住院大病历模板.doc

*医 院入 院 病 历第 次住院姓名 科别 床号 住院号 ID号 姓 名： 夏单 位：性 别：男职 别：农民年 龄： 1962-10-18地 址： 婚 否： 入院日期：xxxx年x月x日x时x分民 族： 记录日期：xxxx年x月x日x时x分籍 贯：病史陈述者：患者本人主 诉：反复双侧鼻塞、流涕10余年现病史：患者10余年前不明原因下出现双侧鼻塞，伴流涕，淡黄色脓涕为主，偶流清涕，伴嗅觉减退，以左侧明显。最近23年来左侧鼻塞进行性加重，呈持续性。无鼻出血，无发热，无头痛，无咳嗽咳痰，未引起患者重视，未曾治疗。10天前因鼻塞、流涕来本院门诊就诊，查副鼻窦CT：“1、左侧鼻息肉伴慢性鼻窦炎症考虑。2、右侧上颌窦、筛窦慢性炎症”，建议手术治疗。患者今来我院，门诊拟“慢性鼻窦炎伴鼻息肉”收住入院。病来神志清，精神可，食欲、睡眠可，大小便正常，近期体重无明显变化。既往史：既往体质健康，2年前体检发现“左肝血管瘤，右肝内胆管结石”否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。否认明显食物药物过敏史。否认外伤、手术及输血史。预防接种史不详。个人史：出生于*，长期居住生活在*，无疫区居住史，无放射物、毒物接触史，不吸烟、不饮酒，无特殊嗜好，无不洁性交史。婚育史：X岁结婚，否认近亲结婚，爱人现年X岁，关系和睦，现有1子，母子均体健。家族史：父母已故，死因不详，有1兄，体健。否认相同两系三代内遗传性、家族性疾病史，否认两系三代内“肝炎、结核”等传染病史，否认两系三代内“乳腺癌、卵巢癌”等肿瘤病史。体 格 检 查（一）一般情况：体温：36.3，脉搏：81次/分，呼吸：18次/分，血压：125/75mmHg。发育正常，营养良好，体型匀称型，神志清楚，自动体位，面色红润，步态稳健，对答切题，体检合作。皮肤粘膜：颜色：正常，弹性：正常，温度：温 皮疹：未见皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，未见脱水、水肿。淋巴结：未触及明显浅表淋巴结肿大头部：头颅：无畸形，无肿块、外伤及瘢痕，头发黑，分布密。眼部：眼睑无浮肿、下垂、闭合不全。眼球无突出、凹陷，运动自如。结膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗侧正常。鼻部：见专科检查。口腔：口唇红润，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，腭完整。颈部：颈软无抵抗感，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。胸部胸廓：胸廓外形正常，肋间隙正常，双侧乳头对称。肺脏视诊：腹式呼吸，呼吸频率：18次/分，呼吸运动两侧对称。触诊：两侧呼吸动度相等，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：呈清音，肝肺相对浊音界：右锁骨中线第肋间。听诊：呼吸音清，两肺未闻及干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第肋间左锁骨中线内0 cm。触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动同上。叩诊： 心脏相对浊音界如下 右侧（cm）肋间左侧（cm）2.52.52.53.53.557 左锁骨中线距前正中线7cm 听诊：心率81次/分，心律齐，无额外心音，A2P2（P2A2）,各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。血管周围血管征阴性。腹部视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型、蠕动波、异常搏动及手术疤痕。触诊：腹柔软，无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动，肝、脾肋下未及，肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性。叩诊：呈鼓音， 肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常，未闻及。肛门及外生殖器无畸形，直肠指诊：未查脊柱及四肢脊柱无畸形，各椎体有无压痛、叩击痛，肋脊骨无压痛，四肢无无畸形，关节无红肿。神经系统肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱反射存在，病理反射Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征未引出，脑膜刺激征Kernig阴性。体格检查（二）补充及专科检查：体温：36.3，脉搏：81次/分，呼吸：18次/分，血压：125/75mmHg，神志清，精神可，双侧鼻腔前端见“荔枝样”苍白新生物，以左侧为主，表面光滑，触之不易出血，左侧鼻道拥挤窥不进，右侧鼻咽部光滑，未见新生物，左侧后鼻孔见苍白新生物，副鼻