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心脏介入术前术后处理 玉林市第一人民医院心内科 心内科介入手术 1 冠状动脉造影 CAG 冠状动脉介入治疗 PCI 导管射频消融术 起搏器植入术 经皮球囊扩张 二尖瓣 肺动脉瓣狭窄 先天性心脏病介入治疗6 右心导管术 肺动脉造影 肢体动脉造影7 主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术8 肥厚梗阻型心肌病化学消融术9 心脏干细胞移植 胸肋面 冠状动脉造影示意图 左冠状动脉 正位 头 左冠状动脉 左前斜 头 右冠状动脉 左前斜 右冠状动脉 右前斜 冠状动脉介入治疗 PCI 导丝 支架 冠状动脉介入治疗 PCI PTCA 支架 CAG适应症 用于诊断目的 用于治疗目的 用于评价目的 发作6小时以内的急性心肌梗死或发病在6小时以上仍有持续性胸痛 拟行急诊PCI手术 冠状动脉造影的适应证 以确立冠状动脉疾患诊断为目的1 不典型胸痛如胸痛综合征 上腹部症状包括胃 食道及胆囊等所致症状 临床上难以与心绞痛进行鉴别 为明确诊断者 2 有典型的缺血性心绞痛症状 无创性检查如运动平板试验 心肌核素显像等提示心肌缺血改变者 3 无创性检查如动态心电图 运动平板试验及心肌核素显像等提示有心肌缺血改变 而无临床症状者 4 不明原因的心律失常 如恶性室性心律失常或新发传导阻滞 5 不明原因的左心功能不全 主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病 进行鉴别 6 冠状动脉腔内成形术 激光 旋切 旋磨或PCI等 或CABG术后反复发作的难以控制的心绞痛 7 无症状但疑有冠心病 在高危职业如 飞行员 汽车司机 警察 运动员及消防队员等或医保需要 8 非冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前 其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化 可以在手术的同时进行干预 1 风湿性心瓣膜病欲行瓣膜置换术前 且年龄 40岁或有胸痛症状者 2 老年性心瓣膜病换瓣手术前 3 心室壁瘤手术前 4 特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前 5 先天性心脏病行矫正手术前 尤其法洛氏四联症 大血管转位等可能合并先天性冠状动脉畸形者 6 其它非心血管疾病肿瘤或胸腹部大手术前须排外冠状动脉病变 了解冠状动脉病变情况以及评价左心室功能 禁忌症 没有绝对禁忌症 只有相对禁忌症 不能控制的严重充血性心力衰竭 严重肝 肾功能障碍 发热及感染性疾病 4 碘制剂过敏者 5 急性心肌炎 6 凝血功能障碍者 7 低钾血症 8 预后不好的心理或躯体疾病 病理 精神障碍 严重臆症 术前检查 ECG 超声心动图 胸片 三大常规 出凝血时间 肝肾功能 血糖血脂 心肌酶 输血全套 检查双侧股动脉 足背动脉 桡动脉经桡动脉穿刺者行ELLEN试验 术前用药 单纯冠造无需特殊用药 如有可能做PCI 应给予阿司匹林0 3gqd 波利维三天前开始75mgqdpo 或术前 小时一次300mg 同时予保护胃粘膜药物 洛赛克或奥米拉唑胶囊 术前准备 术前讨论术前谈话签手术同意书 病人术前训练 卧床大小便 备皮 碘过敏试验 术前适当禁食 备皮 1 冠状动脉造影 冠状动脉介入治疗 经皮球囊导管先心脏介入治疗 右心导管术 肺动脉造影 肢体动脉造影 主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术 肥厚梗阻型心肌病化学消融术 心脏干细胞移植 会阴部及腹股沟区 如果经挠动脉途径则备皮右手腕部 导管射频消融术备皮会阴部及腹股沟区 腋窝3 起搏器植入术备皮腋窝 更衣 1 务必不穿内裤2 上衣里面必为手术衣 女性病人去除文胸 术后处理 吸氧 心电血压监护 床旁心电图 急查心肌酶 尿常规 必要性不是太强 肾功能 电解质 凝血四项 多饮水 适当补液 促进造影剂排泄 小时800ml尿 抗生素应用问题 低分子肝素PCI应用 天 冠造后阿司匹林 波利维可不用PCI后阿司匹林片0 3qdpo 一月后改为100mgqdpo 波利维 泰嘉 75mgqdpo 普通金属裸支架三个月 药物洗脱支架cypher 雷帕霉素 Firebird支架半年 TAXSIS 紫杉醇 九个月 有条件者可以延长至一年甚至更长 注意穿刺渗血 血肿 冠造后立即压迫20 30分钟加压包扎 PCI后4 6小时后拔管 拔管前测ACT200S以下 压迫30分钟加压包扎 术后沙袋压迫六小时 下肢制动12小时 平卧24小时 桡动脉静卧 小时以上 右侧抬高挠动脉压迫器 6小时后放气5 8毫升 24小时解除 弹力绷带加压包扎6 8小时后解除 相当于沙袋 CAG PCI并发症及处理 一 冠脉并发症及处理 急性心肌梗塞原因 血栓栓塞 冠状内膜脱落或撕裂 持续冠脉痉挛 空气栓塞 异物梗塞 处理 溶栓 解痉等 2 持续心绞痛及处理明确病因 行心电图检查硝酸甘油 合贝爽 异搏定 吗啡等 3 冠脉气体栓塞及处理回收气体 用力注入盐水或血4 心率失常及处理室速 室颤 电除颤 复律 心脏停搏 窦性停搏 AVB 心肺复苏 临时起器 二 非冠脉并发症及处理 穿刺局部动脉血栓形成 栓塞及处理 穿刺血管远端血栓 溶栓 外科取栓 重要脏器栓塞及处理 脑A 肾A 肠系膜动脉栓塞 溶栓 动脉夹层及处理多发生在髂动脉及降主动脉 股动脉总是与血流方向相反 对症处理冠脉夹层 按急性心梗处理 可行急诊PTCA 支架 急诊CABG 局部出血及处理 1 小包快或少量出血如不压迫神经或造成血流障碍 无症状者可不予处理 小包肿可自然吸收 大包肿或失血过多 引起血压下降者 可重新压迫 包扎 2 补液 输血 3 外科手术 凝血酶注射穿刺口 4 穿刺过高引起腹膜后包肿 病人血压降低 酸疼 应作检查腹穿 稍后输血或外科处理 假性动脉瘤 穿刺后 天发热 包块 有搏动和杂音 小的可局部包扎压迫 大的外科手术 动静脉瘘 搏动性包快 早期压迫自然关闭瘘道 个月后外科手术 行走时感侧肢体无力 血管迷走反应及处理最早表现为打阿欠 面色苍白 大汗淋离 头晕 气促 心悸 心动过缓 低血压 休克 阿托品 mgiv 多巴胺3 5mgiv 快速补液 低分子右旋糖酐 急性冠脉闭塞原因 分支血管闭塞 冠脉血管夹层 导管损伤冠脉口 支架内血栓形成等 处理 引起AMI 硝甘 吗啡等对症处理 溶栓 再PCI CABG等 应用替罗非班 心包填塞 球囊压力过高致冠脉破裂或钢丝穿破小冠脉 表现为血压低 心律快 可立即床边心脏B超检查 处理 心包穿刺引流 必要时猪尾巴导管引流 导管射频消融术 PSVT AVNRT AVRT AT 2 房扑3 特发性室速 室性早搏 室速 半折返性室速 房颤 心梗后室速 方法及步骤 放置电极 电生理检查 标测放电 术前准备 停抗心律失常药五个半衰期 病人进院有PSVT发作要先问病人是否同意行射频消融术 同意则用西地兰 或食道调博转复 如不同意则予抗心律失常药物转复 其它基本同冠造 术后处理 吸氧 心电血压监护 床旁心电图 抗生素应用问题 阿司匹林片100mgqdpo三个月注意穿刺渗血 血肿 常见并发症及处理 穿刺部位出血 包快局部压迫 包扎 假性动脉瘤及动静脉瘘 血气胸 气胸 肺组织压迫小于30 无须特殊处理 大于30 穿刺抽气 4 纵隔血肿 5 心包填塞6 静脉血栓形成致肺栓塞 早活动 低分子肝素 7 AVB 严重者 度AVB 起搏器治疗 AVB可观察 有的可以恢复 有的可以转为 AVB 无需处理 起搏器 大小 如男式手表重量 20 80克外壳 钛金属寿命 10年左右控制 程控仪遥控 起搏器置入过程 局部麻醉经静脉放置起搏导线和测试3 制作囊代 置入起搏器 起搏器植入术 适应症 1 单纯性心动过缓 40次 分 2 出现心脏停搏 3秒以上者 3 因心动过缓出现症状 心动过缓伴有心力衰竭和心脏扩大者 4 需应用对心脏自律性有抑制作用的药物而加重心动过缓 5 对慢 快综合征患者 药物治疗快速心律失常会加重心动过缓 有症状者应予起搏治疗后再联合使用抗心律失常药物 6 有心动过缓症状的 度和 度房室传导阻滞 7 停搏时间 3秒或逸搏心率 40次 分的无症状 度房室传导阻滞 AVB 患者 8 原有的双束支和三束支阻滞发展为高度AVB 间隙性 度或 度 型 9 急性心肌梗死后阻滞水平在HIS水平的持续性 度AVB 伴随双束支阻滞或在HIS以内 以下的 度AVB 10 急性心肌梗死后短暂的高度 度 AVB 在HIS以下的AVB以及相关的束支传导阻滞经电生理检查明确阻滞部位的 11 急性心肌梗死后持续有症状的 度或 度AVB 12 对单纯的心脏抑制型颈动脉过敏患者 对颈动脉窦受刺激而出现窦性停搏 房室阻滞 长间歇 3S时 应考虑颈动脉过敏综合征 起搏有显著的预防作用 肥厚梗阻型心肌病心力衰竭长Q T综合征 常见起搏器类型 单腔VOOAAIVVIAATVVT双腔VATDVIVDDDDD频率应答VVIRDDDR三腔ICD 术前准备 术前检查术前谈话签手术同意书 病人术前训练 术后处理 加压包扎或沙袋压迫吸氧 心电血压监护 床旁心电图 抗生素应用问题 3天 绝对平卧24小时 1 3月后 大体上运动量无妨碍 但应避免剧烈活动体位问题 无须特别强调3个月后才可回医院领起搏器保证卡 并发症 出血 血肿 感染 囊袋感染 皮肤破溃 导线移位 常见于术后 个月 天内最常见 致起搏及感知功能障碍 必要时重新定位 5 心肌穿孔 6 导线断裂 上肢经常作规则活动在锁骨下及第一肋处可引起 致局部肌肉抽动 起搏失效 常需再手术 7 静脉血栓形成 8 血 气胸 心包填塞 起搏器障碍 起搏功能不良感知不良护士要观察心律情况 每分钟小于60次要立即报告医生可体外程控 必要时更换 起搏阈值升高 术后7 10天 起搏阈值最高 达3 5倍 后逐渐降低 现激素电极有改善 极高者影响起搏 可重新放置 起搏器综合征 安装起搏器后出现心悸 气短 胸痛 眩晕 头胀 面红 冷汗 严重者血压和心排出量骤低 除外神经系统及其它原因称为起搏器综合征 主要原因 1房室收缩是非生理性的不同步 房室传导不适时 多见于VVI 双腔起搏器可引起起搏器综和征 房室间期不适时 起搏器介导性心动过速 PMT 处理 若为VVI 可更换于DDD 若为DDD可调整A V间期 起搏器介导性心动过速 PMT 起搏器必需有心房感知和触发功能 如VATDATDDD 室房逆传时间必需大于心房肌不应期 心动过速频率是起搏器上限频率 常由室早诱发 经皮球囊二尖瓣成形术 术前准备 常规查体 ECG 胸片 超声心动图 术前 小时禁食水 不是很必须 3备皮4碘过敏试验5术前半小时肌注安定10mg 不是很必须 术后处理 常规体位 沙袋压迫 小时 平卧 小时 常规体位不能弯曲 不宜抬头 坐起 注意下肢动脉的搏动 皮肤疼 注意血肿 下肢静脉血栓等 监测心率 心律 血压 尿量及肺部情况 术后复查心脏B超了解二尖瓣口情况 术后抗生素 天 阿司匹林100mg 日 三个月 注意心功能变化5 40岁以下病人肌注长效青霉素1支 每月一次 5年以上 先心病介入治疗 Amplatzer房间隔缺损堵闭器 先心病介入治疗 释放ASD堵闭器 Amplatzer 房间隔缺损 适应症 1 年龄 通常 3岁 2 直径4 35mm的 孔型左向右分流性ASD 病理分型为中央性 3 缺损边缘至冠状静脉窦 上 下腔静脉的距离 5mm 至房室瓣 7mm 4 房间隔的直径大于所选用的封堵伞左房侧的直径 5 外科手术后残余分流的ASD病人 左向右分流 6 二尖瓣成形术后遗留的明显左向右分流者 7 不合并必须外科手术的其他心脏畸形 8 伴有一定肺动脉高压 但经封堵试验肺动脉压力下降大于原压力20 以上者 术前准备 常规生化 ECG 术前当日禁食水10 12小时 备皮 术前一天服抗凝剂 阿司匹林50 100mg kg 日 5 术前一天用抗生素6 儿童请麻醉科配合 7 术前患者签字 术后注意事项 卧床24小时 穿刺部位加压包扎12小时 注意有心悸 气短 胸闷 注意有无心率不齐 心包积液 注意体温4口服抗凝药 阿司匹林5 10mg kg 日 3 6个月 肝素钙1 3mg kg 日 1 2天密切观察心律情况 主要是观察有无房室传导阻滞 室间隔缺损的封堵术 适应症 1膜部室缺 年龄 通常 3岁 对心脏血流动力学有影响的单纯性室缺 室缺上缘距主动脉右冠瓣 2mm 无主动脉右冠瓣脱垂及返流 缺损直径3 15mm 2肌部室缺 通常缺损直径 5mm 3外科手术后残余分流 4心肌梗死或外伤后室缺 禁忌症 1 活动性心内膜炎 2 膜部缺损直径 15mm 解剖位置不良 放置后易影响主动脉瓣或房室瓣功能 3 重度肺动脉高压伴双向分流者 术前准备 术后处理基本同房缺 动脉导管未闭封