骨科影像学检查.ppt

第一节检查方法 一 X线检查 一 X线平片 1 任何部位 都要用正侧位 某些部位还要用斜位 轴位和切线位等 2 应包括周围软组织 四肢长骨应包括邻近的关节以便定位 3 两侧对称的关节 必要时还应加拍对侧 以便对照 发现细小病灶 二 血管造影 多用于四肢动脉 主要用于血管疾病的诊断和良 恶性肿瘤的鉴别 二 CT检查主要用于X线诊断有困难时 或用于软组织和解剖比较复杂的部位 一 平扫一般行横断面 层厚根据病变的部位和性质而决定 一般采用5mm 或10mm 二 增强扫描常用来确定病变的范围和性质有较大的帮助 常表现为 有无强化 强化的程度和有无坏死 三 MRI检查能够很好地显示正常软组织如 脂肪 肌肉 骨腱 韧带 软骨和骨髓以及病变如 肿块 坏死 出血和水肿等 一般说来 MRI检查不作为首选 应在X线平片的基础上进行 正确地评价和应用X线 CT和MRI的检查 对诊断骨关节疾病是有十分重要的意义 一 平扫一般而言 对任何一个部位都应包括T1和T2在内的两个不同方向的切面检查 二 增强扫描其目的和意义同CT增强扫描 据此可以了解病变的血液的灌注 有助于对病变性质的判定 第二节正常骨骼系统的X线表现 1 骨的结构和发育 1 骨的结构 松质骨 由多数骨小梁组成 互相交叉成海绵状排列 骨小间充满了骨髓 密质骨 主要由多数哈氏系统组成 哈氏系统包括哈管和以哈氏管为中心的多层环形同心板层骨 结构密实 膝关节X线表现A 正位B 侧位 1 股骨内上髁2 股骨内髁3 髁间窝4 胫骨髁间嵴5 胫骨内侧髁6 股骨外上髁7 12 髌骨8 股骨外髁9 膝关节间隙10 骺线痕迹11 腓骨小头13 髌韧带14 胫骨粗隆15 股骨骨松质 2 骨的发育 包括骨化和生长 骨化有二种形式 A 膜化骨如 颅盖骨和面骨B 软骨内化骨如 躯干骨和四肢骨骨的生长 在骨化的同时进行成骨和破骨 保持一个动态平衡 使骨进行增粗和增长 2 长骨长骨管状骨在儿童分为骨干 干骺端 骨骺板及骨骺四部分 而成人则分为骨干和骨端两部分 1 小儿骨骼的特点 1 骨干 管状骨周围由密质骨含钙多 密度高而均匀且中间厚而端薄 2 干骺端 粗大 由骨小梁交织成网状 顶端为一横行的薄层致密的先驱钙化带 3 骺板 居骺和干骺端辶间 X线片上称辶为透亮的骺线 4 骺 为长骨末发育的骨端 X线片上不显影 儿童正常管状骨X线表现胫腓骨正位 1 骨骺线2 干骺端3 骨干4 骨骺 2 骨龄定义 每个骨骼的骺软骨内二次骨化中心出现和骺与骺端结合时的年龄 检查的意义 1 检查骨的发育情况 2 判断某些内分泌疾病有一定的价值 一 骨质疏松骨质疏松 osteoporosis OP 是指单位体积内骨组织的含量减少 即骨组织的有机成分和无机成分都减少 但两者的比例仍正常 1 病因原发性 生理性骨质疏松 全身性骨质疏松继发性 病理性骨质疏松 局限性原发性 老年女性比男性发生的年龄早 特别到闭经后 继发性主要病因有 内分泌性 遗传性因素 营养性 药源性或中毒 废用性 第三节骨关节基本病变的影像学表现 一 骨质疏松2 X线表现主要是骨密度减低 骨小梁变细 变少 间隙增宽 骨皮质变薄 分层 疏松化 椎体内呈纵行条纹 皮质变薄 椎体内陷 椎间隙呈梭形 椎体压缩骨折 呈楔状变形 3 CT表现与X线表现基本相同 椎体骨小梁呈粗点状 蜂窝状或不规则小片状低密度改变 骨皮质可见普遍变薄 4 MRI表现原发性的椎体松质骨在T1WI和T2WI上高信号 椎体压缩变形的初期T1WI终板下呈带状 片状低信号改变 炎症 肿瘤 骨折引起骨质疏松可表现为长T1 长T2信号 骨密度 BMD 测量可以早期诊断和定量检测骨质疏松 常用的方法有双能X线吸收法 DXA 定量CT法 QCT 等 骨质疏松X线表现A 尺桡骨中下段正位B 侧位 桡骨中段骨折畸形愈合 尺桡骨远端及腕关节骨质疏松 脊柱骨质疏松伴椎体楔状变形X线表现 椎体骨质疏松CT表现 二 骨质软化骨质软化 osteomalacia 是指一定单位体积内骨组织有机成分正常 而矿物质含量减少 1 病因在骨化中 骨样组织的钙盐沉积发生障碍 多见于钙磷代谢障碍和维生素D缺乏 发生于生长期为佝偻病 于成人为骨质软化症 2 X线表现与骨质疏松相似 不同之处为骨骼压缩变形 骨盆内陷 椎体双凹变形 骨干弯曲变形等 有时可见假骨折线 儿童可见干骺端和骨骺的改变 3 CT表现与X线表现基本相同 冠状位或矢状位MPR图像显示更清楚 4 MRI表现MRI很少用于诊断骨质软化 双膝关节骨质软化X线表现双膝外翻呈 X 型 双侧股骨干 胫骨及腓骨弯曲变形 骨质软化X线表现A 骨盆正位 骨盆内陷 骨质软化 双侧股骨颈部 右耻骨支见假骨折线 白箭 B 腰椎侧位 同一患者 腰椎骨质软化 椎体双凹变形 椎间隙呈梭形 白箭 三 骨质破坏骨质破坏 bonedestruction 是局部骨质为病理组织所取代而造成的骨组织的缺失 1 病因多见于炎症 肉芽肿 肿瘤或瘤样病变 神经营养性障碍等疾病 2 X线表现早期 骨松质局限性骨小梁缺损 骨皮质呈筛孔状 虫蚀状骨破坏 严重时呈弥漫性溶骨性破坏 不同性质骨质破坏的特点 良性骨肿瘤囊状或囊状膨胀性改变 慢性炎症破坏较局限 可见点片状致密死骨影 恶性肿瘤或急性期炎症进展较迅速 破坏形态多不规则 呈大片状 边界模糊 神经营养性障碍引起的骨破坏骨关节严重破坏 结构紊乱 见碎骨片 临床上自觉症状轻微 骨质破坏方式 A 囊状破坏B 膨胀性破坏C 溶骨性破坏骨质破坏是骨骼疾病的重要X线征象 观察破坏区的部位 数目 大小 形态 边界邻近骨质 骨膜和软组织的反应等 综合分析 对病因诊断有较大的帮助 多见良性肿瘤 多见恶性肿瘤 囊状膨胀性骨破坏X线表现 骨质破坏X线表现右肱骨中段及肋骨溶骨性骨破坏伴病理骨折 白箭 肩胛骨肩峰及喙突亦见骨破坏 白箭 三 骨质破坏3 CT表现与X线表现相似 但骨质破坏比X线摄片发现更早 更易清楚显示骨质破坏 MPR图像还可从多方位观察病变 骨松质破坏 早期为骨小梁稀疏 局限性骨小梁缺损区 继而为斑片状甚至大片状骨质缺损 骨皮质破坏 骨皮质变薄 呈虫蚀状 筛孔状 斑块状骨破坏 4 MRI表现骨松质破坏 为高信号的骨髓被较低信号或混杂信号的病理组织取代 骨皮质破坏 与CT相似 破坏区周围的骨髓因水肿呈模糊的长T1 长T2信号 骨破坏CT表现CT横断位 右股骨头 颈部大片状溶骨性骨破坏 脊柱骨破坏MRI表现A 胸椎矢状位T1WIB 腰椎矢状位T1WI 多椎体多发性低信号 白箭 四 骨质增生硬化骨质增生硬化 hyperostosis osteosclerosis 是单位体积内骨量的增多 1 病因全身性 代谢性骨病 金属中毒 遗传性骨发育障碍局限性 创伤 慢性劳损 慢性炎症 骨关节退行性变的修复等 骨肿瘤形成的骨组织为肿瘤骨 与以上骨硬化性质不同 2 X线表现 全身性骨密度增高 骨皮质增厚 髓腔变窄或消失 局限性也称成为骨质增生 在关节边缘 肌腱 韧带和骨间膜的骨刺 骨桥 唇样增生等 肿瘤骨棉絮状 象牙质样 针状 放射状骨质密度增高影 3 CT表现与X线基本相似 CT显示重叠部位及细小的骨质硬化较佳 MPR图像还从多方位观察病变 4 MRI表现增生硬化的骨质在T1WI和T2WI上均呈低信号 石骨症骨增生硬化X线表现A 腰椎正侧位片 腰骶椎骨质密度增高 腰椎椎体上下缘增厚致密 中间夹以松质骨 白箭 B 胸部正位片 胸廓肋骨及两侧股骨密度增高 髓腔狭窄 闭塞 C 头颅侧位片 颅板亦见骨质致密 以颅底明显 D 骨盆正位片 骨盆骨质密度增高 两侧髂骨呈 晕轮状 改变 黑箭 局限性骨质增生X线表现颈椎侧位片 椎体前缘唇样增生 骨刺形成 白箭 前纵韧带 项韧带骨化 黑箭 肿瘤骨X线与CT表现A X线正位片B 侧位片 股骨中下段见骨破坏 并见斑片状瘤骨 层状骨膜反应 软组织肿块中见瘤骨 C CT横断位 软组织肿块中瘤骨呈片状 放射状 白箭 五 骨膜增生骨膜增生 periostealproliferation 又称骨膜反应 指在病理情况下骨膜内层的成骨细胞活动增加而产生骨膜新生骨 1 病因多见于炎症 肿瘤 外伤等 也可继发于体内其他脏器疾病 2 X线表现 1 形态可呈线状 层状 花边状 针状 放射状等 2 骨膜增生的特点 长骨骨干较明显 炎症较广泛 肿瘤较局限 良性病变边缘光滑 致密 急性炎症或高度恶性肿瘤密度低 模糊 针状或放射状骨膜反应常提示病变进展迅速 侵蚀性较强 层状骨膜反应见于良性或恶性病变 Codman三角常为恶性肿瘤的征象 骨发育期轻微的骨内病变 往往能引起较为广泛的骨膜反应 骨膜增生随着病变的好转而吸收与消失 五 骨膜增生3 CT表现与X线表现基本相似 CT显示重叠部位的骨骼以及扁平骨 不规则骨的骨膜增生较佳 MPR图像还可从多方位观察病变 4 MRI表现要早于CT和X线片 在矿物质沉积前 骨膜增厚 T1WI上呈等信号 T2WI上呈高信号的连续线样影 矿物质明显沉积后 在T1WI和T2WI上一般均呈低信号 仅依据骨膜增生的形态不能做疾病的定性诊断 需结合其他表现才能做出正确的诊断 骨膜增生X线表现A 肱骨正位片 线样骨膜增生 白箭 B 股骨正位片 股骨见层状骨膜增生 白箭 C 股骨正位片 见片状骨破坏 肿瘤骨 Codman三角 白箭 六 骨质坏死骨质坏死 osteonecrosis 是指骨组织的局部代谢停止 细胞成分死亡 坏死的骨质称为死骨 1 病因骨质血液供应中断 见于化脓性骨髓炎 骨结核 骨缺血坏死 骨梗死 骨折后 代谢障碍 血液病 地方病 放射线性损伤 电伤 冻伤等 2 X线表现早期 无改变 中期 骨质坏死1 2个月以后 死骨局限性相对密度增高影 继而出现骨质疏松区和囊变区 晚期 骨质密度增高 3 CT表现与X线表现基本相似 更早发现骨坏死 表现为骨小梁排列异常或细小的致密死骨影 六 骨质坏死4 MRI表现可早期发现骨质坏死 在骨密度和形态无变化前 坏死区T1WI上呈均匀或不均匀的等或低信号 T2WI上呈中到高信号 双线征 死骨外周为T1WI呈低信号 T2WI呈高信号 最外侧为T1WI和T2WI均呈低信号 晚期 坏死区出现纤维化和骨质增生硬化 在T1WI和T2WI上一般均呈低信号 骨质坏死X线表现A 左侧股骨头不规则低密度区及增生硬化改变 白箭 B 双侧股骨头塌陷 变扁 囊变 髋关节间隙变窄合并退行性骨关节病 骨质坏死CT表现A 右侧股骨头内骨小梁结构模糊 密度普遍增高 B 左侧股骨头局限性疏松区及边缘硬化 骨质坏死MRI表现A 横轴位T1WI 左侧股骨高低混杂信号 左髋关节前方囊性低信号影 白箭 B 横轴位T2WI 左侧股骨高低混杂信号 左髋关节及前方液体样高信号 白箭 C 横轴位T1WI 双侧股骨头负重关节面塌陷 不规则斑片低信号影 七 软骨钙化软骨钙化 chondralcalcification 是指软骨基质发生钙化 标志着骨内或骨外有软骨组织或瘤软骨的存在 1 X线表现为大小不同的环形或半环形钙化影 中心部密度低 或呈磨玻璃状 良性病变 密度较高 钙化环完整 边缘清楚 恶性病变 密度减低 边缘模糊 钙化环残缺不全或隐约可见 2 CT表现与X线相似 由于避免了组织重叠 能更好显示钙化的位置和特点 MPR图像及VRT图像能更好地显示软骨钙化范围 部位及与周围的关系 软骨钙化X线表现第4近排指骨近端囊状膨胀骨破坏 其中见点状 环形钙化 软骨钙化X线表现股骨中下段骨性突起呈菜花状 部分钙化模糊 残缺不全 软骨钙化X线表现胫骨近端大片状溶骨性破坏 巨大软组织肿块 其中见环形钙化 模糊 残缺不全 亦见肿瘤骨 八 骨矿物质沉积铅 磷 铋等矿物质进人体内后 大部分沉积于骨内 在生长期主要沉积于生长较快的干骺端 X线可见干骺端多条横行的相互平行 厚薄小一的致密带 成年人一般不易显示 氟进人人体过多可见不同程度的骨增生 硬化 也可引发生骨质疏松或软化 X线显示骨质改变以躯干骨明显 可见骨小梁粗糙 结构紊乱 骨密度增高 铅中毒X线表现股骨胫骨干骺端多条横行的相互平行 厚薄小一的致密带 九 骨骼变形骨骼变形 deformationofbone 多与骨骼的大小改变并存 可累及一骨 多骨或全身骨骼 骨的先天性发育异常 创伤 炎症 代谢性 营养性 遗传性 地方流行性和肿瘤性病变等均可导致骨骼变形 局部骨骼增大 血供增加和发育畸形等病变 全身性骨骼短小 内分泌障碍 骨骺和骺软骨板的损伤 可使肢体骨缩短 骨软化症和成骨不全 可引起全身骨骼变形 骨肿瘤 可导致骨局部膨大凸出 脊椎的先天畸形 可引起脊柱侧弯 后突畸形 成骨不全骨骼变形X线表现A 双侧股骨正位片B 双侧胫腓骨正位片 普遍骨质密度减低 骨皮质变薄 右股骨上段见骨折 白箭 右股骨及两侧胫腓骨均弯曲变形 骨干变细 干骺端增宽 一 关节肿胀1 病因常见于炎症 外伤及出血性疾病等 2 X线表现关节周围软组织肿胀 结构层次不清 脂肪垫和肌肉间隙变形或模糊消失 关节周围密度增高 大量关节腔积液时 关节间隙可增宽 第三节骨关节基本病变的影像学表现 3 CT表现优于X线摄片 CT可以直接显示关节腔内的液体和关节囊的增厚 4 MRI表现显示关节周围软组织肿胀 关节腔内的液体 关节囊的增厚优于CT 关节积液及软组织水肿呈长T1 长T2信号 关节软组织肿胀X线表现左腕关节正 侧位 左腕关节向后向尺侧脱位伴尺桡骨远端撕脱骨折 周围软组织肿胀 关节软组织肿胀X线表现A 正位B 侧位 膝关节关节面承重部位弥漫性骨质破坏 边缘模糊 内侧关节间隙变窄 外侧增宽 关节半脱位 关节周围软组织肿胀 关节积液MRI表现膝关节结核 膝关节肿胀 关节滑膜增厚 关节腔积液呈长T1 长T2信号 二 关节间隙异常关节间隙异常可表现为增宽 变窄或宽窄不均 1 病因关节间隙增宽 关节积液 关节软骨增厚 滑膜肿瘤 关节间隙变窄 退行性骨关节病 关节间隙宽窄不均 局部关节软骨细胞增殖与坏死同时存在可引起 2 影像学表现X线片可显示增宽 变窄或宽窄不均 并可发现局部骨质的改变 CT和MRI在清楚显示间隙的改变同时 可发现引起其原因 如CT和MRI均可直接显示关节腔内的积液 MRI可较早显示关节软骨的变薄 缺损 滑膜的增厚 膝关节半月板的损伤等 三 关节破坏关节破坏 destructionofjoint 是指关节软骨及其下方的骨质被病理组织侵犯 代替 1 病因化脓性关节炎 关节结核 肿瘤 类风湿关节炎 痛风等 2 X线表现 1 早期关节间隙变窄 继而骨破坏和缺损 严重时关节脱位 半脱位和变形 2 关节破坏的部位和进程因疾病而表现不同 3 CT表现与X线表现基本相似 但能较早发现细微的骨质破坏 4 MRI表现能更早期发现关节软骨及软组织改变 关节间隙异常 关节破坏X线表现A 正位B 侧位 距小腿关节结核并累及距下关节 关节间隙变窄 关节骨质破坏 黑箭 关节周围软组织肿胀 内见点状条状钙化影 白箭 四 关节退行性变关节退行性变 degenerationofjoint 是指关节软骨变性坏死 逐渐被纤维组织代替 引起骨质增生硬化伴有关节囊增厚 韧带骨化等改变 1 病因多见于老年人 长期关节负重过度 慢性关节创伤 化脓性关节炎等 2 X线表现早期 关节面模糊 中断和部分消失 中晚期 关节间隙变窄 关节面增生硬化 关节面下囊性变 关节边缘骨赘形成 韧带骨化 严重者可发生关节变形 3 CT表现与X线表现基本相似 CT显示软骨下囊变 关节囊肥厚 韧带增生 钙化与骨化优于X线摄片 4 MRI表现能早期发现关节软骨的改变 能清楚显示软骨下囊变 滑膜增生 关节囊肥厚等 颈椎骨质退行性变X线表现颈椎侧位 椎体前缘骨质增生变尖 白箭 前纵韧带 项韧带骨化 黑箭 五 关节脱位关节脱位 dislocationofjoint 是构成关节的骨端的正常相对位置发生改变或距离增宽 关节组成骨完全脱开为全脱位 关节部分脱开者为半脱位 1 病因分为外伤性 先天性及病理性三种 2 X线表现可见骨结构的变化 两个骨端位置改变或距离增宽 3 CT表现三维重建图像可以整体显示骨性关节结构 并可进行相关测量 4 MRI表现能清晰显示关节结构 对关节软组织 软骨 关节囊及韧带显示尤佳 右肩关节脱位X线表现 关节半脱位 骨性强直X线表现类风湿关节炎 关节间隙明显变窄 掌指关节半脱位 腕关节间隙消失 骨性强直 六 关节骨折关节骨折 fractureofjoint 是指外伤性或病理性骨折累及关节 1 X线表现骨端骨折 骨折线通过关节 关节塌陷 骨折片陷入骨内或撕脱游离于关节腔内 病理性骨折除骨折征象外还有原发病变引起的骨质改变 2 CT表现与X线表现相似 但CT发现隐匿骨折 重叠部位的骨折优于X线片 MPR及三维重建图像能更精确地显示骨折及移位情况 3 MRI表现MRI显示骨折线不如CT 对于微细骨折或隐匿性骨折优于X线摄片和CT 还可清晰显示骨折周围出血 水肿和软组织损伤 关节骨折X线表现右股骨髁见纵行透亮线 股骨膝关节面断裂 七 关节内游离体关节内游离体 intra articularloosebody 又称关节鼠 可为骨性 软骨性 纤维性或混合性 1 X线表现关节内骨性游离体及钙化的软骨性游离体 2 CT表现与X线表现基本相似 对未钙化软骨性及纤维性游离体 区分关节内游离体与韧带和关节囊的钙化或骨化方面优于X线片 MPR图像可观察游离体与关节的关系 3 MRI表现关节内骨性游离体及钙化的软骨性游离体在各序列上均为低信号 软骨及滑膜增生也呈相似低信号 T2WI及GRE序列 滑液呈高信号 游离体呈低信号 关节内骨性游离体X线表现A 正位片B 侧位片 胫骨关节面硬化 膝关节间隙变窄 髌骨后上角骨赘形成 膝关节后方见骨性游离体 八 关节强直关节强直 ankylosis 是指滑膜关节骨端之间被异常的骨连接或纤维组织连接 可分为骨性和纤维性两种 1 病因骨性强直 常见于化脓性关节炎 强直性脊柱炎 纤维性强直 常见于关节结核 类风湿关节炎 2 X线表现骨性强直 关节间隙明显变窄 部分性或完全消失 可见骨小梁通过关节间隙连接两侧骨端 纤维性强直 关节间隙变窄 无骨小梁通过关节间隙 3 CT表现与X线表现基本相似 MPR图像可清晰显示关节间隙改变和有无骨小梁通过关节 4 MRI表现骨组织或纤维组织在MRI各脉冲序列均为低信号 显示关节强直不如CT清晰 骨性强直X线表现强直性脊柱炎 双髋关节间隙消失 见骨小梁通过关节间隙 纤维强直X线表现类风湿关节炎 掌指关节 近端掌腕关节间隙变窄 未见骨小梁通过关节面 纤维强直 第1掌指关节半脱位 一 软组织肿胀软组织肿胀 softtissueswelling 主要是由于炎症 出血 水肿或邻近组织脓肿所引起 1 X线表现病变部位密度略高 皮下脂肪层内可呈网状结构 软组织层次 皮下组织与肌肉间模糊不清 血肿的边界可清晰或模糊不清 脓肿与正常组织可有较清楚边界 结核性脓肿壁可见钙化影 第三节骨关节基本病变的影像学表现 2 CT表现明显优于X线 水肿为局部肌肉肿胀 肌间隙模糊 密度正常或略低 邻近的皮下脂肪层密度增高并可出现网状影 3 MRI表现优于CT 水肿及脓肿呈长T1 长T2信号 血肿根据形成时期不同呈现不同信号 亚急性期血肿呈短T1 长T2信号 二 软组织肿块软组织肿块 softtissuemass 多因软组织良 恶性肿瘤和肿瘤样病变引起 骨恶性肿瘤也可形成软组织肿块 1 X线表现良性 多数边界清楚 邻近软组织可受压移位 骨吸收及骨硬化 恶性 边缘模糊 其中可见钙化及肿瘤骨 2 CT表现优于X线 显示其边界 密度 钙化或骨化 液化与坏死等 增强扫描有于助区分邻近组织 肿瘤和肿瘤周围水肿 显示肿瘤内是否有囊变 坏死 动态增强扫描解肿瘤血供情况及肿瘤与周围血管关系 3 MRI表现优于CT 但观察钙化与骨化不如CT 肿块多呈均匀或不均匀的长T1 长T2信号 脂肪成分呈短T1 中等T2信号 脂肪抑制序列上其信号可被抑制 液化坏死区呈更长T1 更长T2信号 有时可见液 液平面 增强扫描可提供与CT相似的更详细的信息 软组织肿块X线与MRI表现骨肉瘤 A 右肩关节正位片 右肱骨上段及肩胛骨大片溶骨性破坏 巨大软组织肿块 B MRI冠状位T2WIC MRI冠状位T1WI T2WI上为不均匀的混杂的高信号 T1WI上表现为不均匀混杂的低信号改变 三 软组织钙化和骨化软组织钙化和骨化 ossification 可发生在肌肉 肌腱 关节囊 血管和淋巴结等处 其原因为出血 退变 坏死 结核 肿瘤 寄生虫感染和血管病变等 1 X线表现多为各种不同形状的高密度影 2 CT表现显示软组织内钙化和骨化最佳 3 MR表现不如CT 在MR各序列上为均匀或不均匀低信号 四 软组织内气体软组织内气体可因外伤 手术或产气杆菌感染引起 软组织内气体在X线平片与CT上呈不同形状的极低密度影 在MRI各序列上均呈低信号 CT能准确显示软组织内少量的气体 软组织钙化X线表现血管瘤 肘关节正侧位片 肿块内常有多发 大小不等的环状钙化 白箭 第四节骨与关节创伤 一 骨折 一 定义 是指骨小梁 骨皮质和骨软骨的连续性的中断 二 骨折线的基本X线征象 1 骨折线多为一条低密度的透亮线 少数为一高密线 2 骨折断端呈锯状 无硬化边 3 骨折线走行僵直 三 骨折的类型 根据骨折的和度分 A 完全性骨折B 不完全性骨折根据骨折线走行分 A 线形骨折B 星形骨折C 横形骨折D 斜形骨折E 螺旋形骨折根据骨碎片情况分 A 撕脱性骨折B 嵌入性骨折C 粉碎性骨折 螺旋形骨折 螺旋形骨折 青枝骨折 粉碎骨折 椎体压缩骨折 四 骨折的对位和对线关系 对位情况 指骨的折断端相对情况 一般情况下 断端相对1 2 2 3以上 认为对位好 否则对位不良 断端移位情况的判断 在四肢长骨以骨折近端为准 借以判断远端移位方向和程度 对线情况 骨折两断端的纵轴线是否平行或在同一条轴线上 若平行或重叠 则对线好 否则对线差 成角畸形 五 儿童骨折的特点 1 骺离骨折 在儿童由于骨骺尚未与干骺端结合 在外力的作用下 引起骺板损伤 骨骺与干骺端分离 即骺离骨折 X线特点 表现为骺线增宽 骺与干骺端对位异常 还可以是骺与干骺端一并撕裂 2 青枝骨折 在儿童 骨骼的柔韧性较大 外力不容易使骨质完全断裂 仅表现为骨皮质发生皱折 凹陷或隆起 即青枝骨折 六 常见的骨折1 Colles骨折 是桡骨远端2 3cm以内的不同类型的骨折 远侧断端向桡侧 背侧移位 向掌侧成角 2 肱骨髁上骨折 多见于儿童 是指骨折线横过喙突或鹰嘴窝 远侧端多向背侧移位 分为 伸直型 屈曲型 3 股骨颈骨折 多见于老年人 骨的折可发生股骨头下 中部或基底部 断端常有错位或嵌入 头下骨折常引起股骨头缺血坏死 第五节骨与软组织的感染 一 化脓性骨髓炎致病菌 多由金黄色葡萄球菌所致 感染途径 A 血行性B 附近软组织或关节直接延伸 C 开放骨折或火器伤 其病变涉及骨髓 骨和骨膜的化脓性炎症 病理过程 性质 范围与致病菌毒力的强弱 患者年龄 机体抵抗力和及时治疗措施等有关 1 急性化脓性骨髓炎临床表现 1 发病急 高热和明显全身中毒症状 2 患肢活动障碍和深部疼痛 3 局部红 肿和压痛 病理 细菌栓子经滋养动脉滞留于干骺端 因为干骺端 A 血供丰富 B 血管弯曲且相互吻合 C 血流缓慢 病理侵犯过程 干骺端 延髓腔漫延 使骨干受侵 范围广 髓内压 经皮质哈氏管 骨膜下 形成脓肿 骨外膜 与骨皮质分离 血管栓 骨坏死 穿破皮肤 形成瘘管 X线表现 2周以内 无骨质破坏 主要表现为软组织肿胀 其特点 1 软组织密度增高 2 软组织肿胀 是从内到外依次肿胀 3 肌间隔模糊 消失 皮下脂肪与肌肉分界不清 4 皮下脂肪层呈条纹状 网格状影 2周以后 1 骨质呈大片状溶骨性破坏 表现为骨小梁破坏 中断 消失 骨皮质中断 病变范围广 2 死骨形成 表现为小片状或长条状高密影 3 骨膜增生 呈葱皮状 日光状 Codmas三角形成 或花边状等 4 骨质增生 表示新生骨形成 一般10天后出现 鉴别诊断 恶性肿瘤 成骨肉瘤 尤文氏肉瘤 2 慢性化脓性骨髓炎原因 急性化脓性骨髓炎治疗不及时 引流不畅或治疗不彻底 骨内留有死骨或死腔所致 1 广泛的骨质增生 硬化 髓腔变窄 消失 髓腔内有死骨及死腔形成 死腔的特点为 呈圆形 类圆形或不规则形 边缘光滑 清晰有明显的硬化缘 2 骨皮质增厚 3 骨膜增生与骨皮质融合 使骨干增粗 变形 骨膜增生常呈花边状 层状改变 4 软组织弥漫性肿胀 二 骨结核骨结核是以骨质破坏和骨质疏松为主要的慢性病 多见于儿童和青少年 系继发性的结核病 原发病灶在肺部 感染途径 结核杆菌经血行到骨或关节 停留在血管丰富的骨松质骨内 如 椎体 骺和干骺端或关节滑膜而发病 病理过程 以渗出为主 可见大量的巨噬细胞或中性粒细胞 增殖以形成多个结核结节为特征 干酪样坏死 常伴有不同程度的钙化 临床表现 病程慢而长 一般以月或年计算 多为单发 局部可有肿 痛和活动障碍 实验室检查为血沉增快 X线表现 1 长骨结核A 好发于骺和干骺端 B 骨松质内出现一局限性类圆形或 边界清的骨质疏松 破坏区 C 骨质增生硬化不明显 D 骨质破坏区内可见 泥沙样 死骨 E 骨膜反应轻 2 脊椎结核以腰椎多见 病变常累及上 下两个邻近的椎体 附件很少受累 X线征象 1 椎体骨质疏松 溶骨性破坏 2 椎间隙变窄 甚至消失和椎体相互嵌入融合而难以分辨 3 椎体塌陷或呈楔形变 4 椎旁软组织可形成椎旁脓肿 即 冷性脓肿 5 骨质破坏区内可见沙粒样死骨 骨增生不明显 第六节骨肿瘤与瘤样病变骨肿瘤临床上并不少见 正确地诊断对于确定治疗方案和估计预后有很重要的意义 影像学检查在骨肿瘤的诊断中占有十分重要的地位 其主要的要求是 1 判断骨骼病变是否为肿瘤 2 若是肿瘤 是良性还是恶性 3 如果是恶性 是原发还是继发 4 骨肿瘤组织学类型的判断 注意 在观察图片时 应注意发生的部位 数目 大小 骨质破坏的方式 骨膜增生及周围软组织改变等 结合临床病吏和实验室检查作出诊断 良恶性骨肿瘤的鉴别 良性恶性 生长情况慢 不侵及邻近软组织快 易侵及周围但可压迫 无转移软组织 有转移骨质破坏呈囊状 膨胀性破坏 境呈溶骨性破坏 境界清 锐利 骨皮质连续界不清 边缘不整骨膜增生一般无骨膜增生多出现不同形式的骨膜增生 并可破坏软组织改变多无肿胀或肿块形成软组织肿块 境界不清晰 一 良性骨肿瘤1 骨巨细胞瘤临床表现 骨巨细胞瘤好于20 40岁青壮年 好发部位以股骨下端 胫骨上端多见 其次为肱骨远端 主要表现为局部疼痛 肿胀和压痛 较大肿瘤可有局部皮肤发热和静脉曲张 病理 肿瘤质软而脆 似肉芽组织 血管丰富 易出血 主要由单核基质细胞与多核巨细胞构成 按分化程度不同 可分为 良性 生长活跃和恶性 X线表现 骨端骨质呈横向偏心膨胀性破坏 其内可见多房或单房影 多房性者可有细小骨嵴 可见多层骨壳 一般说来 破坏区内没有钙化和骨化 无骨膜反应 一旦破坏区骨壳不完整 出现软组织肿块提示肿瘤生长活跃 若肿瘤边缘出现筛孔状和虫蚀状骨破坏骨嵴残缺紊乱 出现明显软组织肿块者提示恶性骨巨细胞瘤 一般肿瘤不侵犯关节软骨 骨囊肿 为单发性骨的肿瘤样变 病因不明 临床表现 好发于青少年 多发生于长骨干端 尤以股骨上端更为多见 一般无症状 病理 为一骨内囊腔 囊内含有棕色液体 外被一层纤维包膜 在骨松质内包膜周围为边缘整齐的薄层骨壳 壁包膜可见厚薄不一的纤维组织及丰富的毛细血管 还可见散在多核细胞 X线表现 表现为卵园形或圆形 边界清晰的透亮区 有时呈多房状 其内无骨嵴 骨质破坏呈纵向偏心囊状破坏 无骨膜反应及软组织肿块 一般说来 骨质破坏区边缘骨质增生硬化不明显 骨肉瘤 为起源于间叶组织以瘤骨形成为特征的原发性恶性骨肿瘤 临床表现 多见于青年 以11 20岁 男性最为多见 好发于股骨下端 胫骨上端和肱骨上端 临床主要表现为局部进行性疼痛 肿胀和功能障碍 局部可皮肤通常较热并静脉怒张 病变进展快 实验室检查 AKP 病理 外观表现不一 多呈鱼肉状 镜下可见明显的间变的瘤细胞 肿瘤性骨组织信骨组织 骨肉瘤分型 成骨性骨肉瘤溶骨性骨肉瘤混合性骨肉瘤X线表现 骨质呈不规则的溶骨发生破坏 边界不清晰 破坏区可突破骨皮质进入软组织形成软组织肿块 同时可见形态不的骨膜反应或Codmams氏三角 骨质破坏区内或软组织肿块内可见肿瘤骨形成 肿瘤骨可为云絮状 针状 和斑块状致密影 肿瘤骨的形成是诊断骨肉瘤最为主要的依据 儿童时期 骺软骨板对骨质的破坏有一相对的屏障作用 平行型 与骨干平行 呈线状 葱皮型 呈多层状与骨干平行 花边型 骨膜外缘呈花边状或锯齿状 放射型 三角型 CT 骨质呈大片状溶骨性破坏或呈虫蚀状骨质缺损 骨质增生 软组织肿块常偏于病骨一侧或围绕病骨生长 病变区内或软组织肿块内可见瘤骨形成 同时可见膜增生反应和Codmas三角征象 CT能够更好地显示肿瘤骨和肿瘤在髓腔漫延的范围 转移性骨肿瘤 是恶性骨肿瘤中最常见者 主要是经血流转移 转移性骨肿瘤骨肿瘤按骨质破坏的方式分 溶骨性骨转移成骨性骨转移混合性骨转移其中如 NPC 甲状腺癌 肺癌 乳腺癌和前列腺癌以成骨性转移多见 临床表现 转移性肿瘤常发 多见于胸椎 腰椎 肋骨和股骨上端 其次是骼骨 颅骨和肱骨 膝关节和肘关节以远很少受累 主要表现为进行性疼痛 病理性骨折和截瘫 血清AKP酶 血钙 影像学表现 1 X线平片 血行性骨转移瘤的X线表现可分溶骨型 成骨型和混合型 以溶骨型常见 溶骨型转移瘤发生在长骨 多在骨干或邻近的干骺端 表现为骨松质中多发或单发小的虫蚀状骨质破坏 病变发展 破坏融合扩大 形成大片溶骨性骨质破坏区 骨皮质也被破坏 但一般无骨膜增生 常并发病理性骨折 发生在脊椎则见椎体的广泛性破坏 因承重而被压变扁 但椎间隙保持完整 椎弓根多受侵蚀 破坏 成骨型转移瘤少见 多系生长较缓慢的肿瘤所引起 见于前列腺癌 乳癌 肺癌或膀胱癌的转移 病变为高密度影 居骨松质内 呈斑片状或结节状 密度均匀一致 骨皮质多完整 多发生在腰椎与骨盆 常多发 境界不清 椎体不压缩 变扁 混合型转移瘤 则兼有溶骨型和成骨型的骨质改变 2 CT CT显示骨转移瘤远较X线平片敏感 还能清楚显示骨外局部软组织肿块的范围 大小以及与邻近脏器的关系 溶骨型转移表现为松质骨或 和 皮质骨的低密度缺损区 边缘较清楚 无硬化 常伴有不太大的软组织肿块 成骨型转移为松质骨内斑点状 片状 棉团状或结节状边缘模糊的高密度灶 一般无软组织肿块 少有骨膜反应 混合型则兼有上述两型病灶 第七节关节人体关节有三种类型 不动关节 即纤维性关节如颅缝等 微动关节 即软骨性关节 可有部分活动如耻骨联合等 能动关节 即滑膜性关节 能自由活动 具有关节腔 如四肢关节等 现以能动关节为例讲述 四肢关节包括骨端 关节软骨和关节囊 关节有两个或两个以上的骨端 每个骨端的骨性关节面上覆盖的关节软骨为透明软骨 表面光滑 具有较强弹性 在功能范围内滑动自如 并能承受重力 对骨性关节面的骨质有保护作用 但关节软骨不能再生 一旦破坏或退行性变 活动时就产生摩擦 随后为纤维组织覆盖 关节囊由外层致密的结缔组织和内层较薄的滑膜所组成 滑膜分泌少量的关节滑液 可润滑和保护关节软骨 同时也为关节软骨营养的主要来源 检查技术 X线检查X线平片是观察关节首选的影像学检查方法 摄片要求与四肢骨骼相同 必须包括正 侧两个摄影位置 腔内注入低密度 如气体 或高密度 如有机碘水 的对比剂 形成人工对比的方法 即关节造影 arthmgmphy 对关节腔进行观察 以作诊断 但自CT MRI在临床应用以来 由于对软组织具有高分辨力 能直接观察不同的关节软组织结构 一般X线关节造影已很少使用 对关节病变的观察 在X线平片的基础上 一般应选用MRI作进一步检查 二 CT检查关节的CT检查技术 原则上与骨和软组织的CF检查技术相似 关节结构较为复杂 一般宜采用薄层扫描 层厚2 5mm 如拟行多平面重建或表面重建 则以1 2mm的层厚作横断扫描 三 MRI检查关节的MRI检查的基本原则和方法与骨和软组织的MRI检查相同 应尽量使用表面线圈以获得较好的信噪比 一般先作横断丁1WI和丁2WI 在此基础上选作冠状和矢状扫描 必要时应行不同方向的斜位扫描 关节的正常X线表现X线上 由于关节软骨 关节囊都是软组织密度 不能显示 所以 相对骨端之骨性关节面间呈半透明间隙 称之为关节间隙 jointspace 因此 X线所见关节间隙包括了关节软骨及其间的真正微小间隙和少量滑液 两个相对骨端的骨性关节面光滑整齐 相距匀称 间隙清晰 宽度均匀 关节间隙的宽度因部位和年龄而异 新生儿的关节间隙 由于骨端有骺软骨 骨化中心尚未出现或很小 而显得很宽 随着年龄增长 骺逐渐增大 则间隙逐渐变窄 待骨骼发育完成 则成为成年的宽度 关节病变的基本X线表现1 关节肿胀关节肿胀 swellingofjoint 常由于关节积液或关节囊及其周围软组织充血 水肿 出血和炎症所致 X线表现都是关节周围软组织肿胀 密度增高 难于区别病变的结构 大量关节积液可见关节间隙增宽 常见于炎症 外伤和出血性疾病 2 关节破坏关节破坏 destructiono oint 是关节软骨及其下方的骨性关节面骨质为病理组织所侵犯 代替所致 其X线表现是当破坏只累及关节软骨时 仅见关节间隙变窄 在累及关节面骨质时 则出现相应区的骨破坏和缺损 关节间隙变窄和骨破坏可有程度不同 严重时可引起关节半脱位和变形 3 关节退行性变关节退行性变 degenerationooint 早期改变始于软骨 为缓慢以生的软骨变性 坏死和溶解骨板被吸收 广泛软骨破坏关节间隙变窄 4 关节强直 可分为骨性强直和纤维性强直5 关节脱位关节脱位 dislocationo oint 是组成关节骨骼的脱离 错位 有完全脱位和半脱位两种 关节外伤关节外伤常见的有关节脱位与关节软骨损伤 一 关节脱位在四肢以肩和肘关节常见 而膝关节少见 外伤只引起其韧带撕裂 临床与病理 患者外伤后关节局部肿痛 活动功能障碍 关节脱位常伴有关节囊的撕裂 有的还有骨折 影像学表现 1 X线平片常见的关节脱位 1 肩关节脱位 肩关节活动范围最大 肩胛盂浅 关节囊与韧带松弛而薄弱 易因外伤而脱位 分为肱骨头前脱位和后脱位两种 以前脱位为常见 肱骨头前脱位时 常同时向下移位 位于肩胛盂的下方 称为盂下脱位 也可向上移位 位于喙突下方或锁骨下方 分别称之为喙突下或锁骨下脱位 肩关节脱位常并发肱骨大结节或肱骨颈骨折 肱骨头后脱位少见 只有侧位才能发现肱骨头在肩胛盂的后方 正位易漏诊 2 肘关节脱位 较常见 多因肘关节过伸引起 常为后脱位 尺骨与桡骨端同时向肱骨后方脱位 尺骨鹰嘴半月切迹脱离肱骨滑车 少数可为侧方脱位 尺 桡骨向外侧移位 肘关节脱位常并发骨折 关节囊及韧带损伤严重 还可并发血管及神经损伤 二 关节软骨损