常见内科急重症的诊断与案例.ppt

1 常见内科急重症的诊断与案例 日照市人民医院崔建 2 即刻致命性疾病 指在极短时间内 一般小于数小时 在发病现场或者在急诊室就发生生命危险的疾病 包括心脏性猝死 急性心肌梗死 主动脉夹层 大面积肺栓塞等 其共同的特点都是有胸痛或者胸闷症状 往往来不及明确诊断 3 延迟致命性疾病 指在接诊后数小时至数天发生生命危险的疾病 有较为充足的时间做出检查和鉴别诊断 包括脑血管意外 急腹症等 4 心脏性猝死 猝死指自然发生 出乎意料的突然死亡 目前多数心脏病学者主张把时限定在发病1小时内 5 病例1 2006年12月20日9点39分左右 北京市999急救中心人员接到报警 著名相声大师马季在位于天通苑五区的家中突发心脏病 12月20日10点25分 马季经抢救无效身亡 死亡原因为心脏骤停 6 警示 中老年人突然出现意识丧失并且大动脉搏动消失 首先考虑心脏性猝死 7 急性心肌梗死 中老年人 有或者没有心绞痛病史 突发的持续性剧烈胸痛或者胸闷 有出汗 濒死感 要考虑到该病 8 9 病历2陈某 男 65岁 退休干部 胸痛1小时来诊 心电图提示V1 V5ST段抬高 诊断为急性广泛前壁心肌梗塞 经急诊科收入病房 给予吸氧 心电监护后数分钟 突然出现全身抽动 意识丧失 心电监护仪提示心室颤动 立即给予电除颤 心电图恢复窦性心律 接着给予胺碘酮静滴 2分钟后再次出现心室颤动 再次给予电除颤成功 其后再未出现心室颤动 经治疗15天 好转出院 10 病例3李某 女 72岁 胸痛2小时余 心电图提示急性前壁心肌梗死 入院后给予溶栓 抗血小板 抗凝 扩冠 降脂等治疗 恢复较好 5天后下床活动时 突然摔倒在地 意识丧失 做心电图提示心室颤动 经电复律 药物治疗无效 患者死亡 11 警示 急性心肌梗塞的患者在急性期有心脏骤停的可能 要交代病情 密切观察 及时处理 12 主动脉夹层 主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症 如不及时治疗 48小时内死亡率可高达50 临床特点是急性起病 突发剧烈胸痛 休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状 13 病例4朱某 男 56岁 以胸痛来急诊室 血压170 90mmHg 做心电图 胸部CT无明显异常 经静滴单硝酸异山梨酯 胸痛缓解 回家后1小时突然死亡 其后重新会诊胸部CT提示主动脉弓增宽 结合病史 考虑主动脉夹层可能性大 14 警示 胸痛伴有高血压 要高度怀疑主动脉夹层 15 大面积肺栓塞 大面积肺栓塞以肺血栓栓塞症多见 为来自于静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征 临床特点 呼吸困难 胸痛 咯血 晕厥 16 病例5张某 女 82岁 胸闷6小时余来诊 来院时喘憋貌 呼吸急促 HR100次 分 律齐 双肺湿性罗音 血压90 55mmHg SPO280 患者3天前因为腰部扭伤卧床 口服戴芬 入院后患者亲属自诉胸闷与服药有关 患者有突发严重胸闷症状 往无冠心病史 心电图排除急性冠脉综合征 急查电解质 肾功 心肌酶 血气 结果 电解质 肾功 心肌酶正常 排除急性心肌梗塞 PO240 D 二聚体升高 结合患者之前的卧床病史 考虑急性肺栓塞成立 该患者经抢救无效死亡 17 警示 有手术 卧床 长期旅行史并且突然出现胸闷或者胸痛症状 要考虑到肺栓塞的可能 18 脑血管意外 脑出血脑梗塞脑栓塞 19 脑出血 临床特点 呕吐 早期意识水平下降和血压突然升高 伴或不伴有突发性局灶性神经功能缺损常提示脑出血 20 病例6某男 65岁 高血压病史5年 头痛伴一过性意识丧失2小时入院 来院时头痛基本缓解 肢体活动灵活 语言流利 血压180 100mmHg 怀疑脑出血 要求做脑CT 患者拒绝 患者签字后自行离开 5小时后患者再次来诊 昏迷 有呕吐 做脑CT提示大面积脑出血 遂收入院手术 21 警示 头痛伴有血压升高时 要考虑到脑出血可能 争取做脑CT 不要使用活血化瘀药物 22 病例7某男 28岁 既往无精神异常病史 凌晨2点突然出现精神异常 胡乱喊叫 不能正常言语 烦躁 四肢乱动 血压170 100mmHg 做脑CT提示脑出血 23 警示 遇到首次突然出现精神错乱患者 要测血压 做脑CT 以便与脑出血鉴别 24 脑梗塞 脑梗塞的病人多在安静休息时发病 有的病人一觉醒来 发现口眼歪斜 半身不遂 流口水 吃东西掉饭粒 举不动筷子 这就是发生了脑梗塞 常使人猝不及防 25 脑栓塞 脑栓塞与脑梗塞的区别是 脑栓塞的栓子来源于其他部位 脑梗塞的栓子是在病变血管处形成的 脑栓塞多见于风心病 心房颤动的病人 起病更急 介于脑出血与脑梗塞之间 26 急腹症 急腹症是腹部急性疾患的总称 常见的急腹症包括 急性阑尾炎 溃疡病急性穿孔 急性肠梗阻 急性胆道感染及胆石症 急性胰腺炎 腹部外伤 泌尿系结石及子宫外孕破裂等 27 急腹症 急腹症的共同临床特点 腹痛伴有明显的压痛和叩击痛 有的伴有反跳痛 腹肌紧张 发热 血压下降 大部分急腹症通过腹部B超和腹部透视可以明确诊断 28 宫外孕破裂 宫外孕破裂是最容易漏诊而致命 宫外孕破裂 多有停经或阴道不规则出血史 患者突然发下腹部持续性剧痛 下腹压痛 肌紧张及反跳痛 肠鸣减少 为血液刺激腹膜所致 病人常有心率加快 血压下降等失血性休克表现 腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液 人绒毛膜促性腺激素 HCG 测试阳性 29 病例8李某 女 26岁 工人 腹痛 面色苍白 来急诊科时神志淡漠 血压测不出 HR110次 分 心电图提示窦性心律 急给予心电监测 吸氧 静滴多巴胺 补液 监护仪测血压80 50mmHg 急查血常规提示血色素略低 急查电解质正常 查肾功能肌酐 尿素氮略升高 询问患者亲属患者有男友 高度怀疑宫外孕破裂 行床旁彩超提示盆腔积液 行阴道后穹窿穿刺术 抽出血性液 考虑宫外孕破裂诊断成立 紧急给予快速补充成分红细胞 但是血压仍不能维持正常 考虑到手术室手术准备时间长 转运途中生命体征不稳定会带来较大风险 随与患者亲属沟通 准备临时在抢救室行紧急手术 在手术前患者心脏停跳 心肺复苏无效患者死亡 30 警示 当育龄期妇女下腹痛时 一定警惕宫外孕 31 急性阑尾炎 急性阑尾炎 突然上腹或脐周疼痛 后转移至右下腹 右下腹固定性压痛 反跳痛 肌紧张 可合并局限性腹膜炎或穿孔弥漫性腹膜炎 但仍以右下腹体征最重 32 病例9王某 男 46岁 以上腹痛2小时来诊 因为腹部压痛不明显 无反跳痛 考