ICU2013学习计划3月份低血糖诊治.doc

学习日期2013-3-21学习地点ICU医办室主讲人李素花参加人员题目低 血 糖 症学习内容一、糖代谢的调节禁食时：肝糖原分解肝、肾糖异生脂肪分解、酮体生成，脂肪肌肉组织停止利用葡萄糖以保证脑的能量来源。负荷后：食物中的碳水化合物经酶降解转变为葡萄糖，在小肠上段吸收进入门静脉，血葡萄糖浓度升高，肝脏、肌肉、脂肪组织利用血糖增加，糖原分解及糖异生受抑制。 二、运动对糖代谢的影响运动（5-10分钟）：肌肉利用葡萄糖增加（为空腹的数倍，胰岛素介导），内源性葡萄糖生成增多（增加7-8倍；儿茶酚胺）。运动（10分钟以上）：肌糖原利用减少；机体主要使用血糖和非酯化的脂肪酸提供能量。长时间剧烈运动（数小时）：肝糖原输出肌糖原消耗，血糖降低。长期规律运动：胰岛素敏感性增强（肌肉血流增加，Glut4水平增加）。 三、正常血糖调节 正常血糖波动范围：4.6-6.1mmol/L升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生。包括胰高糖素、肾上腺素、GH、糖皮质激素；降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转换胰岛素糖代谢的重要器官：肝脏、肌肉、脂肪、肾、神经系统、内分泌系统四、引起低血糖的原因 1、摄入不足：饥饿、重度营养不良、消化道疾病、单糖转换为葡萄糖不足；2、消耗过多：剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖尿、恶性肿瘤；3、糖原分解与糖异生不足：肝病、糖原累积症、升糖激素缺乏；4、糖原合成或转换为非糖物质增多，或降血糖激素分泌过多：胰岛细胞瘤、降糖药物过量低血糖对脑的主要影响。五、脑的供能：血糖、酮体。脑没有糖原储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g。低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性。脑组织对糖的敏感性：大脑皮层、海马、小脑、尾状核和苍白球最敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干，最后为脊髓。六、低血糖的分级：轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。 七、低血糖症概述:定义：指血糖浓度于正常低限所引起的相应症状与体征这一生理或病理状况。诊断标准：血浆葡萄糖 2.8mmol/L(50mg/dl)。（定义低血糖症的血糖界限值：正常血糖范围 4.6-6.1mmol/L 非糖尿病患者低血糖 2.8mmol/L糖尿病患者低血糖 3.9mmol/L ）区别：低血糖症：血糖低，有症状； 低血糖：血糖低，有或无症状； 低血糖反应：有症状，有或无血糖低。低血糖症（Whipple三联征）：低血糖临床症状，血糖水平降低，补糖后症状缓解。机体对低血糖的反应：低血糖 中枢神经系统 1. 直接作用：升高血糖 2. 刺激升糖激素分泌，增强储存能量动员，关键环节：低血糖 交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，抑制胰岛素分泌、刺激胰高糖素分泌 促进贮存物质动员(肌糖原、肝糖原和甘油三酯分解), 抑制肌肉利用葡萄糖，促进糖异生和酮体生成 保证脑能源的供给。低血糖的病理和临床表现：1、低血糖 交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高。表现为B肾上腺能受体兴奋症状：心动过速、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、血压增高等。激素释放的血糖阈值：70-65mg/dl: 肾上腺素、胰升糖素、GH；55-60mg/dl：皮质醇；50mg/dl：去甲肾上腺素。2、低血糖 脑组织缺糖：充血、多发出血性瘀斑；脑水肿、点状坏死；神经细胞坏死、脑软化。临床表现为：大脑皮质受抑制：意识朦胧、定向力与识别力障碍、嗜睡、多汗、肌张力下降、震颤、精神失常等皮质下中枢受累（基底节、下丘脑、自主神经）：骚动不安、痛觉过敏、阵挛性或舞蹈样动作或幼稚动作(鬼脸)、瞳孔散大、强直性惊厥、锥体束阳性。中脑受累：痉挛、惊厥、眼轴歪斜、病理征等延脑受累：昏迷、去大脑强直、反射消失、瞳孔缩小等。长期饥饿、剧烈运动、妊娠等都可引起低血糖，但在这种情况下血糖虽然很低，但无任何症状，这可能是由于造成的酮体成为CNS代谢所需的能量，从而减少了脑组织对葡萄糖的需要。一些DM患者由于DM病史较长，影响了感觉N或自主N，或者长期服用肾上腺素受体阻滞剂（-R阻滞剂：心得安）时，其反应性会逐渐变迟钝，出现血浆等等糖水平下降而无明显症状。也有少数胰岛细胞瘤的患者长期耐受低血糖也可能没有症状。此外，个体对低血糖敏度的差异及低血糖持续时间的长短不同也可有症状的差异。BG达14-15.0mmol/L就出现低血糖表现；而BG降至3.9mmol/L以下却无任何表现；往往是中枢神经系统未能识别血糖下降的信号，加之自主神经病变，使机体在低血糖时不能出现相应的症状。糖尿病患者低血糖的处理1、纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖。（1）补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等，量不宜多，饮料50-100ml，糖果2-3个，饼干2-3块，点心1个，馒头半两-1两。低血糖时不宜喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品。有意识障碍者或口服食品受限者：静脉输入葡萄糖液体。合用拜糖平者：宜静脉输入葡萄糖液体。查明低血糖发生的原因。进食量减少或运动增加：以后在类似情况时，及时补充含糖食物。胰岛素用量过大：减少胰岛素用量。注意：低血糖后常有高血糖发生，故不应盲目减少胰岛素用量，可以根据血糖水平进行调整7 胰高血糖素对INS过量所致的低血糖效果特佳，逆转低血糖时不伴有高血糖反应。低血糖的分类：、空腹低血糖：1.胰岛B细胞瘤(良性、恶性和增生)；2.拮抗胰岛素的激素分泌减少(垂体前叶功能减退、Addisons病、儿茶酚胺或胰高糖素分泌减少)；3.肝糖输出减少(各种重度肝损坏)；4.胰外恶性肿瘤；5.胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾病；6.降糖药物:胰岛素或磺酰脲类药物或者餐时血糖调节剂(诺和龙)；7. 严重营养不良；8. 其他药物:心得安、水杨酸类等、餐后低血糖（反应性低血糖）：1.功能性低血糖；2。滋养性低血糖（胃切除术、胃空肠吻合术后）；3.早期糖尿病性反应性低血糖；4.酒精性低血糖；5.遗传性果糖不耐受症；6.特发性低血糖症糖尿病与低血糖：1、早期糖尿病性反应性低血糖；2、胰岛素引起的低血糖；3、口服降糖药物引起的低血糖；4、无症状性低血糖；5、获得性低血糖综合症；6、伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖 1、早期糖尿病性反应性低血糖：机理：胰岛B细胞早期分泌反应缺陷，引起进餐后血糖增高，高血糖又刺激B细胞，引起胰岛素分泌增加，在进食后4-5小时内出现低血糖反应。治疗：调整饮食，限制热量，减轻体重。2、无症状性低血糖：由于中枢神经系统未能识别血糖降低的信号，加之自主神经病变，使机体在低血糖时不能出现相应的症状。常见于：以往发生过低血糖的患者（尤其是强化治疗的 1型糖尿病患者）；严重的自主神经病变的患者；夜间低血糖及Somogyi现象；妊娠妇女3、获得性低血糖综合症：1型糖尿病患者中存在3种获得性的低血糖综合症群，增加了发生严重低血糖的危险性。即反调节激素的缺乏；对低血糖的认知减弱；强化胰岛素治疗后血糖阈值的改变。Cryer (Diabetes,1992;41:255-260)认为这些异常是获得性的，提示1型糖尿病患者发生了中枢性的“与低血糖有关的自主神经功能衰竭”，从而进一步导致反复发作的严重的低血糖。 获得性低血糖综合症的发病机理： 无论是健康个体还是1型糖尿病患者，既往曾经有低血糖发作史的人在再次面临低血糖时其自主神经反应的幅度明显降低，这也是获得性低血糖综合症群的可能发病机制。这一现象或许是通过血糖阈值的改变而引起，也就是说，只有当血糖值更低时才能刺激机体产生自主神经反应。并且，既往低血糖的时间与程度决定了血浆葡糖糖降低所激发的低血糖反应的程度。伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖：终末期肾病（ESRD）患者常常发生轻至中度的血糖增高，但也可以发生低血糖, 且低血糖的发生率明显增高。肾功能衰竭是继胰岛素治疗后第二大引起低血糖的原因。低血糖的程度和危险因素的多少影响着慢性肾功能衰竭患者死亡率的高低。与肾衰有关的低血糖的临床表现：主要为大脑葡萄糖供应障碍导致的神经症状，交感儿茶酚胺介导的症状轻微。尿毒症患者常见的临床表现为：逐渐发生的嗜睡、协调性降低、乏力、思维混乱、短暂发作的意识障碍、不同程度的昏迷以及局部缺血的神经症状。慢性肾衰患者低血糖的发生机制：1、自发性低血糖：慢性肾衰患者无论是否伴有糖尿病均可以发生低血糖。机理：进食减少（最重要的原因）、药物清除障碍（主要发病机制）、胰岛素降解和清除率的降低、交感系统升血糖反应的减弱以及肾脏糖原合成的减少。2、药物诱发的低血糖：胰岛素、口服降糖药物、与非降糖药物的相互作用。胰岛B细胞瘤(胰岛素瘤)：临床特点：多见于40-50岁，无性别差异；反复发作的空腹低血糖。性质：84%为良性，83%为单个腺瘤 ，其他：B细胞增生、癌、1型MEN；肿瘤直径：87% 0.5-5cm，65%1.5cm ；分布：均匀分布在胰头、胰体和胰尾。临床表现：起病隐匿，缓慢进展；反复发作性低血糖症，多见于清晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前。多伴发肥胖、反应慢、智力下降、意识和精神异常、颞叶癫痫。 诱因：饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等。 频率：偶发（每年一次）-频发（一日数次）。 时间：数分钟-数日。 Whipple三联症：低血糖症状、低血浆葡萄糖（2.8mmol/L 即50mg/dl）、服糖后症状很快减轻或消失。定性诊断：1、典型的或不典型的临床表现：低血糖时胰岛素分泌不被抑制，血浆葡萄糖71.75pmol/L (10u/ml)， 胰岛素释放指数： IRI (血浆免疫反应性胰岛素pmol/L) G ( 血糖mg/dl ) 正常人0.4 ，多1 2、特殊检查： 空腹血糖： 2.5mmol/L ，必要时延长饥饿时间4h；OGTT: 呈低平曲线，同时测血糖和胰岛素，延长时间至4-5h； 刺激试验：葡萄糖、D860、胰高糖素； 饥饿试验：禁食12-18小时约有2/3患者血糖3.3mmol/l, 禁食24-36小时绝大部分患者发生低血糖，禁食72小时不发生低血糖者可除外该病。 注意：血糖2.2mmol/l伴典型症群者终止试验。定位诊断：B超 CT 选择性动脉造影 术中分段取血测定胰岛素 术中胰腺超声治疗：预防低血糖发作：夜间加餐；药物：二氮嗪、苯妥因钠、生长抑素类药物如奥曲肽；手术：术前或术中定位极其重要；反跳性高血糖手术成功。低血糖症抢救流程：1、初步怀疑低血糖（患者饥饿感、软弱无力、面色苍白、出冷汗、头晕、心慌、脉快、肢体颤动、情绪激动，嗜睡等意识障碍，成人血糖低于2.8mmol/L,）2、紧急评估 有无气道阻塞；有无呼吸，呼吸的频率和程度；有无脉搏，循环是否充分；神志是否清楚；若有上述情况清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰或气管切开或插管；呼之不应，无脉搏给予心肺复苏术。3、用药 无上述情况或经处理解除危及生命的情况后，