异无统计学意义。一项来自瑞典淋巴瘤登记系统的分析提供了额外的支持，其确认了252例EATL或结内PTCL(ALK阳性ALCL除外)患者12。对于60岁或更年轻的患者，将依托泊苷加入CHOP方案可使反应率和PFS(HR 0.49)结果更佳，但总生存情况无改善。对于不适合或不愿意进入临床试验的新诊断PTCL患者，我们建议采用以CHOP为基础的诱导化疗方案，而非更高强度的诱导方案(如EPOCH方案或HyperCVAD)。对于年龄小于60岁的患者，我们建议采用CHOEP方案而非CHOP方案。这种优选更重视CHOEP方案所见的无事件生存改善，但应了解加入依托泊苷会增加毒性。年龄大于60岁的患者一般采用CHOP方案以避免毒性的增加。在任一种方案中，我们每3周给予1次CHOP(表 4)。CHOEP方案为：标准CHOP方案加上治疗周期(21日)的第1-3日加用依托泊苷(100mg/m2)静脉给药。替代方案为：标准CHOP方案加上治疗周期(21日)的第1日给予依托泊苷(100mg/m2)，静脉给药；第2-3日依托泊苷(200mg/m2)，口服给药。由于依托泊苷口服给药的生物利用度较差，因而口服给药的剂量需要更高。根据组织学和被研究的患者人群，CHOP方案治疗的总反应率为50%-70%3。最常见的严重(3/4级)副作用为粒细胞减少(约60%)。其他常见副作用为通常轻至中度的脱发、恶心、呕吐及输注相关反应。治疗相关死亡率为1%。巩固治疗 PTCL某些亚组患者的单纯常规化疗后结局较差，这促使对HCT或放疗作为巩固治疗产生了兴趣。巩固治疗对于PTCL的作用存在争议。然而，在下列2种亚组患者中，普遍共识认为达到首次完全缓解(complete remission, CR)后不需要进行HCT：ALK阳性ALCL患者。采用以蒽环类药物为基础的化疗方案后，此类患者的5年总生存率范围为70%-93%13-17。局限性PTCL-NOS且低危或中低危IPI评分的患者(表 3)。在低危(即，0-1)或中低危(即，2)IPI评分的患者中，5年总生存率分别为74%和49%2。上述两种类别之外的PTCL患者单用联合化疗后的5年总生存率为20%或以下2。这类患者应考虑进行巩固治疗。在自体HCT、放疗或二者联合中的选择取决于患者的HCT候选资格以及初始疾病的程度。巩固放疗很大程度上仅用于局限性PTCL(或期)患者。对于初始就诊时为局限性疾病且中等或高IPI评分的患者，自体HCT(最好在临床试验背景下进行)通常与放疗联合使用。不伴放疗的自体HCT，通常给予在诊断时有广泛性病变的患者。移植自体移植 已在纳入仔细筛选的体能状态良好的患者的回顾性分析、数据库研究和小型前瞻性试验中对自体HCT用于治疗PTCL进行了评估。总体而言，相比于第2次或之后CR或者部分缓解(partial remission, PR)的患者，自体HCT对首次CR患者似乎最有益12,18-21。在首次CR时行自体HCT，总生存率可能在自体HCT后3年和5年时分别高达85%和30%，但因淋巴瘤亚型及IPI评分而有差异性(表 3)。如上所述，CR后行自体HCT作为巩固治疗，我们的一般做法如下：对于存在局限性疾病、低危或中低危IPI评分且获得首次CR的PTCL-NOS患者，我们并不常规进行自体HCT(表 3)。这主要是因为，这类患者在化疗联合巩固放疗后5年总生存率范围为50%-75%。对于有中高危或高危IPI评分且适合自体HCT的PTCL-NOS患者，我们通常在首次CR时提供自体HCT巩固治疗，因为此类患者在单纯联合化疗后5年总生存率为20%或更低。自体HCT治疗相关性并发症发病率和死亡率相对较低(3%)；然而，接受自体HCT的患者有发生细菌、病毒、真菌感染的风险，这些感染根据移植诱导的免疫缺陷和血细胞减少程度，在移植后的时程各异。 (参见“造血干细胞移植后感染概述”)以下是对评估自体HCT治疗PTCL的最大型研究的总结：在一项期试验中，160例既往未治疗过PTCL(非ALK阳性ALCL)患者使用了6个周期的CHOEP进行治疗，每2周1个周期22。对于年龄超过60岁的患者，不使用依托泊苷。总共，115例(72%)患者达到完全或部分缓解，并继续行高剂量化疗和自体HCT治疗。治疗相关性死亡率为4%。中位随访时间为60.5个月时，估计5年总生存率和PFS率分别为51%(95%CI 43%-59%)和44%(95%CI 36%-52%)。在亚组分析中，ALK阴性ALCL患者的结局显著优于其他组织学亚型。其他组织学亚型之间的结局差异无统计学意义。不同组织学亚型的估计5年总生存率及PFS率如下：ALK阴性ALCL(31例患者)5年总生存率为70%，5年PFS率为61% AITL(30例患者)5年总生存率为52%，5年PFS率为49%EATL(21例患者)5年总生存率为48%，5年PFS率为38% PTCL-NOS(62例患者)5年总生存率为47%，5年PFS率为38%CIBMTR数据库的一项分析确认了在首次CR时接受自体HCT的40例PTCL(包含ALCL)患者21。估计1年PFS率和总生存率分别为75%和80%。估计3年PFS率和总生存率分别为58%和70%。1年和3年非复发死亡率分别为4%和6%。在一项纳入115例在1990年1月至1999年12月期间接受高剂量治疗和自体HCT治疗的PTCL患者的回顾性分析中，这些患者接受自体HCT时的情况包括：37例首次CR、28例第2次或之后CR，44例PR以及6例难治性病例18。整体而言，估计56%的患者在5年时存活；在完全缓解者中，估计5年无病生存率为60%。与第2次或之后CR或者PR时进行移植的患者相比，首次CR时进行移植的患者有显著更高的5年总生存率(80% vs 50%)。难治性疾病患者均未长期无病生存。另一项回顾性分析评估了2000-2006年间进行治疗的83例PTCL患者(PTCL-NOS患者32例，AITL患者27例)23。治疗计划包括：4-6个周期CHOP，之后使用地塞米松、卡莫司汀、美法仑、依托泊苷和阿糖胞苷，或者依托泊苷、甲泼尼龙、阿糖胞苷和顺铂进行干细胞动员。患者然后接受环磷酰胺/全身照射进行预处理，之后行自体HCT。得到如下结局：在意向治疗分析中，83例患者中有55例完成了化疗并接受了自体HCT。疾病进展是未行自体HCT最常见的原因，其发生于24例患者。3年总生存率为48%，并因PTCL预后指数评分而异。多项较小型前瞻性试验评估了自体HCT作为PTCL初始治疗的一部分的作用24-30。一般而言，这些试验包括了异质性患者群体，并采用了多种诱导及预处理方案。其中数项试验纳入了ALK阳性ALCL患者，目前已知这些患者即使用不合并HCT的治疗策略仍有较好的预后。在这些研究中，总生存率范围从自体HCT后3年时的86%至自体HCT后5-12年时的30%左右。通常，这些试验倾向于纳入一组经选择的较年轻患者。该事实，再加上治疗的异质性和试验的非随机设计，使得不可能对首次CR时使用自体HCT治疗PTCL的效用进行确定性评价。目前急需一项大型国际随机试验来解决这一重要问题。异基因移植 异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic cell transplantation, allo-HCT)也已在PTCL中进行了研究，主要是针对复发性/难治性情况。 (参见“复发性或难治性外周T细胞淋巴瘤的治疗”)放疗 除结外NK/T细胞淋巴瘤外，放疗在处理PTCL中的作用仍未确定。一般而言，我们在下列情况下使用RT：使用化疗达到CR的局限性疾病(或期)患者。部分使用化疗达到PR的局限性疾病患者。RT通常用于不适合移植(HCT)的此类患者。然而，如果患者适合行HCT，在这种情况下使用RT的选择因对化疗的反应程度而复杂化。例如，有微小残留病的患者可能从直接进行HCT中获益。相比之下，可能对较大量残留病的患者在HCT之前进行二线化疗方案或者在HCT之前或之后进行放疗。在姑息情况下，控制局限性疾病引起的症状。有关这种情况下巩固放疗使用的数据仅限于回顾性分析和临床经验31-34。这些分析显示，使用单纯化疗或者化疗联合用于治疗B细胞淋巴瘤时的标准放疗剂量者的局部复发率高(5年时为30%-40%)。有研究建议，对于通过化疗获得CR后的PTCL患者，较高的放疗剂量(例如，40Gy)可能提供更好的局部控制。我们的实践与NCCN指南一致，其推荐，在采用基于蒽环类药物的标准化疗后达到缓解的所有/期PTCL患者，应接受巩固性放疗。对于弥漫性大B细胞淋巴瘤，如果放疗用于巩固治疗时，可缩短化疗，但与此不同，局限期PTCL患者在放疗加入治疗之前需使用6-8个周期的CHOP全疗程治疗。这主要是因为尚不清楚缩短CHOP化疗的疗程数后行放疗是否有相似的长期结局。用于亚型的治疗改良 虽然最常见的PTCL组织学类型是PTCL-NOS，但是存在一些具有独特特征的PTCL亚型，其需要治疗改良。这些将在下面章节中讨论。间变性大细胞淋巴瘤 ALCL，T/裸细胞型的结局优于其他PTCL亚型，尤其是表达ALK蛋白的病例。一般而言，患者采用与PTCL-NOS相同的诱导治疗方案。一个可能的例外是局限于植入体周围囊体内液体的乳房植入体相关性ALCL，对于此类患者在囊体切除术治疗后随访观察是一种可接受的选择35。如果存在肿块病灶，这种方法则不适合。诱导化疗后巩固治疗的作用尚不清楚，且巩固治疗的潜在获益可能基于肿瘤的ALK表达和患者的IPI评估而被评价(表 3)。这主要得到下列结果的支持：采用以蒽环类药物为基础的化疗方案(例如，CHOP)治疗后，ALK阳性ALCL患者的5年总生存率范围为70%-93%13-17。相比之下，经过同样的治疗方案治疗后，ALK阴性ALCL患者的5年总生存率为15%-49%。与PTCL其他亚型一样，ALCL患者的生存率因IPI评分而异。一项研究显示，对于低危或中低危IPI评分的ALK阳性ALCL患者，5年总生存率为94%；而中高危或高危IPI评分的ALK阳性ALCL患者，其5年总生存率仅为41%36。自体HCT似乎可为复发性ALK阳性ALCL患者提供获益。而有限的数据提示，自体HCT对复发性ALK阴性ALCL患者不太有效。 (参见“复发性或难治性外周T细胞淋巴瘤的治疗”)小型非对照前瞻性试验已评估了在首次CR时自体HCT对ALCL患者的使用37-39。尽管这些试验得出了有希望的结果，但是由于选择偏倚和缺乏随机对照组限制了对这些试验的解读和推广其结果的能力。此外，这些研究还纳入了已知使用单纯诱导化疗就有极好预后的ALK阳性ALCL患者。在一项关于自体HCT治疗新诊ALCL的最大型研究中，所有患者都达到了CR且没有复发37。其5年无事件生存率和总生存率均为87%。基于患者年龄校正的IPI评分的历史对比显示，预期无事件生存率和总生存率分别为71%和69%。然而，15例患者中有7例为ALK阳性，且这7例患者即使不行自体HCT治疗也预期有良好预后。文献中的数项报道已介绍了成功使用异基因HCT治疗ALCL，但是这种方法并未与自体HCT进行直接比较40,41。考虑到异基因HCT的毒性以及通过常规化疗和自体HCT获取的良好结局，异基因HCT仅推荐用于化疗敏感的复发性疾病患者，最好在临床试验背景下进行。对于AKL阳性ALCL患者，我们建议单用诱导化疗方案之后进行观察，而不是诱导化疗后行自体HCT或放疗。对于AKL阴性ALCL患者，我们建议在首次CR时行自体HCT作为巩固治疗，理想情况是在临床试验背景下进行。血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 关于AITL的首选初始治疗尚无共识。治疗选择包括类固醇药物、联合化疗、自己HCT及研究性治疗。尽管许多患者可达到CR，但是复发率高，化疗和自体HCT后的中位总生存期分别为15-36个月和约4年。感染是最常见的死亡原因。小型非对照前瞻性试验和回顾性分析对类固醇药物、联合化疗、自体HCT及异基因HCT在AITL治疗中的使用进行了评估：一项纳入39例AITL患者的前瞻性非对照试验评估了分阶段治疗方案，初始治疗为采用泼尼松42。对于泼尼松治疗后未达到CR的患者或者诊断时存在危及生命的疾病的患者，使用以蒽环类药物为基础的联合化疗方案。与采用泼尼松治疗的患者相比，联合化疗治疗的患者有更好的CR率(64% vs 29%)及更长的中位生存期(19个月 vs 11个月)。一项针对CHOP或CHOP样化疗前瞻性试验纳入的28例AITL患者的分析报告，3年无事件生存率和总生存率分别为50%和68%3。回顾性研究已报道采用自体HCT治疗的患者生存率较高，尤其是HCT移植时处于首次CR的患者。例如，一项关于自体HCT的回顾性试验纳入了146例AITL患者，结果显示2年和4年总生存率分别为67%和59%43。与对化疗敏感但未达到CR的患者相比，达到CR后行自体HCT的患者2年(70% vs 42%)和4年(56% vs 30%)PFS率均更高。在行自体HCT时为难治性疾病的患者，其结局最差，24个月和48个月PFS率均为23%。在一项回顾性分析中，45例AITL患者接受了清髓性(25例)或减低强度异基因HCT治疗，结果显示1年和3年总生存率分别为66%和64%，3年无进展生存率为53%44。对于HCT时对化疗敏感的患者，其总生存率和PFS率显著更好。对在医学上合适的AITL患者，我们推荐采用诱导化疗进行治疗，如用于PTCL-NOS的化疗方案(例如，60岁的患者采用CHOP方案)，然后对获得CR的患者进行自体HCT治疗。对于能耐受化疗但不适合行自体HCT的患者，可采用化疗后进行观察。对于存在会妨碍联合化疗使用的共存疾病的患者，可考虑使用类固醇药物(例如，泼尼松)进行初始治疗。在缺乏显示获益的试验时，在这种情况下不能推荐将利妥昔单抗加入化疗45。肝脾T细胞淋巴瘤 关于肝脾T细胞淋巴瘤治疗的数据有限。虽然多达一半的患者可通过化疗获得CR，但缓解期通常较短，患者中位总生存期约为1年46。尚不存在标准治疗，但对于获得CR的患者应考虑自体或甚至是异基因移植。虽然支持这些积极治疗策略的数据有限，但单用化疗的结局较差。伴严重血小板减少的患者可能获益于开始化疗前的脾切除术47。皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤是一种非常罕见的病况，常表现为伴噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome, HPS)。虽然先前的分类系统包括了-变异型，但当前的世界卫生组织(World Health Organization, WHO)分类系统仅认定成熟型T细胞表型的病例。型/变异型患者具有局限于皮下组织的更惰性疾病，存在HPS的可能性较小，且其预后良好，5年总生存率达82%(在不存在HPS的患者中为91%)48。部分这些患者可采用类似于较惰性的皮肤T细胞淋巴瘤的治疗方案进行处理。 (参见“早期(A期至A期)蕈样肉芽肿的治疗”)型在2008年WHO分类中，此类型已更名为皮肤/T细胞淋巴瘤。这些患者更可能伴有HPS。其5年总生存率为11%49。这些患者应当采用以蒽环类药物为基础的积极化疗，且在达到缓解时考虑自体或异基因干细胞移植。 (参见上文诱导治疗)结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型患者的治疗很大程度取决于疾病的程度。局限性疾病通常采用联合或不联合化疗的放疗，而进展期疾病患者采用加或不加HCT的联合化疗。这将单独作更详细的讨论。 (参见“结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型的治疗”)肠病相关性T细胞淋巴瘤 EATL是一种罕见的病况，其最常发生于麸质敏感性肠病(乳糜泻)患者。治疗包括用于其他PTCL亚型的联合化疗。自体HCT的候选患者可能获益于首次缓解时行HCT。这将单独作更详细的讨论。 (参见“肠病相关性T细胞淋巴瘤的临床表现、病理特征和诊断”和“胃肠道淋巴瘤的处理”，关于肠病相关性T细胞肠道淋巴瘤一节)成人T细胞白血病-淋巴瘤 ATL是一种与人类嗜T细胞病毒型所致感染相关的外周T细胞肿瘤。尽管其被认为是一种高侵袭性T细胞NHL变异型，但是病程变化较大，且有时相当惰性。ATL的治疗将单独讨论。 (参见“成人T细胞白血病-淋巴瘤的治疗和预后”)患者随访疗效评估 治疗计划完成后一个月(或若结局不良则更早)，应进行疗效评估，包括进行病史、体格检查以及实验室检查(全血细胞计数、LDH以及生化全套)。治疗后首选的影像学检查是PET/CT扫描，其可提供残留肿瘤肿块大小和活动性的信息，并可对活动性疾病与纤维化进行鉴别。PET/CT应在化疗完成后6-8周和放疗完成后12周时进行50。综合病史、体格检查及PET/CT扫描的信息来确定疾病的疗效情况(表 5)。淋巴瘤患者随访中PET/CT的准确性相关讨论参见其他专题。 (参见“非霍奇金淋巴瘤的评估与分期”，关于评估疗效一节)如果达到部分缓解，对于不适合移植的局限性疾病患者，可考虑巩固放疗。否则，常考虑部分缓解患者进行二线化疗药物和/或移植治疗。 (参见上文巩固治疗和“复发性或难治性外周T细胞淋巴瘤的治疗”)复发监测 在完成治疗、再分期以及确认CR后，定期随访患者以监测治疗并发症和评估是否出现可能的复发。随访的频率和内容取决于患者意愿和医生偏好。目前尚无比较不同随访时间安排的前瞻性随机试验。考虑到辐射暴露的担忧和第二恶性肿瘤的风险，在制定治疗后监测计划时，应注意限制患者CT扫描的次数，尤其是较年轻的患者。 (参见“影像学检查的辐射相关风险”)我们的患者监测方案为，安排患者在完全缓解后最初2年期间每3个月随访1次，2年之后每6个月随访1次。从第5年起，每年随访1次。每次随访我们都对患者进行记录病史、体格检查、全血细胞计数、生化检查和LDH检查。最初3年，我们每6个月进行1次胸部、腹部和盆腔CT扫描，然后在第4年和第5年每年获取1次。我们仅在CT扫描有任何令人担心的发现时，才加用PET/CT进行进一步的评估。5年之后，我们不再进行常规CT检查，除非患者有体征、症状或检查结果提示复发。影像学检查中的改变可提示疾病复发，但是仅能通过活检确诊复发。因此，在开始挽救治疗前，应该总是要进行活检以确诊复发。 (参见“复发性或难治性外周T细胞淋巴瘤的治疗”)临床试验 通常来说，没有比让患者加入一项设计良好、科学有效、同行评审的临床试验更好的治疗。关于转诊患者至合适研究中心的更多信息和说明可从美国国立卫生研究院()获取。 (参见“复发性或难治性外周T细胞淋巴瘤的治疗”，关于临床试验一节)总结与推荐 外周T细胞淋巴瘤(PTCL)是一组通常具有侵袭性的异质性肿瘤，在所有成人非霍奇金淋巴瘤(NHL)中占比低于15%。对于这些患者，尚无关于最佳治疗方案的一致共识，应鼓励所有患者参加临床试验。对不适合或选择不参与临床试验的患者，我们的建议如下。下列PTCL亚型的治疗将单独讨论：成人T细胞白血病/淋巴瘤(ATL)(参见“成人T细胞白血病-淋巴瘤的治疗和预后”)肠病相关性T细胞淋巴瘤(EATL)(参见“胃肠道淋巴瘤的处理”，关于肠病相关性T细胞肠道淋巴瘤一节)蕈样肉芽肿/Szary综合征(参见“进展期(B-期)蕈样肉芽肿的治疗”和“早期(A期至A期)蕈样肉芽肿的治疗”)结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型(参见“结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型的治疗”)诱导对于大部分新诊断的外周T细胞淋巴瘤(PTCL)患者，我们建议使用以环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松(CHOP)为基础方案进行诱导联合化疗，而非更高强度的诱导方案(Grade 2C)。 对于年龄小于60岁的患者，我们建议环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松(CHOP)方案加依托泊苷(即，CHOEP方案)，而不是单独CHOP方案(Grade 2C)。 对于年龄超过60岁的患者，我们建议使用无依托泊苷的CHOP方案(Grade 2C)。 (参见上文诱导治疗)巩固 在诱导化疗完成后，应评估患者是否接受放疗和/或自体造血干细胞移植(auto-HCT)作为巩固治疗。对于已达到部分缓解(PR)的局限期疾病患者，如果实施巩固放疗，可能获得完全缓解(CR)。首次CR时是否行自体HCT主要取决于外周T细胞淋巴瘤(PTCL)的亚型及国际预后指数(IPI)评分(表 3)：对于首次完全缓解(CR)且低危或中低危国际预后指数(IPI)评分的外周T细胞淋巴瘤-非特指型(PTCL, NOS)患者，我们建议观察而非自体造血干细胞移植(auto-HCT)(Grade 2C)。 (参见上文巩固治疗)对于中高危或高危国际预后指数(IPI)评分的外周T细胞淋巴瘤-非特指型(PTCL, NOS)患者，我们建议在首次完全缓解(CR)时使用自体造血干细胞移植(auto-HCT)而非观察或异基因造血干细胞移植(allo-HCT)(Grade 2C)。 (参见上文巩固治疗)对于达到完全缓解(CR)的ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)患者，我们建议观察而非自体造血干细胞移植(auto-HCT)(Grade 2C)。 (参见上文间变性大细胞淋巴瘤)对于ALK阴性ALCL患者，我们建议在首次完全缓解(CR)时行自体造血干细胞移植(auto-HCT)作为巩固治疗而非观察(Grade 2C)。 (参见上文间变性大细胞淋巴瘤)对于血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(AITL)患者，我们建议在首次完全缓解(CR)时行自体造血干细胞移植(auto-HCT)，而非观察(Grade 2C)。对于能耐受化疗但不适合自体HCT的患者，可采用化疗随后观察。对于存在会妨碍联合化疗使用的共存疾病的患者，可考虑使用类固醇药物(例如，泼尼松)进行初始治疗。 (参见上文血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤)使用UpToDate临床顾问须遵循用户协议.参考文献1. 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