高压氧在脑复苏中的应用.ppt

高压氧在脑复苏中的应用 2011 09 1 研究背景 呼吸 循环骤停的患者增多 心 肺复苏的成功率增加 脑损伤治疗无突破性进展 患者发病年龄趋于年轻 35 50岁 救治科室需要协作 急诊 心血管 ICU 2 脑复苏的 难 临床研究中的难点 1 年龄大 基础病多 2 现场救治 急 乱 慢 气道未开放 不 成功 3 早起呼吸 循环不平稳 4 缺乏神经专科医生 不了解缺氧性脑损害的病理过程 5 综合治疗不完善 易出现偏跛 3 缺氧性脑损害的特殊性 水肿类型不一样 早起为细胞性水肿 相对轻 72小时渐进发展为血管性水肿为主 水肿加重 缺氧时间长 水肿重 整个水肿过程约2周 病理 早中期 能量代谢障碍 Ca2 超载 兴奋性氨基酸毒性 缺氧 炎症反应 氧化 抗氧化失衡 自由基 坏死 后期 凋亡 结果 神经细胞死亡 灰质 轴突和髓鞘崩解 白质 4 脑缺氧的类型 完全缺氧 在心肺复苏的过程中 缺氧时间长 超过神经细胞的最长 耐缺氧时间 目前临床上仍为6min 造成不可逆损害 心肺脑复苏失败 不完全缺氧 在心肺复苏的过程中 仍有部分氧供应大脑 没有超过最长 耐缺氧时间 心肺脑复苏成功 5 脑缺氧后的自身调节 对完全缺氧 皮层和白质全都缺氧 对不全缺氧 情况则有变化 首先白质区血管收缩 减少血供和氧供 将有限的氧供给皮层达到保护重要区域的目的 临床中 我们经常见到这样的情况 对于不全缺氧的患者 在中后期皮层功能基本完整 而白质区可见脱髓鞘改变 即患者智能影响很小 却有白质损害的症状出现 当然 我们可以把这样的白质脱髓鞘治愈 6 我们的可能任务 对于完全性缺氧 因其不可逆的改变 我们的目标只能是完整 稳定的植物人状态 对于不全缺氧 稳定病情 拯救受伤神经元 提高智能水平 7 6min 应该完成的任务 首要是开放 气道 通气 旧 维持必要的循环 胸外按压 除颤 血管活性药物等系列措施 新 持续不断的按压 目的 确保有氧供应大脑 为脑复苏提供机会 8 脑缺氧的治疗原则 首要的是维持有效的呼吸和循环 全身状态的稳定 积极 全面的脑保护治疗 预防并发症发生 9 脑保护治疗 原则 针对缺氧后脑损伤病理变化环节开展治疗 脑水肿的处理 72h内适度脱水 72h后高度重视脑水肿的进展 根据意识变化加大脱水 跟踪CT检查 脱水药物 甘露醇 速尿 地塞米松 甘油果糖 胶体脱水剂 白蛋白 注意点 既不能脱水不够 造成脑水肿 高颅压 也不能脱水过量 影响有效循环血量下降 脑缺血加重 注意离子紊乱 10 神经保护剂治疗 抗自由基治疗 依达拉奉 大剂量VitC 谷胱甘肽 银杏叶提出物 抗炎治疗 地塞米松 抗Ca2 超载及兴奋性氨基酸治疗 Ca2 不建议 尼莫通 金属制剂 镁 小牛血蛋白 奥拉西坦 膜保护剂 胞二磷胆碱 GM 1 鼠神经生长因子 促代谢药物 建议用 改善脑循环 丹参 川芎 葛根 红花 三七等 11 促醒治疗 醒脑静 建议用 牛黄安宫 不建议用 伴高热时建议用 12 浅 亚 低温治疗 建议用 冰帽 物理降温法等 同时 如有高热可用冬眠 如有躁动 给予镇静剂 减低耗氧量 13 全身治疗的注意事项 入 出量的问题 量出为入 基本平衡 一般在3000 3500ml 中心静脉压 皮肤 尿 红细胞压积等 早期 肠内 肠外兼顾 尤其是老年人 气管切开 根据病情决定 但早期可以先插管 抗感染问题 早期不一定给抗生素 即使给也要低 窄谱抗生素 14 高压氧及其作用 主要机制 1 高浓度 高分压的氧气 氧舱 2 氧舱的种类 空气舱 纯氧舱 性质分类 3 高压氧最主要作用 全身各种组织器官的缺血缺氧 15 高压氧治疗 时间 全身状况好 循环 呼吸稳定 即可进舱行高压氧治疗 方案 采用空气加压舱 1次 d 吸氧30min 2 10次为1个疗程 总疗程 不超过30次 16 早起用高压氧进行脑复苏疗效 共进行了90例高压氧治疗脑复苏患者 年龄8 80岁 平均46岁 男性51例 女性39例 1周内可以开展高压氧治疗的约占10 绝大部分在1周 1月内行高压氧治疗 意识完全恢复或部分恢复达30 死亡率 5 植物状态生存65 左右 17 讨论 一 4 6min的绝对性 非绝对性 绝对性是指如果完全缺氧超过这个时间 脑损害是不可逆的 这是绝对的 可在临床中确有这样的情况 从时间上已经超过4 6min 甚至30min 仍被救治过来了 原因在于它是不全缺氧 即在发病 CPR 过程中有一定量的氧气供应大脑 这就是非绝对性 也是我们积极治疗或重点把握的那部分患者 高压氧治疗早晚的绝对性 非绝对性 绝对性是指早进舱可解决缺氧问题 非绝对性是结果与进舱早晚不成正比 即1周内 甚至24h内 进舱患者脑复苏成功率不高于1周后进舱治疗的成功率 第10 14天高压氧治疗 被推荐 18 讨论 二 早起及时气道开放 有效维持呼吸和循环的绝对性 这是脑复苏成功的前提和基础 这是绝对的 非绝对性 后续一切治疗都是在前面是否给我们创造了机会 高压氧治疗只是众多脑损伤治疗的一种方法 它对神经功能的恢复是有效的 这是绝对的 但如果用的不恰当 将影响全身状况的稳定 19 结论 高压氧治疗的作用 在于不完全缺氧的患者 它可以改善神经功能恢复 提高患者智能水平 高压氧治疗的时机 全身状态稳定 盲目的 早 无济于事 大约在10 14天 高压氧治疗的疗程 30次左右