第十四章 胸外科疾病护理常规.doc

普胸外科疾病护理常规普胸外科二零一二年五月目 录第一章 外科系统疾病一般护理常规第二章 胸外科一般护理常规第三章 麻醉病人护理常规第四章 各种管道的护理常规第一节 胸腔闭式引流管第二节 胃肠减压管第三节 腹腔引流管第四节 留置尿管第五节 中心静脉置管第六节 气管切开第七节 肠内营养管第八节 外周穿刺中心静脉导管第五章 普通胸外科疾病护理常规第一节 肋骨骨折第二节 气胸第三节 血胸第四节 脓胸第五节 乳腺癌第六节 肺癌第七节 胸腺瘤第八节 纵隔肿瘤第九节 食管癌第十节 胃癌第十一节 支气管扩张第十二节 漏斗胸第六章 胸腔镜手术后的护理常规第一章 外科系统疾病一般护理常规一、入院护理常规（一）患者入院时，热情接待安置，介绍入院须知，介绍责任护士及主管医师，并通知医师及时处理。危急重症患者，立即通知医师，做好急救处理。（二）全面收集资料，常规测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，做好入院评估并填写入院评估单。新病人入院每日测体温2次连续三天，发热病人按要求q4h测量并绘制体温单。每日下午16：00记录24小时大、小便次数，异常者及时报告医师，取标本送验并治疗。（三）评估患者心理状况，根据患者心理状况，做好相应的心理护理，缓解焦虑、恐惧等不良情绪。（四）认真执行医嘱，落实专科护理常规、分级护理、饮食护理。做好患者自理能力评估，认真落实基础护理服务项目。（五）发放健康教育处方，落实健康教育计划。（六）危重或年老体弱病人需进行压疮评估，按要求进行皮肤护理。对有跌倒、坠床危险因素进行评估，进行相关指导，填写跌倒、坠床评估表并悬挂醒目标识。二、术前一般护理常规（一）心理护理：根据患者的心理需求，做好心理护理。（二）病情观察：加强生命体征和疼痛症状的观察，根据病情及护理问题认真实施护理措施，及时评价护理效果。（三）实施术前健康教育计划，评价落实执行情况。（四）落实各项检查、检验：遵医嘱做好血、尿、粪常规、出凝血时间、血型及肝、肾、心、肺功能等检查。（五）饮食和休息：遵医嘱鼓励患者摄入营养丰富、易消化食物，注意活动与休息相结合。（六）术前准备：遵医嘱做好药物过敏试验、备血、肠道准备；教会患者深呼吸、有效咳嗽，翻身和肢体活动的方法；进行排尿训练；吸烟者劝其戒烟；协助患者做好全身清洁，洗头、洗澡、剪指（趾）甲、更衣，不能自理者由护士执行；术前晚通知患者禁食、禁水；晚上注意病人睡眠情况，保证病人有充足的睡眠，必有时给服安眠镇静药。（七）术日晨护理：填写腕带信息，核对无误后给患者佩戴腕带；做好手术区皮肤准备，遵医嘱留置胃管、尿管，排空膀胱，给予麻醉前用药和预防性应用抗生素；取下义齿、眼镜、手表及发夹、耳环、项链等饰物；填写手术联系单，查对手术所需物品与手术室交接；按手术要求准备麻醉床、氧气及监护仪等用物；停止术前所有医嘱。三、术后一般护理常规（一）妥善安置患者：将患者平稳搬运至病床上，搬运时应注意保护各种引流管及输液通路。（二）评估术中情况：与麻醉师交接，了解手术名称、麻醉方式和术中输血、输液等情况。详细了解手术过程情况，包括病情、输液、输血量、尿量、引流液量等。（三）体位正确：根据麻醉方法、手术部位和各专科特点给患者采取合适卧位。（四）与巡回护士共同完成患者交接，注意皮肤、各种管道以及特殊治疗、护理措施等情况，认真填写手术患者安全交接记录单并签名。（五）病情观察1、观察生命体征：观察患者意识、知觉、体温、脉搏、呼吸、血压、四肢活动度、皮肤温度、色泽及远端动脉搏动等情况并及时记录。必要时持续心电监护，每30-60分钟监测1次。2、禁食期间，准确补液，维持水、电解质、酸碱平衡。根据医嘱观察记录24小时出入液量。及时评估胃肠蠕动恢复情况。3、观察伤口有无渗血、渗液、敷料及引流液颜色、性质、量，及时更换并做好记录，必要时备齐抢救物品。4、观察术后不适及并发症：如恶心呕吐、呃逆、腹胀、尿潴留、切口裂开、切口感染、肺炎、肺不张等，并做好相应处理。（六）心理护理：创建安静、舒适的病区环境，避免各种不良刺激，缓解不良心理反应，做好针对性的心理疏导。护士应鼓励病人树立信心，战胜疾病。（七）引流管护理：各种引流管道标识清晰，妥善固定，保持引流通畅，观察并记录引流液的颜色、性质、量，有异常及时汇报医生。根据各种管道护理常规进行护理，及时更换。（八）疼痛护理：评估伤口疼痛的性质、程度、持续时间，运用有效的方法，减轻或解除患者疼痛。（九）生活护理：落实基础护理服务项目，预防护理并发症。保持床单元的清洁干燥，落实皮肤护理、口腔护理和头发护理，教会病人深呼吸、有效咳嗽、翻身和肢体运动方法，必要时进行体疗拍背，雾化吸入。（十）营养支持：加强营养，禁食期间，按医嘱提供肠内和肠外营养；肠功能恢复后，给予流质、半流质、软质、普通饮食，并鼓励患者合理进食足够热量、蛋白质和丰富维生素饮食。注意休息，提高病人抵抗力。（十一）健康教育：按健康教育计划鼓励并指导患者早期活动及功能锻炼。卧床病人经常将双下肢抬起，踝、肘关节给作屈曲伸展和旋转动作，防止肿胀和下肢血栓、栓塞，协助病人床上翻身，鼓励早期下床活动。四、出院护理常规（一）通知患者出院。（二）实施出院健康教育，发放满意度调查表。（三）完成出院护理记录。（四）协助办理出院手续。（五）对出院病人床单元进行终末消毒处理。第二章 胸外科一般护理常规一、术前护理（一）了解患者的健康问题，了解体温、脉搏、呼吸、血压和出凝血时间以及心，肝，肾功能，还包括手术部位，皮肤有无化脓性病灶，各种化验报告，女性患者月经来潮日期以及患者的情绪等等。（二）皮肤准备术前1天患者应沐浴，理发，剃须，剪指甲，更衣，不能自理者由护士协助。按照手术部位做好术野皮肤准备工作。（三）遵照医嘱查血型，备血，完成常规药物的皮肤敏感试验，如青霉素。（四）肠道准备：按医嘱进行肠道准备，一般手术前12小时禁食，术前46小时禁水。（五）准备术前用物特殊药品，X线片，胸带。（六）术前指导患者做床上大小便的练习，床上翻身练习以及深呼吸有效咳嗽练习，防止术后并发症。（七）手术日晨测体温，脉搏，呼吸，血压；取下假牙，眼镜，发卡，饰品，手表及贵重物品交家属，按医嘱给予术前用药。（八）整理床单位，包括麻醉床，输液架，吸引器，氧疗装置，引流管以及各种监护设备。（九）向患者说明本次手术的重要性，手术中术后可能出现的情况以及注意事项，取得患者的配合。二 、术后护理（一）接受麻醉医生的交班，了解术中情况及术后注意点，按各种麻醉后常规护理。（二）正确连接各种输液管和引流导管及氧气管，注意固定，导管保持通畅。（三）正确执行术后医嘱。（四）注意保暖，防止意外损伤。患者若有烦躁不安，应使用约束带或床栏保护，防止坠床。保持呼吸道通畅，观察有无呼吸道阻塞现象，防止舌后坠，痰液堵塞气道引起缺氧，窒息。（五）密切观察生命体征的变化，观察伤口有无渗液，渗血，如切口敷料外观有潮湿，应及时通知医生换药，并观察记录引流液的量及性质。（六）禁食，置胃管，生活不能自理的患者行口腔护理，留置导尿管者行会阴护理，并协助床上翻身，叩背，防止呼吸道传染，泌尿道感染，压疮等并发症的发生。（七）根据医嘱进食，一般术后6小时进水，术后1日流食，然后过渡到软食或普通饮食。（八）疼痛采取宽慰患者，分散患者的注意力，改变体位，促进有效通气，解除腹胀等措施以缓解疼痛，如疼痛剧烈者，术后12日可适量用镇静镇痛药物。（九）活动鼓励患者床上翻身，抬臀，以促进胃肠蠕动。如无禁忌，一般术后第1日要求床上活动，第2日坐起，第3日在护理人员协助下在床边坐或床边活动，第4日可扶着上厕所，以后逐渐增加活动量。（十）病情危重者设危重病情记录单，为治疗提供依据。第三章 麻醉病人护理常规一、 概念 全身麻醉是麻醉药作用于中枢神经系统并抑制其功能，以使病人全身疼痛消失的麻醉方式。椎管内麻醉是指将局部麻醉药注入椎管的蛛网膜下隙或硬脊膜外腔，从而使部分脊神经传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法。椎管内麻醉是蛛网膜下隙阻滞、硬脊膜外腔阻滞的统称。 二、评估（一）麻醉前和麻醉中评估1、健康史及相关因素。2、身体状况。3、心理和社会支持状况。（二）麻醉后的评估1、术中情况。 2、术后情况：生命体征、辅助检查、心理和社会支持状况。 三、护理措施 （一）全身麻醉病人护理措施 1、监测：常规监测心电图、血压、呼吸频率和Sp02，并每5分钟记录一次，直至病人完全恢复。手术较大者，术后常规吸氧。如病人合并肺部疾病，或行开胸或上腹部手术，应定时观察呼吸功能的变化。 2、保持呼吸道通畅：全麻后残留药物未完全代谢之前随时可出现循环、呼吸等方面的异常，特别是苏醒前病人易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道黏膜堵塞、呕吐物窒息等而引起呼吸道梗阻。为防止呕吐物误吸，置病人于去枕平卧位，头转向一侧，也可取侧卧位。发生各种呼吸道阻塞、喉头水肿等应立即通知医生并给予处理。 3、防止意外损伤：病人苏醒过程中常出现眼球活动，睫毛反射恢复，瞳孔稍大，呼吸加快，甚至呻吟，躁动等，应密切观察，妥加保护。必要时给予约束，防止病人不自觉地拔除静脉输液管和各种引流管。 （二）椎管内麻醉病人护理措施 蛛网膜下腔阻滞(简称腰麻)病人护理措施1、病人侧卧于手术台上，取低头，弓腰、抱膝姿势，充分伸展脊椎棘突间隙，背部与手术台面垂直，常规消毒注射药后即将病人改为仰卧位。2、术后置病人去枕平卧6小时。3、血压：定时监测血压、脉搏的变化，如病人出现恶心、呕吐等脑缺氧症状，立即通知医生，遵医嘱给予吸氧、镇静药和止吐药等对症治疗。4、主观气促感：高位腰麻时，病人可有主观气促的主诉，可鼓励其作缓慢的(张口)深呼吸，以改善气促症状。5、尿潴留：是骶交感和副交感神经麻醉的结果。暗示治疗无效者应进行导尿。6、头痛：多发生在腰麻后24周，若病人出现头痛症状后，嘱其卧床休息，减少起动并遵医嘱给予对症治疗。 硬脊膜外阻滞病人护理措施 1、病人的准备和体位与腰麻相同。 2、术后平卧46小时。 3、定时监测血压、脉搏、呼吸的变化。 4、少数病人可出现腰、背痛或暂时尿潴留，一般多不严重。 5、观察病人有无局部感觉或(和)运动障碍等神经损伤症状，发现异常及时通知医生。 6、观察病人有无麻醉作用持久不退或消退后再次出现肌无力等血肿压迫脊髓的征兆，若存在上述症状立即通知医生，并在6小时内配合医生进行手术治疗。 7、观察病人有无躯体沉重，翻身困难等，如发现上述征兆及时通知医生。 8、观察病人有无放射性疼痛，肌无力及截瘫，并伴有感染的征兆，如发现上述症状遵医嘱给予大剂量抗生素进行治疗。 四、健康指导 （一）对全麻术后仍存在严重疼痛、需带自控镇痛泵出院的病人，教会其对镇痛泵的自我管理和护理。如出现镇痛泵脱落、断裂或阻塞情况应及时就诊处理。 （二）少数腰麻后头痛病人在出院时仍为缓解时，无须过分焦虑，注意休息后能自行缓解。第四章 各种管道的护理常规第一节 胸腔闭式引流的护理一 、目的使液体，血液和空气从胸膜腔排出，并预防其反流。重建胸膜腔正常的负压。二 、插管位置排气：左锁骨中线第二肋间，引流管较细。排液：腋中线第八肋间，引流管较粗，以便促进液体排出。三、 装置 水封式引流瓶在胸腔闭式引流中最为常用，组成包括：一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封住；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在水面下34cm切保持直立，另一端和病人的胸腔引流管相连，短管作为空气通路。四 、影响引流因素1.引流装置的位置 胸腔闭式引流主要是靠重力引流，水封瓶应置于病人胸部水平下6080cm，搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运后先把引流瓶放置低于胸腔的位置，再松开止血钳。2.病人的体位 术后病人通常为半卧位，如果病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。3.引流管的长度与固定 引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲，还会增大死腔，影响通气。过短时病人翻身或坐起时会前拉到引流管。固定引流管时可将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽，再用别针固定。4.维持引流系统的密闭 为避免空气进入胸膜腔，引流瓶应用紧密的橡皮塞，所有的接头应连接紧密。五、 维持引流通畅 密切观察引流是否通畅，防止受压、扭曲、堵塞和滑脱。检查引流管是否通畅的方法，是观察是否有气体排出和长管内的波动。正常的水柱上下波动46cm。若波动停止，说明该系统有堵塞或肺已经完全膨胀。若发现气胸或张力性气胸的早期症状，应怀疑引流管被血块堵塞，设法挤压引流管。挤压引流管的方法，可用一只手固定引流管，另一只手握紧引流管朝引流瓶方向滑动。当引流液较多时，每3060分钟需挤压一次，通过挤压引流管可使管子的血块移走，保持引流管通畅。六、带管病人的活动 留置胸腔引流管期间，应鼓励病人深呼吸和咳嗽，以促进肺扩张和胸膜腔内气体和液体的排出。当病人生命体征平稳时，可允许病人在床上或床下活动。病人早期下床活动时，要妥善携带水封瓶，保持系统密闭，可不必夹管。七、预防感染各种操作应遵守无菌原则，水封瓶内需装无菌蒸馏水或生理盐水。八、引流量的观察与记录 水封瓶在使用之前需先倒入无菌生理盐水，并在瓶上贴一长胶布注明液面高度、倒入液体量、日期和开始时间。密切观察引流量和性质。手术后第一个5小时内，需每小时记录一次引流量，以后每8小时记录一次或按需记录。正常引流量为：第一个两小时内100200ml，第一个24小时内约500ml.若引流量多且为血性时，应考虑出血的可能，应立即通知医生。引流量过少时，应查看引流管是否通畅。九、胸腔引流管的拔除及注意事项胸腔引流管安置48小时后，如查体及胸片证实肺已完全复张，8小时内引流少于50ml，无气体排出，病人无呼吸困难，可拔出胸腔引流管。拔管时病人应取半卧位或坐在床沿，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住。病人屏气时拔管，拔管后用无菌纱布覆盖伤口。拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。检查引流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。第二节 胃肠减压管一、目的胃肠减压是利用负压吸引的原理，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出，降低胃肠道内的压力，减轻胃肠道的张力，从而改善血液供应，有利于局限炎症，促进胃肠道蠕动功能恢复的一种治疗措施。二、胃肠减压的应用（一）排除或缓解机械性肠梗阻所致急性肠梗阻的症状。（二）减轻由于肠麻痹引起的腹胀。（三）术中减少胃肠胀气，利于手术操作。（四）术后降低胃肠道内压力，减少缝线张力和切口疼痛，减轻腹胀有利于切口愈合。（五）有利于观察引流液的量和性状。三、护理（一）向病人解释操作目的，以取得合作。（二）检查胃管是否通畅，减压装置是否有效，各管道连接是否正确。（三）清洁鼻腔，自病人鼻咽部插入胃内5060cm，妥善固定。（四）行胃肠减压是必须保持有效的负压，负压维持在6.6kPa(50mmg)并且要保持引流通畅，防止扭曲、堵塞，若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。（五）减压期间应禁食、禁水，如须口服药时，需将药物碾碎调水后注入，并用温水冲洗胃管，夹管1小时。（六）使用胃肠减压者，每日应给予静脉补液，维持水电解质平衡，密切观察病情变化。记录引流液的量及性状并及时倾倒减压器。（七）做好口腔护理，可用雾化吸入以减少对咽喉部的刺激，鼓励病人作深呼吸，预防肺部并发症。（八）拔管指征：病情好转、腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门排气。（九）拔管时先将减压装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人屏气，先缓慢向外拉，估计胃管接近咽喉部时，迅速将胃管拔出，然后清洁鼻腔。第三节 腹腔引流管一、目的（一）充分引流或吸出腹腔内残余积血、积液和术后渗液，防止腹腔内感染，观察内出血和并发症如肠瘘、胆瘘等。（二）观察术后渗血、出血，如术后少量渗血，引流量可逐渐减少，有鲜红色出血应怀疑有内出血，便于早期诊断和及时处理。（三）观察和治疗术后并发吻合口瘘、胆瘘、肠瘘。（四）减压。二、护理（一）向病人解释置管的目的和注意事项，取得合作。（二）引流管应妥善固定，防止扭曲、受压、折叠，在给病人做处置、翻身时一定要注意保护引流管，避免导管脱出。（三）注意观察并记录各种引流管的引流量及性状并做好记录。（四）注意各种引流管正常时引流的血性液应由多到少，由浓变淡，如果引流液由淡变浓，突然增加应注意内出血的发生。（五）保持引流管的通畅并每日更换引流袋，必要时作细菌培养。（六）如有多条引流管应搞清楚每条管道在腹腔内放置的部位，写明标签，贴在管壁上便于观察。（七）注意引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏加以保护。（八）置管期间还应观察患者的腹部、全身情况，症状是否减轻、体温是否正常等。第四节 留置尿管一、目的留置尿管是临床常用的侵入性护理操作,常用于手术,截瘫或昏迷等患者。目的是避免术中误伤,术后引流,保持会阴部清洁干燥,减少并发症。二、护理（一）嘱病人翻身时注意保护勿脱出，集尿袋内尿液达1/3-1/2时即倾倒，防止重力作用使尿管脱出。对烦躁病人约束固定好四肢，预防病人强行拨管，使膨大的气囊强行拉出，致尿道粘膜撕裂出血。（二）更换集尿袋时，避免用力牵拉导管，观察尿管是否扭曲、受压、移位或插入过深过浅；发现问题，及时调整。（三）缓慢放尿，对急性尿潴留病人导尿时，一次放尿量不超过1000ml，以免因负压引起的膀胱粘膜的出血。 （四）将集尿袋固定在床旁，集尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压，防止尿液返流。（五）保持外阴清洁，用碘伏棉球擦洗尿道外口，每日1-2次，以减轻尿道口粘膜损伤和水肿及预防感染。（六）尿管长期留置时，每日更换集尿袋1 次，每周更换导尿管一次，硅胶导尿管可酌情延长更换时间（2周或一个月）。（七）保持导尿管与引流管连接部位的清洁。观察尿量和颜色，若尿色深或混浊，应加量饮水并及时送尿标本检查，每天保持尿量在2000 ml以上，以达到膀胱自净作用； （八）卧床病人应经常变换体位，使尿液尽量排出；若有尿盐沉渣或血块，可用生理盐水、1:5000呋喃西林液或3 %硼酸溶液低压冲洗。一般一周内不主张冲洗膀胱。感染病人可根据医嘱用药液冲洗，每日2-4次。 （九）拔管及预防拔管后尿潴留：应尽早拔管，一般留置1-3天，小儿最长7天。拔管应在患者精神和体力较好的晨间。拔管后2-3小时内督促和协助病人排尿一次，以后每2小时排尿1次。对排尿困难或排尿频繁的病人应做好心理护理，每日用1:5000高锰酸钾溶液坐浴2次，同时行会阴部肌肉收缩锻练，增进括约肌功能，逐渐恢复膀胱容量。 （十）尿管脱出处理：应立即检查脱出原因，若球囊完好脱出，检查尿道有无渗血损伤，若球囊破裂且不完整，立即查找，若未发现应及时汇报医生，做进一步的检查，必要时重新留置尿管。第五节 中心静脉置管一、目的中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液给药途径的方法。二、适应症（一）严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。（二）需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。（三）需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。（四）体循环下各种心脏手术。（五）估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。（六）经静脉放置心脏起搏器者。三、护理（一）CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。（二）只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测压值。（三）防止进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。（四）防止污染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管随时更换，有污染时随时换。（五）以平卧位测压为宜，病人改变体位需重新调零。（六）使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于2451Pa(25cm)水柱时胸内压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。（七）咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015分钟测量。（八）疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。（九）在进行静脉高营养治疗中，禁用该导管作测压系统，不得通过该导管输入抗生素、血及血浆等。 （十）封管方法及拔管：每天输液完毕用肝素稀释液（将肝素12500万U加入生理盐水100ML中）3-4ml，封管。必须采用正压封管法，将针头斜面留在肝素帽内，不关输液器开关，边退针边推夹管，保证正压封管。拔除导管后，按压穿刺点5min以上，防止出现局部血肿，用碘酒、酒精消毒局部，穿刺点涂四环素眼膏，贴无菌敷贴或纱布。第六节 气管切开一、概念气管切开术就是将病人气管前壁切开，通过切口放入适当大小的套管，病人通过套管呼吸。二、适应症（一）上呼吸道梗阻。（二）下呼吸道分泌物潴留。（三）头颈部外伤、大手术。（四）较大气管异物取出时。三、医疗目标解除呼吸道困难及下呼吸道分泌物阻塞所引起的呼吸衰竭。四、护理目标保持呼吸道通畅，预防感染及并发症的发生。五、护理问题（一）有窒息的危险与气管套管堵塞有关。（二）呼吸形态的改变与气管切开有关。（三）出血与气管切开术有关。（四）有感染的危险与气管切开有关。六、专科评估观察呼吸改善情况，有无出血、皮下气肿及感染。套管固定有无松动，堵管后观察呼吸及发声情况。七、护理措施（一）做好心理护理。（二）半卧位或平卧位，经常变换体位，以防发生肺部感染。（三）术后可鼻饲混合奶或给以半流质饮食。（四）随时吸出气管内分泌物，注意无菌操作（拍背）。（五）气管内可随时点药或雾化吸入。常用药有：生理盐水20ml+a糜蛋白酶+庆大霉素；0.25%氯霉素+地塞米松。（六）保持室内温暖、清洁、湿润。（七）每日清洗内套管并煮沸消毒，套管处盖湿纱布。切口周围碘伏消毒后，用无菌纱布更换喉垫，保持清洁。（八）细谈时间不宜过久，不超过15秒，吸痰前后可给以吸氧。（九）堵管后，24-48小时一切正常且睡眠安静，可拔管，继续观察12天，伤口处以蝶形胶布拉紧皮肤，盖以无菌敷料即可。（十）拔管困难者应针对原因予以处理。第七节 肠内营养管一、概念肠内营养是将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液通过消化道置管或造口注入到病人的胃肠道内，提供病人所需要营养素的方法。二、适应症（一）经口摄食不能、不足或禁忌。（二）肠道疾病患者。（三）其他。如术前准备及术后营养补充、器官衰竭病人及特殊病人的营养支持。三、护理（一）营养液的配置及管理营养液最好现配现用，滴入时温度要适宜，一般保持在3738度为宜。速度宜慢。滴注前应检查营养液是否变质，连续滴注一次用量的悬挂时间不超过8小时。（二）滴注前要注意胃肠道是否畅通，胃部是否潴留。胃内残留大于150ml时应减慢输注速度或暂停输注。（三）管饲时宜采取半卧位或床头抬高30度以防反流。（四）保持营养管通畅，定时冲洗管道，以防止堵塞。每次间歇输注后或投给研碎药物后及因某种原因停输后，均需用温开水冲洗，每次冲洗的量至少20ml。（五）对建立人工气道的危重病人行管饲时，应将气囊充气以防反流造成误吸，同时注意保持呼吸道通畅，观察抽吸痰液时有无营养液成分。（六）注意保持营养管外端清洁，可用盐水棉球擦拭。如暂不用，可用清洁纱布包裹后固定于面颊部。（七）注意口腔卫生，定时刷牙，必要时口腔护理23次/天。（八）观察病人消化吸收情况，及时调整食物。第八节 外周穿刺中心静脉导管一、概念外周穿刺中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter,PICC）是由外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。二、目的有效保护病人外周血管，减轻痛苦。三、适应症缺乏血管通道的倾向；五天以上的静脉治疗；刺激性药物，如化疗；高渗性或粘稠性液体，如TPN；需要反复输液或血制品，或反复采血；输液泵或压力输液。四、护理（一）置管前护理首先向病人及家属介绍PICC管的特点，置管的方法，成功的例子，充分取得患者的配合。置管时减少病室内人员流动，并检查置管签字协议书是否完好。（二）置管后护理1、记录导管刻度、贴膜更换时间、置管时间、测量双上臂臂围并与置管前对照。2、输液接头每周更换一次，如输注血液或胃肠外营养液，需24小时更换1次。3 、冲封管遵循SASH原则：S-生理盐水；A-药物注射；H-肝素盐水（若禁用肝素者，则实施SAS原则），根据药液选择适当的溶液脉冲式冲洗导管，每8h冲管1次；输注脂肪乳、血液等粘稠液体后，用生理盐水1020ml脉冲式正压冲管后，再输其他液体；封管时使用10100u /ml肝素盐水正压封管，封管液量应2倍于导管+附加装置容积。4、更换敷料时，由导管远心端向近心端除去无菌透明敷料，戴无菌手套，以穿刺点为中心消毒，先用乙醇清洁，待干后，再用碘伏消毒3遍，消毒面积应大于辅料面积。5、无菌透明敷料无张力粘贴固定；注明无菌敷料的日期、时间、置管深度和操作者姓名。6、记录穿刺部位情况及更换敷料的日期时间。7、禁止使用10ml注射器给药及冲、封管，使用脉冲式方法冲管。8、常规PICC导管不能用于高压注射泵推注造影剂。9、PICC 置管后24h内更换敷料，并根据敷料种类及贴膜使用情况决定更换频次；渗血、出汗等导致的敷料潮湿、卷曲、松脱或破损时立即更换。10、禁止将导管体外部分人为的移入体内第五章 普胸外科疾病护理常规第一节 肋骨骨折一、概念肋骨骨实质连续性或完整性中断，成为肋骨骨折。二、临床特点（一）疼痛深呼吸，咳嗽或转动体位时加剧。（二）合并症状：肋骨骨折同时合并有气胸，血胸时可出现气促，呼吸困难，紫绀，休克等。（三）多根多处肋骨骨折时，使该部胸廓软化，产生反常呼吸，即吸气时，胸腔内压增高，软化部分向内凹陷，呼气时，胸腔内压减低，该胸壁向外凸出，又称连枷胸。三、医疗目标解除疼痛，妥善固定，预防并发症四、护理目标（一）疼痛减轻。（二）预防感染及并发症。五、护理问题（一） 疼痛与胸部损伤有关（二）低效性呼吸形态与胸部损伤，疼痛，反常呼吸运动有关。六、专科评估（一）评估病人疼痛的性质，程度。（二）评估所用止痛药物的作用，因为肋骨骨折不像身体其他部分的骨折，可以固定以减轻疼痛，肋骨随呼吸连续运动，所以很难护理这种疼痛。（三）评估胸廓的移动度，胸廓的反常运动是连枷胸的一个症状。七、护理措施（一）病人主诉疼痛后及时处理。疼痛轻者，一般不需要特殊治疗。疼痛重者，可用1%普鲁卡因溶液行椎骨旁肋间神经阻滞。疼痛剧烈影响呼吸者，可用多头胸带固定两周，鼓励病人作有效呼吸和咳嗽，避免发生肺不张，肺炎等并发症。（二）有反常呼吸者尽早用厚敷料和胸带在浮动胸壁上加压包扎，以控制反常呼吸运动，避免对心肺的干扰。（三）开放性肋骨骨折要尽快清创，并应用抗生素和破伤风抗毒素预防感染。清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物和血性痰。（四）观察病人面色。心率，血压，呼吸的变化，及早发现并发症。进行胸部体疗时，用手护住病人的胸部，减轻不适，并进行有效的咳嗽和深呼吸。（五）预防感染，密切观察体温，对开放性损伤者，及时更换创面辅料，保持敷料清洁干燥和引流管通畅。八、健康教育（一）指导病人腹式呼吸及有效咳嗽，进行有效的腹式呼吸可以缓解疼痛，减轻呼吸困难，有效的咳嗽排痰，可保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染，防治肺部并发症。（二）注意安全，防止意外发生。（三）3个月以后复查X片，以了解骨折愈合情况。（四）根据损伤的程度注意合理休息和营养。第二节 气胸一、概念胸膜腔积气，称为气胸。一般分为闭合性，开放性和张力性气胸三种。列表如下1.类型：闭合性、开放性、张力性2.概念：空气经胸部伤口或肺支气管破裂口一次进入胸膜腔后，伤口闭合，成为闭合性气胸。胸壁有开放性伤口，呼吸式空气经伤口自由出入胸膜腔，成为开放性气胸。胸部损伤后，胸壁伤口，肺支气管裂口呈单向瓣，气体进入胸膜腔而不能排出气体，使胸膜腔内压力不断升高，成为张力性气胸，也叫高压气胸。3.病理生理：闭合性气胸对胸膜腔内负压影响不大，仅使伤侧肺部分萎缩。伤侧胸膜腔与外界相通，胸腔负压消失，肺完全萎缩，纵膈向健侧移位。 患侧胸膜腔内压与大气压相等，而健侧吸气时损压增大呼气减少，使纵膈随呼吸而左右摆动成为纵隔扑动，影响静脉回流到心脏引起循环功能严重紊乱 部分空气在两侧肺内重复交换，造成严重缺氧。伤侧胸膜腔内压力进行性增高，使肺脏受压，纵膈向健侧移位，进一步挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重紊乱4.临床特点：少量积气无明显症状，积气小于30%，会出现胸闷，胸病和气促症状，气管向健侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失病人有显著的呼吸困难，紫绀，甚至休克，叩诊为鼓音，听诊呼吸音消失，气管和纵膈向健侧移位。病人表现为极度的呼吸困难，紫绀和休克，有时胸膜腔内的高压气体会挤入纵膈扩散至皮下组织，导致颈，胸部等处皮下气肿5.处理原则：少量积气不需特殊处理，12周积气可以自动吸收，大量气胸进行胸膜腔穿刺抽气，必要时进行胸腔闭式引流，同时应用抗生素预防感染。 立即封闭伤口。吸氧纠正休克，积极控制感染。彻底清创，缝合伤口，并进行胸膜腔鄙视引流术。立即排气，降低胸膜腔内压力。 观察病情变化，若胸腔闭式引流不断有大量气体逸出，病人呼吸困难未见好转，提示肺及支气管损伤，应剖胸探查修补裂口，并抗感染治疗。二 、医疗目标（一）维护正常呼吸，循环功能。（二）缺氧改善。（三）无并发症发生。三 、护理目标（一）保持呼吸道通畅，呼吸困难症状减轻或消失。（二）病人获得适当的心理支持，焦虑程度减轻。（三）病人疼痛获得适当的处理。四 、护理问题（一）气体交换受损与肺组织萎缩有关。（二）低效性呼吸形态与分泌物过多，疼痛和肺部损伤有关。（三）清理呼吸道无效与肺扩张不全，疼痛有关。（四）焦虑与急性损伤，呼吸困难，疼痛有关。（五）疼痛与胸部损伤和引流管的刺激有关。五 、专科评估（一）评估病人呼吸道是否通畅。（二）评估呼吸困难的症状及体征。（三）评估器官位置，气管偏移是张力性气胸的表现之一。（四）评估并检查胸壁有无明显的开放性损伤，是否导致气体进入胸腔。（五）评估胸片情况以判断胸腔引流管放置的位置是否正确，气胸情况有无改善。（六）评估有无皮下气肿。六 、护理措施（一）吸氧，病情稳定者采取半卧位，以使膈肌下降，有利呼吸。（二）保持室内空气湿润。（三）闭合性或张力性气胸积气较多者应立即行胸膜腔穿刺或闭式引流。（四）保持胸腔闭式引流通畅，观察引流效果。（五）鼓励病人咳嗽和深呼吸，对咳痰无力的患者及时吸痰。定时雾化吸入，利于痰液排出。（六）剧烈疼痛的病人，可遵医嘱给与止痛剂，并密切观察用药后病人有无呼吸抑制的现象。（七）预防肺部和胸腔感染，严格无菌操作，遵医嘱合理使用抗菌药物。（八）提供安静舒适的环境，用通俗易懂的语气向病人及家属解释所有治病，护理过程，解除他们的焦虑感，并赢得病人的绝对信任。七 、健康教育（一）病人应禁烟，忌酒。（二）饮食应注意少食刺激性食物，增加营养，保证适量的水分摄入。（三）强肋骨骨折病人在3个月后应复查胸部X检查，以了解骨折愈合情况（四）加强体育锻炼，增加机体抗病能力和肺活量。第三节 血胸一、概念胸膜损伤导致的胸膜腔积血，称为血胸。二、临床特点与出血的量，速度以及合并损伤的严重程度有关。小量：成人小于0.5L，一般无明显的症状。中量：0.51.0L.大量：大于1.0L.尤其是快速出血，病人可出现脉速，血压下降，气促及低血容量的表现。积血压迫肺脏和纵膈，会出现呼吸困难。紫绀症状，气管向健测移位，呼吸音减弱或消失。三、医疗目标制止出血，排除积血，使肺膨胀。四、护理目标防止休克，改善缺氧，维持充足的液体入量。五、护理问题（一）低效性呼吸形态与胸膜腔积血压迫肺部有关。（二）体液不足与大量出血引起的血容量不足有关。（三）有感染的危险与组织损伤，积血有关。六、专科评估（一）评估胸廓的移动度，观察胸廓移动度，血胸患者胸廓移动度减弱。（二）评估生命体征至病情平稳。尤其注意心率的变化。心动过速使体液不足的最早表现之一。（三）评估，测量，记录胸腔引流量，以估计血液流失量。七、护理措施（一）吸氧，提高血氧饱和度。（二）开放静脉通路，积极补充血容量和抗休克，遵医嘱合理安排输注晶体和胶体溶液，根据血压和心肺功能状态等控制补液速度。（三）密切监测生命体征，重点监测生命体征和观察胸腔引流液量、色质和性状。（四）病人保持合理体位，血压平稳后采取半卧位以利于引流。（五）按医嘱综合应用抗生素，预防胸内感染。（六）指导和协助病人拍背、咳痰，有效清除呼吸道分泌物。（七）对因伤口疼痛影响呼吸者，遵医嘱予以镇痛。（八）密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化。八、健康教育向病人介绍各种治疗及护理的意义和目的，解除焦虑，恐惧的心理，积极配合各项操作。术后2-3天做X线检查以了解胸内情况第四节 脓胸一、概念脓胸是指胸膜腔受致病菌的感染，形成脓液的积聚。按其病程长短可分为急性和慢性两种二、临床特点（一）急性脓胸：表现为急性化脓性炎症和呼吸功能障碍，病人有高热、脉速、呼吸急促、胸痛、食欲不振、全身乏力、白细胞计数增高等，积液较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰，严重者出现紫绀和休克。（二）慢性脓胸：表现为慢性全身中毒症状及慢性咳嗽、浓痰、胸闷不适等症状。病人长期感染和营养消耗导致了消瘦、低热、贫血、低蛋白血症。三、医疗目标（一）急性脓胸 1、有效控制感染。2、彻底排净脓液，使肺复张。3、控制原发感染。（二） 慢性脓胸1、改善全身情况。2、消灭致病原因。3、清除脓腔。4、尽力使肺复张、恢复肺功能。四、护理目标（一）维持营养。（二）感染得到控制。(三) 肺功能得到改善。五、护理问题（一）营养失调低于机体需要量与急性和慢性感染消耗大量能量有关。（二） 低效性呼吸形态与肺膨胀不全有关。（三） 体温过高与感染性中毒有关。（四） 潜在并发症支气管胸膜瘘。（五） 焦虑与对疾病认识不足，担心手术后能否恢复正常呼吸有关。六、专科评估（一） 评估全身情况及营养状况。（二） 评估感染程度及用药情况。（三） 评估心理状况，有无不良心理反应。七、护理措施（一） 常规护理1、给病人安静、舒适的环境。2、每日用紫外线照射消毒病室1小时。（二） 专科护理1、合理调配饮食、积极加强营养、纠正贫血低蛋白血症和水、电解质紊乱，保证营养的供给，必要时少量多次输血或静脉高营养。2、鼓励病人有效咳嗽、排痰、吹气球，促使肺膨胀，增加通气量。 3、高热给予物理降温，并鼓励病人多饮水，必要时应用药物降温。4、保证胸腔引流通畅，引流口周围皮肤涂氧化锌软膏，防止发生皮炎。5、减轻疼痛，指导病人做腹式深呼吸，减轻胸廓运动；必要时予以镇静、镇痛处理。6、病人营养状况差，机体抵抗力明显下降，易发生压疮，应定时协助病人翻身和床上肢体活动，及时更换汗湿的衣被，保持床单平整干净，防止压疮。（三） 病情观察注意生命体征及临床表现，如出现胸闷、心悸、气促、脉搏增快、口唇紫绀、鼻翼煽动，应立即通知医生进行相应处理。观察胸腔闭式引流情况，观察引流液的量、性状。八、健康教育（一）说明饮食与疾病的关系，指导病人进食高营养，易消化的食物以增强机体抵抗力，促进康复。安抚病人情绪，鼓励树立信心，保持乐观态度，积极配合治疗和护理，让病人理解，及时有效的治疗急性脓胸是预防慢性脓胸的根本。（二）术后指导病人进行功能锻练，要求病人采取正确姿态。第五节 乳腺癌一、概念乳腺癌是女性乳房最常见的恶性肿瘤，以4060岁多见。发病原因可能与性激素的改变和紊乱有关。所以定期体检，及时发现可提高治愈率并延长患者的生存期。二、临床特点乳房无痛性肿块，乳头溢液，凹陷，乳房皮肤呈橘皮样改变，腋窝淋巴结肿大。三、医疗目标采取手术治疗，放疗，化疗综合治疗，切除癌肿，限制扩散。四、护理目标消除患者紧张，忧郁的情绪，树立战胜癌症的信心，以良好的心态配合治疗，使疾病康复。五、护理问题（一）恐惧与对肿瘤有惧怕心理，乳房却是，担心预后有关。（二）清理呼吸道无效与全麻术后咳嗽反射减弱，伤口疼痛不敢用力咳嗽有关。（三）疼痛与手术创面大，局部加压包扎有关。（四）自我形象紊乱与根治性手术后形体改变和疤痕组织形成有关。六、专科评估（一）乳房肿块部位，大小，活动度，生长速度和自觉症状。（二）术后伤口恢复情况，引流液性状、颜色、量。（三）患肢功能锻炼恢复的程度。（四）正确对待疾病的态度。七、护理措施（一）术前护理 1、同普外科术前护理常规。2、皮肤准备：乳房根治范围广，应按手术范围准备皮肤。如需植皮者要做好供皮区的皮肤准备，对皮肤有破溃的患者，术前每天换药至创面好转，乳头凹陷者应清洁局部。3、心理护理：理解同情病人，耐心解释有关病情消除其紧张心理，告知病人今后乳房重建的可能，鼓励其战胜疾病的信心。（二）术后护理1、卧位待血压平稳后取半卧位以利于引流和改善呼吸功能。2、观察患侧上肢端的循环情况，出现手指发麻、皮温下降、脉搏不清，提示腋窝部血管受压，应及时调整绷带的松紧度，但不能过松，防止皮下积液、皮瓣滑动影响伤口愈合。3、引流管的护理：为了防止手术创腔积液，皮瓣坏死引起感染，术后常放置胸壁负压吸引，应妥善固定，保持持续有效的负压，每日换引流瓶并观察引流液的形状、颜色、量。一般术后12天每日引流血性液体50100ML，以后逐渐减少，术后45天创腔无积液，创面皮肤紧贴可拔管。引流过程中若有局部积液、皮瓣不能紧贴胸壁且有波动感，应报告医师，及时处理。4、术后为防止上肢水肿，可抬高患侧上肢，切忌在患肢测量血压，注射和输液。需他人扶持时只能扶健侧，以防腋窝皮瓣滑动而影响愈合；避免患肢下垂过久。5、上肢功能锻炼：术后24小时活动手指及腕部，术后一至三天进行上肢肌肉的等长收缩，术后四至七天内鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食，并做以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的训练，术后一周开始做肩关节活动，以肩为中心，前后摆臂，术后十日左右可循序渐进的抬高患侧上肢、手指爬墙运动、患侧梳头或经头到对侧耳廓等动作，尽量恢复上肢功能。6、饮食术后6小时无麻醉反应可给予正常饮食并要补充营养以利于术后的恢复。八、健康教育（一）加强卫生宣教，定期检查及时发现早期治疗。（二）定期复查最好选择在月经后进行。（三）教会病人有效咳嗽、排痰的方法。（四）使病人了解术后加压包扎、负压吸引、功能锻炼的意义取得配合。（五）避免用患肢搬动、提拉过重的物体。（六）术后5年内避免妊娠，因为妊娠常促乳癌复发。 第六节 肺癌一、概念详见内科系统。二、临床特点（一）肺部症状：咳嗽、咯血、胸痛、发热、气短及胸闷。（二）肺外表现：声音嘶哑、上腔静脉受压引起上腔静脉综合症、大量血性胸水、杵状指（趾）、骨关节病。（三）胸外转移表现：晚期多出现疼痛、胸水。（四）全身表现：厌食、体重下降、消瘦、全身乏力、最后出现恶液质。三、医疗目标肺癌的治疗以手术切除为主。原则是彻底干净的切除病变，但要最大限度地保留健康的组织，切除相应的淋巴结，并辅以放疗、化疗。四、护理目标顺利度过围手术期，延长患者的生命。五、护理问题（一）气体交换受损与肺组织切除，气体交换面积减少有关。（二）低效性呼吸形态与肺膨胀不全，呼吸道分泌物潴留，肺换气功能降低有关。（三）疼痛与手术创口有关。（四）有感染的危险与手术、放疗、化疗引起的免疫抑制有关，潜在肺不张有关。六、专科评估（一）营养状况 有无贫血。低蛋白血症（二）重要器管功能 有无伴随性疾病，如糖尿病，冠心病，高血压，慢性支气管炎等。（三）生命体征是否平稳，麻醉是否清醒，呼吸状况是否良好，动脉血氧饱和度是否满意，呼吸音是否清晰，胸腔闭式引流通畅与否，有无伤口渗血，皮下气肿。（四）主动咳嗽的能力，效果如何，有无胸闷，气急，呼吸浅快，肺部湿啰音等。（五）食欲是否改善，睡眠如何，自我感觉是否良好。（六）康复训练和早期活动是否配合，对出院后的继续治疗是否清楚。七、护理措施（一）术前护理1.观察呼吸道症状，改善呼吸功能，给予低流量氧吸入。必要时雾化吸入，稀释痰液，以助排痰，嘱病人戒烟。2.保持呼吸道通畅：若有大量支气管分泌物，先进行体位引流。同时应注意观察痰液的