上消化道大出血的诊断和处理原则zhd备课讲稿.ppt

上消化道大出血的诊断和处理原则 上消化道大出血 Massivehemorrhageofupperalimentarytract如果一次出血量在800ml以上占总循环血经的20 常见五大原因 胃十二指肠溃疡食管胃底静脉曲张破裂出血急性胃黏膜病变 应激性溃疡 stressulcer 或急性糜烂性胃炎 acuteerosivegastritis 胃癌胆道出血 hemobilia 约占上消化道出血的40 50 其中3 4是十二指肠溃疡出血的严重程度取决于被腐蚀的血管 静脉出血较为缓慢 动脉出血则呈搏动性喷射大出血的溃疡一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯 多数为动脉出血 胃 十二指肠溃疡 gastroduodenalulcers 食管胃底静脉曲张破裂出血 食管胃底曲张的静脉破裂多是肝硬化病史 门静脉高压症占25 危及生命的上消化道大出血最常见的病因出血常很突然多表现为大量呕吐鲜血 急性胃黏膜病变 糜烂性胃炎多有酗酒服用非甾体抗炎药物阿司匹林肾上腺皮质激素也发生在休克 脓毒症 烧伤 大手术和中枢神经系统的损伤以后表现为表浅的 大小不等的 多发的胃粘膜糜烂可导致大出血占20 胃癌 约占2 一4 癌组织缺血坏死 侵蚀血管引起大出血黑便常见 比呕血更进行性消瘦 胆道出血 血管与胆道沟通 血液涌入胆道 入十二指肠最常见的病因是外伤 肝血管瘤 肝肿瘤 肝脓肿 胆管结石 胆道蛔虫症等引起胆道感染等胆道出血三联征是胆绞痛 梗阻性黄疽和消化道出血 其他大出血原因 贲门粘膜撕裂综合征食管裂孔疝胃动脉瘤胃息肉 临床表现 出血很急 量很多既有呕血 也有便血呕鲜血鲜红血便出血不很急 量也不很多常为便血 较少为呕血棕褐色呕吐物柏油样或紫黑色便 辅助检查 内镜检查首选 准确和治疗胃管或三腔官检查参考出血部位和速度动脉造影无名原因X线钡餐检查少用核素检查少用 处理 非手术治疗手术治疗 非手术治疗 复苏药物止血非手术治疗 留置胃管非手术治疗 三腔二囊管非手术治疗 内镜止血非手术治疗 DSA治疗 开放静脉 建立 条大的静脉输液通道 以保证迅速补充血容量先输注晶体液 平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水 输入量宜为失血量的2 3倍人工胶体 羟乙基淀粉或明胶 扩容效果好 是紧急补充血容量的最佳选择同时进行血型鉴定 交叉配血和血常规 红细胞比积检查监测生命体征和循环情况 作为补液 输血的参考指标 非手术治疗 复苏 维生素Kl 纤维蛋白原H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可抑制胃酸分泌 促进止血血管加压素可促使内脏小动脉收缩 减少血流量 从而达到止血作用特利加压素 terlipressin 是激素原 注射后稳定释放加压素 副作用较轻生长抑素抑制胃酸 胃蛋白酶及促进胃液素分泌 并有效减少内脏血流量 不仅是控制食管胃底静脉曲张破裂出血最安全 有效的药物 而且对溃疡等其他原因所致的出血也有效 非手术治疗 药物止血 应用大量冰盐水洗净胃内积血和血块冰盐水加肾上腺素0 02 0 05mg ml使胃黏膜血管收缩以起止血作用观察出血是否持续以及出血速度 以决定是否需要改变治疗方法 非手术治疗 留置胃管 对食管胃底静脉曲张破裂出血有暂时止血作用 为内镜或手术治疗争取时间 非手术治疗 三腔二囊管 适用于各种原因引起的 或部位不明 原因不详经内科治疗无效的胃肠道大出血通过用明胶海绵微粒或微小钢圈栓塞出血动脉达到止血目的 非手术治疗 DSA治疗 上消化道大出血经过积极的初步处理后 血压 脉率仍不稳定 应考虑早期行剖腹探查 以期找到病因 进行确定性治疗 剖腹探查 急诊手术适应证 难以控制的急性大出血持续出血或出血停止后再出血出血同时伴有腹膜炎 怀疑有某种脏器穿孔存在引起出血的病变需要及时外科治疗内镜检查发现有黏膜血管裸露而有可能再出血 或发现较大动脉性出血 按序全面检查 首先胃和十二指肠第二有无肝硬化和脾肿大 胆囊和胆总管第三空肠上段仍未发现病变剖开胃前壁切开 直视胃壁贲门食管幽门十