1.发热的诊断思路.ppt

发热的诊治思路 东莞市人民医院急诊科蓝光明 内容 发热的病理生理发热的热型发热伴随症状体征的提示不明原因发热的定义发热诊断思路遵循原则发热经验性治疗原则病例分析体会 发热的病理生理 调定点学说环境温度高于调定点水平 温觉感受器兴奋 体温调节中枢 散热增加环境温度低于调定点水平 冷觉感受器兴奋 体温调节中枢 产热增加 发热的病理生理 调定点学说渗透压 葡萄糖浓度及血中激素 雌激素 孕酮和睾酮 水平等非温度性因素也可影响下丘脑的温度敏感神经元 发热即由于热敏神经元的阈值受致热原的作用而升高 使调定点上移的结果 发热的病理生理 生理性排卵后 剧烈运动 应激等体温升高 病理性 1 发热 调节性体温升高 调定点上移 体温调节功能正常 2 过热 非调节性体温升高 调定点未移动 体温调节障碍 发热的病理生理 分类 低热 37 3 38 中度发热 38 1 39 高热 39 1 41 超高热 41 发热原因分类 生理性 排卵后 剧烈运动 应激等体温升高 病理性 1 微生物感染性疾病占50 以上 2 非感染性炎症性疾病占20 30 3 恶性肿瘤占10 20 4 原因未明的发热占5 10 发热的常见热型 稽留热 体温持续在39 40 24小时内体温波动不超过1 见于大叶性肺炎 伤寒等 弛张热 24小时内体温波动超过2 见于结核 贩血症亚急性心内膜炎 双峰热 体温曲线在24小时内有2次高热峰波 见大肠杆菌 绿脓杆菌感染 间歇热 体温突然上升达39 以上 往往伴寒战 数小时后下降至正常 如此反复 见间日疟 发热的常见热型 波状热 体温数天内逐渐升高后 又逐渐下降至常温或微热 不久又复发 见于恶性肿瘤 双相热 第1次热程持续数天后缓解1 数天 又发生第2次热程 见于登革热 麻疹等病毒感染 不规则发热 时间不定 变动无规律 见于流感 风湿热 发热伴随症状或体症的提示 寒战 大叶性肺炎 败血症 急性溶血或输血反应 关节肿痛 见于败血症 结缔组织疾病 皮疹 常见于麻疹 猩红热 药疹 结膜充血 多见于麻疹 流行性出血热 单纯疱疹 常见于大叶性肺炎 流脑 流感 发热伴随症状或体症的提示 淋巴结肿大 传染性单核细胞增多症 白血病 淋巴瘤 转移癌 肝脾肿大 传染性单核细胞增多症 淋巴瘤 结缔病 出血 重症感染 某些急性传染病 流行性出血热 病毒性肝炎 败血症 昏迷 先发热后昏迷 流行性型脑炎 斑疹伤寒 先昏迷后发热 脑出血 巴比妥中毒等 不明原因发热的经典定义 不明原因发热 FUO 反复发热超过38 3 口温或肛温 病程持续3周以上 并且经过1周睿智而详尽的检查后病因仍不清楚的疾病 诊断思路遵循的原则 病因一元化原则常见病原则个体化原则问题导向性原则遵循事实的原则 发热的诊断程序 详细的病史采集细致的体格检查发热特点与热型的分析发热与药物的关系基本检查 实验室检查和影像学检查 补充检查 基本检查线索的进一步求证 病情观察 对症与诊断性治疗 经验性治疗遵循的基本原则 1 具高危易感患者 免疫抑制 免疫缺陷 中性粒细胞缺乏等 在采集有关微生物学检查样本后 予经验性广谱抗生素治疗 治疗3 7天后仍然无效者 或起初有效随后又发热 在寻找病因的同时 可经验性应用抗真菌治疗 也应考虑结核杆菌和病毒感染的可能 2 超声检查怀疑感染性心内膜炎 可选择经验性抗生素治疗 经验性治疗遵循的基本原则 4 持续或反复发热 病程长 疑诊风湿性疾病而又无法确诊时 或检查过程中全身情况有恶化趋势者 可进行经验性糖皮质激素治疗 5 对于高热患者 除必要的物理方法降温外 可短时应用解热镇痛药 此外 Naproxen 萘普生 只降低恶性疾病的发热 而对感染性疾病无效 可用作鉴别诊断 经验性治疗遵循的基本原则 6 不明原因发热的老年患者 在采集微生物学样本后 予经验性广谱抗生素治疗 1 器官功能差 长期发热易致多脏器损害 2 发热反应差 单纯发热 可不出现相应的伴随症状和体症 倾向隐性感染 3 常患有多种疾病 同时服用多种药物 在经验性治疗中 不应忽视基础疾病 如糖尿病 的治疗 4 不排除经验性抗结核 抗真菌治疗的可能 经验性治疗遵循的基本原则 7 临床拟诊结核病的患者 早期抗生素无效 可选择经验性抗痨治疗 除非患者病情不断恶化或原基础疾病加重 否则不支持无目的经验性治疗 发热的处理 临床中 体温超过39 时 应采取干预措施 临床退热治疗 一 用药物调节体温调定点 二 用物理方法促进散热 三 此外 停用可疑及不必要的药物 退热药作用机制 抑制致热原因子生成 如糖皮质激素可抑制肿瘤坏死因子 IL 6等的合成 抑制前列腺素合成 如非甾体类解热镇痛药 促进制冷原生成 NSAID也可能通过增强精氨酸加压素的释放发挥散热作用 病例1 周某 男 40岁 从事饮食业 持续高热5天 发热时头痛 无咳嗽 白细胞4 88 109 L 中性粒细胞59 0 血小板38 109 L 尿蛋白3 0g L 肝肾功能进行性损害 AST350u L Cr453umol L C反应蛋白升高 自身免疫抗体系列和感染性疾病检查 胸片 病例1 诊断 发热查因 1 流行性感冒 2 流行性出血热 3 特发性血小板减少性紫癜 4 肝肾等多脏器功能损害 病例1 最后诊断认为 病毒感染引起一过性肝肾功能损害可能性大 治疗 抗病毒和激素 甲强龙40mgiVQ12h 转归 3天后热退 一周后血小板和肌酐恢复正常 AST稍高 出院 病例2 钟某 男 15岁 中学生 驰张热并头痛6天 伴双侧腹股沟淋巴结肿大 血白细胞3 23 109 L 中性粒细胞68 血小板79 109 L 肥达氏和外斐试验 自身免疫性抗体 病例2 诊断 发热查因 1 流行性感冒 2 结缔组织性疾病 3 恶性淋巴瘤 病例2 疗程 先后用青霉素 阿奇霉素抗炎3天 仍高热不退 并出现肝功能损害 骨髓象检查未见异常 再次仔细全身检查 发现左大腿内侧有一焦痂 追问病史诉发病前已有 病例2 诊断 恙虫病 治疗 停青霉素 阿奇霉素改服多西环素0 5Poqd 转归 第2天热退 体温正常后不再发热 第4天血小板正常而出院 病例3 黄XX 女 66岁 无业 无诱因反复发热半个月 呈驰张热 以下午发热为主 无其他不适 白细胞9 00 109 L 中性粒细胞71 1 血小板67 6 109 L ESR 119mm h CRP 18 8mg dl 自身免疫抗体系列和感染性疾病 胸腹部CT 骨髓象示 感染性骨髓象 病例3 疗程 头孢他啶抗炎5天 仍反复发热诊断 发热查因 菌血症 风湿性疾病 恶性肿瘤 病例3 治疗 改用泰能1 0ivdripQ8h转归 5天后 体温完全正常 8天后出院随防半月 未再发热 病例4 黄XX 女 26岁 民工 腰背酸痛伴持续性高热1周 血白细胞8 37 109 L 中性粒细胞92 0 血小板 8 00 109 L 感染性疾病阴性 腹部B超示右肾结石 尿中见大量白细胞和细菌 病例4 诊断 右肾结石并感染脓毒症疗程 左氧氟沙星和阿米卡星治疗5天 高热未退 骨髓象示 感染中毒性骨髓象 未见巨核细胞 血小板减低至1 0 109 L 病例4 治疗 改用特治星4 5givdripq8h转归 一天后体温正常 第二天 因经济原因自动出院 血细菌培养为大肠埃希菌 病例5 易XX 女 37岁 农民 反复发热1月 呈间歇 不规则性高热 曾在多处医院不规范诊治 病因不明 血白细胞总数 2 26 10 9 L 中性粒细胞 53 1 血红蛋白 83g L 感染性疾病和自身免疫抗体系列 外斐氏和肥大试验 多次找疾原虫 双部位骨髓象示 增生性骨髓象 病例5 诊断 不明原因发热疗程 泰能治疗5日无效 激素治疗 体温正常2天后 再次发热 多西环素 青霉素联合治疗 无效转归 住院治疗20多天后 自动出院 出院4个月后随访 仍不规则发热 未发热时其它无异常 体会1 中性粒细胞比例增多 潜在性的细菌感染 单核细胞增多 结核 布鲁氏菌病 亚急性细菌性心内膜炎 寄生虫病 炎症性肠道疾病或其他慢性炎症 淋巴细胞增多 传染性单核细胞增多症 淋巴细胞白血病 某些病毒感染 淋巴细胞减少 免疫缺陷或恶性肿瘤 嗜酸细胞增多 血吸虫病 丝虫病等寄生虫病 过敏性炎症 体会2 白细胞不升的发热患者 感染性病原体可能是 病毒 支原体 衣原体 立原次体 螺旋体 伤寒杆菌等病原微生物等感染引起 也可能是重度感染或脓毒血症致骨髓造血功能抑制 或年老等免疫应答反应弱 体会3 血沉明显升高 巨细胞肿瘤 短暂性动脉炎 风湿病 still s病 细菌性心内膜炎或其他隐匿性感染 体会4 发热3周以上 血清铁蛋白 1250ug L 诊为成人Still病预计值 75 血清铁蛋白 1250ug L 诊为成人Still病预计值 83 3 体会5 发热的诊治思维 1 首先考虑常见病 多见病 2 应详细地询问病史 个人史 既往史 流行病史 职