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胆道系统超声诊断 1 医药交流PPT 2020 3 10Tuesday 一 胆道系统解剖 胆道系统包括肝内胆道和肝外胆道 肝内胆道包括肝内的毛细胆管 小叶间胆管 肝段胆管 肝叶胆管和左右叶肝管 肝外胆道包括肝总管 胆囊 胆囊管和胆总管 2 2020 3 10 肝总管由左 右肝管汇合而成 位于十二指肠韧带内的右前方 下行与胆囊管汇合而成胆总管 胆总管长约4 8cm 直径0 6 0 8cm 3 2020 3 10 胆囊呈梨型 位于胆囊窝内 即主肝裂处 长7 9cm 直径2 5 3 5cm 分为胆囊底 胆囊体和胆囊颈三部分 三者无确切界限 胆囊颈与胆囊管连接处呈囊性扩大 称为胆囊颈壶腹部 胆结石易嵌顿与此 4 2020 3 10 二 检查前准备 受检者禁食8小时以上 为使胆囊充盈胆汁 减少胃肠道气体干扰 检查前24小时禁脂肪饮食 停用利胆药物 如已做胃镜 胃肠钡餐 胆管X线造影 建议2 3天后再行胆囊检查 婴幼儿酌情镇静 无需严格饮食 5 2020 3 10 三 检查方法 一 体位仰卧位 最常用 观察肝内胆管 胆囊较好 左侧位 观察胆囊长短轴 与门静脉伴随的胆管部分 右前斜位 使肝脏及胆囊向左下移位 扩大肝脏声窗 减少气体干扰 并有利于观察结石移动情况 坐位或站位 适用于胆囊位置较高者 膝胸位或俯卧位 有利于扫查胆囊颈部隐蔽结石 6 2020 3 10 二 检查技术1 胆囊长轴平行扫查后旋转探头90 短轴从胆囊颈部向底部连续扫查 必要时嘱被检者吸气后摒气探查 2 胆管肝内胆管 剑突下横扫显示左 右肝管 图1 肝外胆管 右肋间扫查显示平行门静脉主干段 上腹正中剑突下横扫显示肝外胆管胰头段的短轴 然后旋转探头显示长轴 图234 7 2020 3 10 四 正常声像图 一 胆囊囊性结构 似梨型或椭圆形 颈部和体部可见皱襞 囊腔内为无回声 透声良好 囊壁呈带状高回声 轮廓清晰 8 2020 3 10 二 胆管1 肝内胆管一级胆管 左右肝管 位于门静脉左右支前方 二级胆管 左肝内外叶及右肝前后叶胆管 有时可显示 三级胆管 各肝段胆管 一般不显示 二三级胆管如若扩张 与伴行门静脉一起呈平行管征 9 2020 3 10 2 肝外胆管 纵切面表现为门静脉前方管状无回声 与门静脉并行呈双管状 横切与肝固有动脉 门静脉呈3圆形 米老鼠征 CBD 胆总管HA 肝固有动脉PV 门静脉 10 2020 3 10 五 测量方法于正常值 一 胆囊成人胆囊长经 9cm 短经 4cm 儿童长经 7cm 短经 3 5cm 1岁以下婴儿及新生儿长经1 5 3cm 胆囊壁厚度 3mm 进食后胆囊收缩 囊壁厚度增加 二 胆管肝外胆管或胆总管内径不超过8mm 65岁以上正常人及胆囊切除术后胆总管内径可增至10mm 婴幼儿最大径不超过2mm 较大儿童不超过4mm 左右肝管 一级胆管 内径 3mm 二级以上胆管一般较难显示 11 2020 3 10 六 异常声像图常见原因及诊断要点 一 胆囊增大 长时间空腹及静脉营养 胆囊管梗阻 胆总管下段梗阻 糖尿病患者 胃迷走神经切断术后等 12 2020 3 10 二 胆囊缩小 进食后 先天性发育不良 慢性胆囊炎及胆囊萎缩 肝内胆管梗阻 肝炎等 13 2020 3 10 三 胆囊壁增厚正常胆囊收缩 腹水 低蛋白血症 充血性心衰 肝炎 胆囊炎 腺肌症 肿瘤 AIDS 四 胆囊未显示先天性缺如 进食后胆囊缩小难以显示 气体遮挡 胆囊切除术后 异位胆囊 慢性胆囊炎合并胆囊充满型结石 肿瘤 过度肥胖 14 2020 3 10 五 胆囊内异常回声1 囊腔内异常回声伴声影 1 结石 强回声 后伴声影 随体位改变移动者100 确诊为胆囊结石 2 囊壁侧边声影及肠道气体 2 囊腔内异常回声不伴声影 可移动胆泥或粘稠胆汁 脓性胆汁 胆囊内出血或血块 若活动不明显 可行超声造影检查 3 囊腔内异常回声不伴声影 不移动胆囊息肉 胆囊癌 囊壁皱褶或胆囊管螺旋瓣 胆囊颈和胆囊管内粘膜皱襞呈螺旋状突入腔内 形成螺旋瓣 15 2020 3 10 六 不同部位胆道梗阻原因及超声诊断要点1 肝内胆管扩张 胆总管及胆囊正常 肝门部胆管癌和胆管细胞癌 肝总管结石 肝门部肿大淋巴结 先天性胆道闭锁等 2 肝内胆管扩张 胆总管扩张 胆囊增大 胆总管结石 胆总管癌 囊肿 胰腺假性囊肿 壶腹周围癌及胰头癌 3 肝内胆管扩张 胆总管扩张 胆囊缩小 上述情况伴慢性胆囊炎 胆囊萎缩 16 2020 3 10 七 常见疾病及声像图表现 一 胆囊结石一个或多个强回声团后方伴声影 随体位改变移动 17 2020 3 10 充满型结石WES征 高回声胆囊壁 与胆囊壁走形一致的强回声带 宽大声影 18 2020 3 10 泥沙型结石 直径小 如泥沙堆积与胆囊底部 呈均质等 高或强回声 后方声影较淡或不明显 体位改变可缓慢移动 19 2020 3 10 胆囊颈部结石易漏诊 Mirizzi征 多发生于胆囊管和总肝管并行的情况下 结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管 引起炎症压迫总肝管 梗阻以上胆管 20 2020 3 10 鉴别诊断胆泥 部分结石后方声影不明显 难以和胆泥鉴别 需随诊 伪像 胆囊附近胃肠道气体及其声影易误诊 需改变体位及改变扫查切面 合并胆囊癌易漏诊 21 2020 3 10 二 胆囊息肉样病变是指胆囊壁上 2cm以下的局部隆起 1 超声表现胆囊壁局部突出的异常回声 不随体位改变移动 后方无声影 胆固醇息肉多见 在1cm以下 多发高回声多见 基底部较窄 腺瘤性息肉可超过1cm 单发等回声多见 基底部较宽 炎性息肉少见 多发基底宽 多合并胆囊炎或胆结石 息肉大小若超过1cm癌变几率较高 3 13 22 2020 3 10 23 2020 3 10 鉴别诊断胆囊癌 息肉型胆囊癌与之鉴别困难 若有病灶形态不规则 内部回声不均 表面回声欠光滑 基底部较宽 胆囊壁层次不清 粘膜高回声不连续 CDFI 病灶内可见粗大不规则血流信号 考虑此病可能性大 胆囊腺肌增生症 节段型胆囊腺肌症隆起的病变多无蒂 基底部较宽 伴有胆囊壁显著增厚 壁内可见蜂窝状小无回声区和点状强回声后伴 彗尾征 24 2020 3 10 三 胆囊腺肌症实为慢性胆囊炎表现之一 病理改变为胆囊粘膜上皮内陷形成Rokitansky Aschoff窦 同时伴有平滑肌增生 罗阿式窦 为胆囊粘膜及肌层过度增生 胆囊壁增厚 增生的粘膜上皮伸入肌层 形成多数小囊状突出 称为罗一阿氏窦 类似壁间小憩室 它们与胆囊腔相通 25 2020 3 10 1 超声表现胆囊壁上小点状强回声 后伴彗星尾征 可伴或不伴胆囊壁增厚 典型者胆囊壁局限性或弥漫性增厚 囊壁内稀疏分布蜂窝状小囊状无回声区或网格样回声 分型 局灶型 多见 节段型 弥漫型 局灶型 胆囊壁上小点状强回声 后伴彗星尾征 可伴局部囊壁增厚 病灶局限于胆囊底部时又称基底型 该型易漏诊 节段型 多于胆囊体 颈部 显著增厚的肌层呈三角形突向腔内 即 三角征 弥漫型 胆囊壁全体增厚 少见 26 2020 3 10 胆囊腺肌症 局灶型 胆囊底部局限性增厚 内部可见散在小强回声点 27 2020 3 10 胆囊腺肌症 节段型 胆囊体 底部节段性增厚 囊壁上多发小点状强回声及小无回声区 28 2020 3 10 胆囊腺肌症 弥漫型 胆囊壁弥漫性增厚 壁内呈小网格样无回声区 29 2020 3 10 鉴别诊断慢性胆囊炎 弥漫型病变者需与慢性胆囊炎鉴别 胆囊癌 需与厚壁型胆囊癌鉴别 腺肌症节段型亦有可能癌变 鉴别诊断不易 需密切随访 30 2020 3 10 四 胆囊腺瘤1 超声表现多孤立存在 直径多超过1cm 表面光滑 形态规则 中等回声 内部回声均匀 超过2cm者可呈结节状 乳头状 分叶状 CDFI 较大腺瘤内部可见血流信号自胆囊壁深入瘤内 31 2020 3 10 鉴别诊断胆泥 改变体位看是否活动 彩色多普勒观察有无血流信号 胆囊癌 主要与息肉型胆囊癌鉴别 直径10 13cm多倾向腺瘤 13mm应首选排除胆囊癌可能 腺瘤恶变 腺瘤基底部明显增宽且局部囊壁层次不清楚应警惕癌变 32 2020 3 10 五 胆囊癌1 超声表现 1 早期 息肉样或结节样病灶 或囊壁局部增厚 胆囊壁高回声线中断不连续 2 晚期 胆囊内实性低回声肿块甚至充满囊腔 或胆囊壁弥漫型不规则增厚 层次不清 3 CDFI 病灶内血流信号丰富 超声表现分型 结节型或息肉型 呈乳头状或结节状突出胆囊腔内 厚壁型 胆囊壁弥漫型或局限性不均匀增厚 实块型 胆囊区实性肿块 胆囊腔消失 混合型 厚壁 结节同时存在 33 2020 3 10 1 2结节型 息肉型 胆囊癌3 4厚壁型胆囊癌 34 2020 3 10 实块型胆囊癌 35 2020 3 10 鉴别诊断息肉 息肉型胆囊癌须和良性胆囊息肉样病变鉴别 前者多为单发 回声偏低 大小10mm以上 慢性胆囊炎 厚壁型胆囊癌晚期时多出现胆管及周围肝组织受侵 可资鉴别 弥漫型胆囊腺肌增生症 与厚壁型胆囊癌鉴别 胆囊腺肌症囊壁增厚 内可见小无回声区及点状强回声 后伴有 彗星尾征 肝脏肿瘤 与实块型胆囊癌鉴别 胆囊区扫查到肿块时应在其周围寻找胆囊图像 若为肝脏肿瘤 胆囊壁多连续完整 胆囊颈部癌易漏诊 36 2020 3 10 六 胆管结石1 超声表现 胆管内或胆管行程区高或强回声团 可伴声影 与管壁分界清楚 可造成胆道梗阻 远端胆管扩张 长期肝内胆汁淤积者可有肝大 肝实质增粗 小脓肿形成 肝硬化等 37 2020 3 10 鉴别诊断 肝内钙化灶 多位于非胆管行程区内 如肝实质近边缘 肝静脉旁等 无门静脉伴行 胆道积气 强回声带伴 彗星尾征 形态不固定 多有胆道手术病史 38 2020 3 10 七 胆道蛔虫1 超声表现肝外胆管轻至中度扩张 管腔内见 管状样回声 即两条平行高回声带 中间为低回声腔 实时扫查见虫体蠕动可确诊 蛔虫死后碎片可形成结石 2 鉴别 与肝固有动脉 胆囊管引流管及支架鉴别 八 胆道积气1 超声表现胆管内条带状或穿珠样强回声 形态不固定 边界不清楚 后方声影区内可见 彗星征 胆管一般无扩张 常见于术后病人 2 鉴别 需与结石 钙化灶鉴别 39 2020 3 10 九 胆管肿瘤1 超声表现 胆管内乳头状或结节状低 高回声团 无声影 与管壁分界不清 内部可见血流信号 肝门部胆管癌肿块常不明显 可表现为胆管突然截断 管腔变窄甚至闭塞 或可见实性回声 病变远端胆管明显扩张 晚期可见肝内转移灶 门静脉受侵 腹膜后淋巴结肿大 门静脉受侵表现为管腔变窄闭塞或栓物 血流束变细或消失 管壁线状高回声消失 40 2020 3 10 鉴别诊断胆泥 胆结石 胆