急性脑卒中诊治策略.ppt

河北医科大学第二医院神经内科董梅 缺血性脑卒中急性期诊治策略探讨 赢得第一时间 卒中之际 时间就是大脑 美国卒中学会咨询委员会 WithAStroke TimeLostIsBrainLost 争分夺秒赢得第一时间 4 中华神经科杂志 2015年4月第48卷第4期 为患者争取 第一时间 第一时间治疗手段的局限与困惑 第一时间治疗策略的思考 第一时间治疗方案的探索 第一时间治疗手段的局限与困惑 依据指南 卒中急性期的治疗策略 诊断和评价 紧急药物治疗 静脉溶栓 预防复发基于病因和发病机制的治疗和二级预防防止并发症 可能的药物治疗 动脉溶栓机械取栓抗血小板神经保护其他非药物方法 0小时 4 5小时 4 5 8小时 8 48小时 3 13 2020 超早期血管再通 缺血性卒中最有效治疗措施 溶栓抗栓 t PA 抗凝 抗血小板 3 13 2020 3hours 6hours Confidencelimits CurrentLicense ECASSIII IST 3 Strokeonsettotreatmenttime minutes oddsratio 缺血性卒中的溶栓治疗时间窗 缺血性卒中急性期溶栓治疗被一致认可 中国 美国 DNT 60分钟 JauchEC etal Stroke 2013 44 3 870 947 中国 对疑似脑卒中患者进行快速诊断 尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等评估并做出治疗决定 级推荐 美国 建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价 I类 证据水平B 目标是在患者到达急诊室后60分钟内完成评价并做出治疗决策 2013AHA ASA 急性缺血性卒中早期治疗指南 尽早启动治疗 卒中急救流程的目标时间 分秒必争 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查 I级推荐 平扫CT显示或除外 溶栓治疗前应行头颅平扫CT检查 I级推荐 卒中接诊流程 接诊45分钟内完成有关头部影像ECG及血液学检查 血常规 凝血功能和生化检查 I级推荐 所有脑卒中患者应进行心电图检查 I级推荐 用神经功能缺损量表评估病情程度 级推荐 应进行血管病变检查 级推荐 但在症状出现6h内 不过分强调此类检查 放宽溶栓适应症探索溶栓新方法和途径 缺血性卒中发病3h内 对于以往指南认为不需要溶栓的轻型和症状逐渐好转的卒中患者 指南给予了明确治疗推荐 对以往认为相对禁忌的情况 既往3个月有大梗死和心肌梗死史 新指南也采用了相对积极的态度 新指南指出 可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤溶剂 即卒中症状轻微 卒中症状快速缓解 2周内接受大手术 近3个月发生过心肌梗死 同时需权衡潜在增加的风险和预期获益 16 MRCLEAN试验结果于2014年12月17日在线发表在 这是急性缺血性卒中血管内治疗研究的第一个阳性结果同期进行的其他三项血管内介入治疗的研究 ESCAPE EXTENDIA和SWIFTPRIME 在早中期分析显示血管内介入治疗组获益之后也宣布停止研究 并在本次ISC大会上首次公开数据同期也公布了MRCLEAN研究的深度分析结果 2015美国国际卒中大会 血管内治疗研究结论 rt PA 血管内治疗vs rt PA ESCAPE试验 MRCLEAN 高质量研究结果发布 MRCLEAN研究 一项动脉内介入治疗急性缺血性卒中的随机试验此研究旨在于评估在最佳药物治疗基础之上加上动脉内介入治疗是否能为近端颅内动脉闭塞引起的急性缺血性卒中患者带来功能性获益 NEnglJMed 2015 372 1 76 7 18 主要研究终点 90天mRS评分次要临床终点 NIHSS得分 24小时 一周后或出院后 90天后的BarthelIndex指数 90天后的EuroQoL5D量表指数 n 500 神经影像结果 血管内治疗组获益更多 NEnglJMed 2015 372 1 76 7 19 梗死体积的中位数 ml 对照组血管内治疗组 CTA上显示的血管再通率 对照组血管内治疗组 EXTEND IA试验背景与试验设计 NEnglJMed 2015Feb11 DOI 10 1056 NEJMoa1414792 20 主要疗效终点 24小时再灌注率 早期神经功能改善 定义为NIHSS得分减少8分以上或3天时得分为0或1次要疗效终点 90天mRS评分 研究目的 对于近端颅内大血管闭塞的急性缺血性卒中存在可挽救性组织的患者 与单独使用阿替普酶相比 采用新装置和早期干预 支架取栓 是否更能改善患者预后 EXTEND IA研究的结论 tPA后使用SolitaireFR行早期机械支架血栓切除术将带来更快和更完整的再灌注对于此次纳入的有近端大动脉闭塞同时存在可挽救性组织的缺血性卒中患者而言 与单独使用阿替普酶相比 采用支架取栓改善早期神经功能恢复改善三个月时的功能结局不带来安全性隐患 NEnglJMed 2015Feb11 DOI 10 1056 NEJMoa1414792 21 SWIFTPRIME试验的背景与试验设计 ISC2015 PlenarySession 22 主要研究终点 90天mRS得分次要临床终点 90天内任何原因导致死亡 90天功能性独立 mRS 2 随机分组27小时后NIHSS评分的改变 n 196 研究目的 大血管闭塞导致的缺血性卒中患者症状发生6小时内的单用IVt PA处理与支架取栓联合IVt PA哪个更能减少卒中致残率 mRS SWIFTPRIME试验的结论 在急性缺血性卒中并有证实前循环大血管闭塞的患者予以溶栓治疗和SolitaireFR支架取栓术治疗可减少3个月时卒中致残率并增加患者存活比例和功能独立性 ISC2015 PlenarySession 23 ESCAPE研究的试验背景与试验设计 研究目的 对于急性缺血性卒中的患者 标准治疗与标准治疗 快速血管内治疗 哪一个能带来更好的功能结局与更快的血运重建 NEnglJMed2015 Feb DOI 10 1056 NEJMoa1414905 24 主要终点 90天mRS评分 ESCAPE研究的结论 血管内治疗是一种可以挽救经筛选患者的生命并显著减少其致残率的高效治疗方法经影像学手段筛选的具有前循环大动脉闭塞 并排除了核心梗死区大 CTA没有侧支循环显影的患者快速血管内治疗CT平扫 腹股沟穿刺 60minCT平扫 再灌注 90min大部分患者使用的可回收支架安全有效 NEnglJMed2015 Feb DOI 10 1056 NEJMoa1414905 25 血管再通策略 静脉溶栓依然是主旋律 金标准血管内治疗目前是指南 级推荐目前血管再通方法 多元化 联合治疗 选择更多 溶栓治疗后药物选择 溶栓治疗 溶栓时间窗内 阿司匹林 溶栓后24小时 14 34 的溶栓患者发生再闭塞 2009年美国脑梗死患者rt pa溶栓治疗率为3 4 5 2 美国 溶栓治疗现状 中国 第一时间 未得到溶栓治疗的98 4 的患者何去何从 1 6 中国CNSR 中国的rt pa溶栓治疗率为1 6 第一时间治疗策略的思考 缺血 是脑卒中损伤的始动因素 梗死体积 脑血流 在急性缺血性脑卒中的早期少许灌注的增加都是极有意义的 半暗带存活比例随时间流逝而减少 32 1 JClinNeurosci2009 16 2 178 187 2 ExpertRevCardiovascTher2009 7 4 395 403 脑梗死急性期治疗的新视角 增加侧枝循环 血管再通血流再通 血管未再通但血流再通 AshfaqShuaib KenButcher etal Collateralbloodvesselsinacuteischaemicstroke apotentialtherapeutictarget Lancetneurol 2011 10 909 921 急性期 改善血液灌注 改善脑血流灌注的主要途径 黄如训 苏镇培 脑卒中 北京 人民卫生出版社 2012 10 1 2 3 图片中血管分支为示意图 不代表真实血管的分支层级 JNeurolNeurosurgPsychiatry2008 79 625 29 影响脑梗死体积大小 侧支循环对急性缺血性卒中患者脑组织命运的影响 AJNRAmJNeuroradiol2009 30 165 70 预测出血转化的风险 急性缺血性卒中动脉内溶栓后出血转化的预测因素 软脑膜侧支的角色 恩必普 神经系统疾病屈指可数的一类新药 丁苯酞恩经复尤瑞克林 2010 2015 2000 1990 1950 200220032005 全球化合物到上市的概率 改善侧支循环 改善微循环 恢复血管管径提高血管反应性增加血流速度促进血管新生 实现血管不通血流再通 43 保护血管结构完整调节血管功能 恢复血流的同时 要减少再灌注损伤 线粒体膜通透性增加 由于线粒体对缺血缺氧最敏感 缺血缺氧首先对线粒体造成损伤 ClinNeurolNeurosurg2009 111 6 483 495BiochemSocTrans2006 34 Pt6 1271 1276 保护线粒体是挽救神经细胞的最佳靶点 保护线粒体 缺血性卒中第一时间治疗方案的探索 急性缺血性卒中第一时间治疗策略 第一时间实现血流再通和组织再灌注溶栓 抗栓开放侧支循环改善微循环第一时间减少再灌注损伤线粒体保护 第一时间同步治疗 快速改善脑血流灌注 保护神经细胞 溶解血栓 保护线粒体 病例介绍 主诉 女性 40岁 汉族 农民 已婚 河北省新河人 主因 头晕6 5小时 加重伴意识不清5小时于2014 03 1515 10入院 现病史 患者缘于入院前6 5小时无明显诱因出现头晕 伴恶心 呕吐 呕吐物为胃内容物 当时神志清 可活动 无胸闷 心慌等不适 逐渐反应迟钝 神志模糊 急于当地医院就诊 给予 醒脑静 纳洛酮 等输液治疗 入院前5小时意识不清 呼之不应 肢体无自主活动 为进一步诊治 来我院急诊 查头CT示 基底动脉管壁钙化 考虑动脉硬化所致 余颅脑CT未见明确异常 急收入院治疗 患者发病以来未进食 无抽搐 无二便失禁 既往史 既往发现血压高10天 血压最高150 90mmHg 口服 厄贝沙坦 降血压治疗 未监测血压 否认冠心病 糖尿病病史 否认肝炎 结核病史及密切接触史 否认外伤 手术及输血史 否认食物 药物及其他过敏史 预防接种史不详 查体 T36 4 P92次 分 R23次 分 Bp138 80mmHg 发育正常 腹型肥胖 双肺呼吸音粗 可闻及少量湿性啰音 心率92次 分 律齐 未闻及杂音 腹软 压痛不合作 双下肢无指凹性浮肿 NSPE 昏迷 压眶无反应 双瞳孔直径2 5mm 光反射消失 四肢无自主活动 腱反射均消失 双巴氏征 颈抵抗 Glasgow评分3分 NIHSS评分34分 查体 头CT 2014 03 15 基底动脉管壁钙化 考虑动脉硬化所致 余颅脑CT未见明确异常 心电图 2014 03 15 窦性心动过速 102次 分 STV3 V6略压低 心电监测 未发现房颤等心律失常 辅助检查 2014 03 15 1 脑梗死 椎基底动脉系统 2 高血压2级很高危3 肺部感染 初步诊断 紧急给予丁苯酞注射液静点同时急查相关化验 并交代溶栓治疗利弊风险 DIC常规未见异常 血常规 NE 93 3 LY 6 HGB108g L 血气分析 PH7 401 PO2109 6mmHg PCO234 8mmHg Na131mmol L 生化全项 MYO119 1ng ml CY25 3umol L Na130mmo L CHOL7 66mmol L LDL4 71mmol L GLU8 24mmol L cTnI 0 01pg ml BNP368 71pg ml 诊疗经过 17 00 8小时20分 注射用尿激酶50万IU溶栓丁苯酞氯化钠 增加侧支循环依达拉奉 清除自由基低分子右旋糖酐氨基酸 扩容阿托伐他汀60mg 降脂固斑哌拉西林 抗感染兰索拉唑 抑酸 诊疗经过 17 25NSPE 昏迷状态 呼之无反应 双侧瞳孔直径3 5mm 光反射灵敏 压眶可见肢体轻微活动 双侧巴氏征阳性 颈软 余查体不合作 19 00NSPE 昏迷状态 呼之无反应 双侧瞳孔直径3 5mm 光反射灵敏 双眼向左侧凝视 可见水平眼震 四肢可见自主活动 双侧巴氏征阳性 颈软 余查体不合作 次07 00NSPE 意识不清 可见自主睁眼 呼之不应 双瞳孔直径3 5mm 光反射灵敏 双眼左侧凝视 伴水平眼震 疼痛刺激及压眶可见四肢活动 双上肢能抬至前胸处 双下肢可见活动 右侧活动较左侧多 双侧巴氏征阳性 诊疗经过 次12 20NSPE 意识模糊不清 可见自主睁眼 呼之可睁眼 压眶可见痛苦表情 双瞳孔直径3 5mm 光反射存在 双眼位居中 未见眼震 压眶可见四肢活动 双巴氏征 颈抵抗 余查体不合作 溶栓后24小时复查头CT 可见双颞 枕叶 两侧丘脑及桥脑缺血灶 额深多发腔隙性脑梗塞 加用阿司匹林肠溶片200mg改善循环 诊疗经过 2014 03 16 2014 03 16 诊疗经过 住院第13天NSPE 神清 言语不清 双瞳孔直径3 5mm 光反射灵敏 双眼各方向运动自如 无眼震 双侧额纹对称 右侧鼻唇沟变浅 伸舌示齿不合作 左侧肢体肌力IV级 右侧下肢肌力I级 右上肢肌力0级 右上肢肌张力减低 余肢体肌张力尚可 双侧巴氏征阳性 颈软 Glasgow评分8分 NIHSS评分20分 2014 03 25 住院10天 2014 03 25 住院10天 2014 03 25 住院10天 2014 03 25 住院10天 颈动脉超声 右侧颈总动脉及颈内动脉起始部混合性斑块形成 右侧颈内动脉局部管腔狭窄 管腔散在强回声斑块形成锁骨下动脉超声 右侧锁骨下动脉起始部强回声斑块形成椎动脉超声 双侧椎动脉走形迂曲 双侧椎动脉流速减低 左侧椎动脉阻力指数增高心脏超声 二尖瓣轻度关闭不全 2014 03 26 住院11天 出院诊断 1 脑梗死 椎基底动