上消化道出血讲课ppt课件.ppt

第19章消化道出血 gastrointestinalbleeding 第四篇消化系统疾病 1 2 Whatisgastrointestinalbleeding Esophagus食道Stomach胃Duodenum十二指肠 Jejunum空肠Ileum回肠AscendingColon升结肠TransverseColon横结肠DescendingColon降结肠SigmoidColon乙状结肠Rectum直肠Anus肛门 bile胆Pancreas胰 3 消化道出血 上消化道出血80 下消化道出血 出血部位不同 速度不同 量不同 临床表现不同 uppergastrointestinalhemorrhage Lowergastrointestinalhemorrhage 4 上消化道出血 uppergastrointestinalhemorrhage 5 课程要求 熟悉 定义 病因掌握 临床表现 诊断 治疗原则 6 上消化道出血定义 部位Treitz韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠 胰管和胆道出血表现显性出血 呕血和 或黑粪 可伴急性周围循环衰竭隐形出血 呕吐物和 或大便潜血阳性 上消化道大量出血 短期内出血量 1000ml或超过循环血量20 伴急性周围循环衰竭表现 7 上消化道出血病因 炎症 机械损伤 血管因素 肿瘤等 邻近器官病变累积胃肠道 全身疾病累积胃肠道 8 一 食管疾病 食管炎 食管癌 食管消化性溃疡食管损伤 物理性 食管贲门粘膜撕裂 Molloryweiss 综合症 医疗器械 异物 放射等化学性 强酸 强碱 其他化学制剂 9 二 胃及十二指肠疾病 酸相关 消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 Zolliger Ellison综合征 吻合口病变肿瘤 胃癌 平滑肌瘤 平滑肌肉瘤 淋巴瘤 神经纤维瘤 壶腹周围癌 残胃癌炎症 息肉 十二指肠憩室炎 急性糜烂性十二指肠炎血管异常 血管瘤 动静脉畸形 胃粘膜下恒径动脉破裂形态异常 胃粘膜脱垂 急性胃扩张 胃扭转其他 钩虫 血吸虫 Crohn病 结核 嗜酸性胃肠炎 异位胰腺 子宫内膜异位症 10 三 门静脉高压引起的食管胃底静脉破裂或门脉高压性胃病 食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病 11 胆道出血 结石 脓肿 肿瘤 蛔虫 炎症胰腺疾病累及十二指肠 炎症 脓肿 肿瘤主动脉瘤破入食管 胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管 四 上消化道临近器官或组织的疾病 12 血管性疾病 过敏性紫癜 遗传性出血性毛细血管扩张 动脉硬化等血液病 血友病 血小板减少性紫癜 白血病 弥散性血管内凝血尿毒症结缔组织病 结节性多动脉炎 系统性红斑狼疮 血管炎等急性感染 流行性出血热 钩体病等应激相关胃黏膜损伤 五 全身性疾病 13 最常见4大病因 消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂糜烂性胃炎 糜烂性十二指肠炎肿瘤 14 胃窦溃疡并活动性出血 15 胃溃疡并血痂附着 16 胃溃疡并血痂附着 17 临床表现 18 呕血与黑粪失血性周围循环衰竭发热血象变化氮质血症 病情轻重取决于出血的速度和量 19 1呕血与黑粪 呕血 咖啡色 Hb经胃酸作用 正铁血红素鲜红 出血量大幽门以上 多有呕血 出血量少速度慢可无幽门以下 量大速度快者也可呕血黑粪 柏油便 油 粘 亮 Hb的铁经肠内硫化物 硫化铁 鲜红 量大成形黑便 空回肠少量出血 速度慢 特征表现 一旦出现 即可确定诊断 20 2失血性周围循环衰竭 失血表现 头昏 心悸 乏力 直立性晕厥 口渴 肢体冷感 心率加快 血压偏低休克表现 烦躁不安 神志不清 面色苍白 四肢冰凉 口唇发绀 呼吸急促 血压下降 脉压差小 尿量减少 21 24h内低热 3 5d降到正常原因可能与周围循环衰竭 体温中枢障碍有关 3发热 22 4血象变化 早期血液浓缩 3 4h后稀释性贫血 72h后达最大稀释度 RBC 急性失血为正细胞正色素性贫血 骨髓代偿后大细胞性贫血 慢性失血为小细胞低色素性贫血 出血不止则持续不升 下降 网织红 出血24h内网织红 4 7d可达0 05 0 15 降到正常 正常值0 005 0 015 出血不止则持续升高 WBC 出血2 5h后达10 20 109 L 止血后2 3d恢复正常 肝硬化脾亢者可不升高 23 大量血液蛋白质致肠源性氮质血症出血后尿素氮数小时开始升高 1 2天达高峰 3 4天正常值3 2 7 1mmol L 9 20mg d1 一般不超过14 3mmol L 40mg dl 若超过3 4天或17 9mmol L 且已止血 血容量也已补足 仍少尿者 应考虑 原有肾病或休克时间过长 肾衰竭 5氮质血症 24 诊断思路 1 是否是出血 2 出血的部位 消化道 上消化道出血 3 出血严重程度的估计 休克 心肺功能4 出血停止了 5 出血的病因 6 患者预后 25 1 上消化道大量出血诊断 呕血 黑粪呕吐物或大便隐血试验阳性失血性周围循环衰竭的临床表现Hb RBC 血红细胞比容下降 26 1 排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血 咯血 口 鼻 咽喉部出血进食引起的黑粪 2 判断上消化道还是下消化道出血 注意鉴别诊断 27 每日出血5 10ml大便OB 50 100ml肉眼黑粪胃内储积血量在250 300ml呕血一次出血量400 500ml可出现心 血管反应短期出血 1000ml 可出现周围循环衰竭表现 2 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 28 持续出血的指征 反复呕血 黑粪次数增多或转为暗红色 伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb RBC Hct持续下降 网织红细胞持续增高在补液和尿量足够的情况下 血尿素氮持续或再次增高 3 出血是否停止的判断 29 临床与实验室检查提供的线索胃镜检查 首选 病变部位 病因 出血情况 出血后24 48h内进行X线钡餐检查其他检查 选择性动脉造影 ECT 吞线试验及小肠镜检查 小肠出血 4 出血的病因诊断 30 5 预后不良危险性增高主要因素 高龄患者 60岁 严重伴随病 心 肺 肝 肾功能不全 脑血管意外等 本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血 如食管静脉曲张破裂出血 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象 31 治疗 1 一般急救措施2 积极补充血容量3 止血措施 32 卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等 1 一般急救措施 33 2 紧急输血体征 估计失血量 全身血容量的15 改变体位出现晕厥 血压下降 心率加快失血性休克血红蛋白 70g L或血细胞比容 25 34 药物止血 缩血管药物 血管加压素 生长抑素 奥曲肽气囊压迫止血内镜治疗 喷洒药物 硬化剂注射 套扎外科治疗介入治疗 经颈静脉肝内门体静脉分流术 3 食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 35 抑制胃酸分泌药 H2受体拮抗剂