抗菌药物的合理应用.doc

抗菌药物的合理应用及常见不良反应防治魏广强主要内容1抗菌药物临床应用的现状2、医院如何合理使用抗菌药物及进行有效监管？3、常见不良反应的防治抗菌药物临床应用现状国内：1、抗菌药物用量：占药品总量35%左右2、排序：前15位中抗菌药物占10-11种3、医院抗菌药物金额：占总药品金额1/3以上4、抗菌药占门诊处方量的24%以上，比例最大5、住院患者79%应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验选择的只占14%抗菌药物临床应用现状国外：抗菌药物用量：占药品总量3%-25%排序：前15位中抗菌药物占0-2种抗菌药物金额：占药品总金额的2%-21%我国抗菌药物临床使用情况1、使用率高2、使用品种多3、使用合理性低4、病原体送检率低不合理应用抗菌药物的后果1、细菌耐药性增加2、药物不良反应增加3、治疗失败增加卫生资源浪费增加合理用药WHO：合理用药要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区内为最低廉。（1985年）我国：安全、有效、经济安全性：基本前提。应权衡利弊、风险和效益，冒最小的风险，获最大的药疗效果。有效性：首要目标：受医学水平 限制经济性：以尽可能低成本换取尽可能大治疗效益，是医疗质量的内涵之一。抗菌药物的处方合理性：适宜的适应证：药物与诊断相符合。适宜的患者：药品无禁忌症，ADR最小。适宜的用法、用量：安全、有效、经济适宜的信息：能提供与其疾病和用药相关的，正确、重要和清楚的信息。适宜的监测：可监测用药后预期的或可能发生意外的药物效应，提出对策。医院如何合理使用抗菌药物及进行有效监管抗菌药物实行分级管理各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点，临床疗效，细菌耐药，不良反应以及当地社会经济状况，药品价格等因素，将抗菌药物分为三类进行分级管理。1、非限制使用类2、限制使用类3、特殊使用类分级原则非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效、对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。分级原则3、特殊使用1、不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致后果的抗菌药物，2、新上市的抗菌药物；3、疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；4、药品价格昂贵者。特殊使用药物1、第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢罗、头孢噻利等2、碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等3、多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑胺等4、抗真菌药物：伊曲康唑（口服剂、注射剂）、两性霉素B含脂质体、伏立康唑（口服剂、注射剂）、卡泊芬净、米卡芬净等特殊使用药物的规定特殊使用抗菌药物须经医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后可使用。医师在临床使用“特殊使用“抗菌药物时要严格掌握适应症，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。分级管理办法临床选用抗菌药物应遵循本指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗“一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗，严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。分级管理办法2、临床医师可根据诊断或患者病情开具非限制使用抗菌药物处方，患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名，患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指和征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。病原微生物检测各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。细菌耐药监测对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。对主要目标细菌耐药率超过70%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床使用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用管理与监查1、各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据指导原则结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则“（简称”“实施细则”）。建立、健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。2、各地医疗机构应按照医疗机构药事管理暂行规定建立和完善药事管理专业委员会，并履行其职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作，依据指导原则和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识以及本机构细菌耐药趋势分析等，对不合理情况提出纠正与改进意见。合理用药的建议（1）1、可用口服不用注射2、可以单用不用联合3、避免同一类药物多种联合4、避免同一类药物之间换药5、避免无指征地使用高档抗生素6、总体控制抗生素用量合理用药的建议（2）1、制订使用和不使用抗生素的细则2、强化并坚持宣传、教育、培训3、检查和督促细则的实施4、做好病原学检查、细菌耐药监测和临床用药情况的调查5、发现问题，采取积极干预措施6、抗菌药物交替使用7、总体控制抗生素用量常见不良反应的防治抗感染药物不良反应产生的原因1、药物方面因素抗感染药物作用广泛，专一性不高，药物本身对人体有互不性和致敏性。药物质量方面的因素，因生产企业和厂家不同、制剂技术差别与原料杂质去除率的不同而使不良反应发生率有很大差别。药物在生产制备过程中被热源污染，生成水解产物，药物的剂型不同，给药方法不同，剂量与疗程不同，不同产品间生物利用度不同均可导致药物的不良反应。2、机体方面因素患者机体健康状况、体质与耐受能力、饮食与生活习惯、年龄、性别、个体差异、对药物的敏感性、种族和家庭遗传、精神因素等对药物不良反应的产生均有影响。擅自滥用药物等使患者对某些药的感受性存在着明显差别，药物不良反应的发生率也有所不同。3、医源性方面因素一些医源性行为也是造成抗感染药物产生不良反应的主要因素开大处方滥用药物，造成药物相互作用或配伍禁忌引发病人不良反应操作不当或不按药物要求适宜的温度、时间配制和贮存药液，使药物发生变化而致不良反应的发生在配制和应用中，无菌条件差，药物被细菌和热源污染，导致不良反应的发生率增加抗感染药物的毒性反应（这种作用是潜在性，与药物的剂量和疗程有关）1、神经系统毒性青毒素-剂量过大或滴速过快引起“青霉素脑病”氟喹诺酮类-可引起精神错乱、抑郁、视觉障碍、头痛、失眠等，特别是老年人甲硝唑、替硝唑-可致共济失调、眩晕、惊厥2、血液系统毒性头孢哌酮、噻肟、拉氧头孢-可引起凝血机能障碍与自发笥出血反应等3、肝毒性抗真菌药酮康唑、氟康唑、伊曲康唑-均有不同的肝毒性，可致血清转氨酶-过性升高，偶可致严重肝损害4、肾毒性可引起肾毒性的抗感染药物有以下几类(1)多肽类：多黏菌素B、杆菌肽(2)氨基糖苷类(3)两性霉素B(4)万古霉素(5)甲环素类(6)氟喹诺酮类(7)磺胺类肾毒性轻度的可逆性肾小球、肾小管损伤，严重的不可逆性肾功能衰竭，临床表现可见蛋白尿、管型尿、血肌酐和血尿素氮升高，严重时可引起少尿、无尿或肾功能衰竭5、消化系统毒性各种抗感染药口服后均可引起一些胃肠道症状，如恶心、呕吐、上腹不适、腹痛、腹泻等。最易引起的为红霉素、交沙霉素、甲硝唑、氟喹诺酮等药物。林可霉素引起膜性肠炎较常见抗感染药物毒性反应的防治原则充分了解各抗感染药物的毒性反应及防治对策，选择品种、剂量和疗程宜按生理和病理善及患者耐受力来确定，不可盲目选用。走出超广谱、高价位、大剂量、长疗程、多联合的治疗误区。慎用毒性较强的抗感染药物，对老年人、婴幼儿、妊娠及哺乳妇女等尤应注意发生轻、中度毒性反应时，一般可采用对症处理，重度毒性反应时应及时停药内酰胺类抗生素的不良反应（1）此类抗生素的毒性低（2）主要不良反应是变态反应和二重感染（3）临床表现有过敏性休克、药物热、皮疹、血清病样反应和血管神经性