房间隔缺损护理查房.ppt

护理查房心外科房间隔缺损 概述 房间隔缺损简称房缺 ASD 是先天性心脏病中最常见的类型之一 仅次于室间隔缺损 系胚胎发育期房间隔上残留未闭的缺损而形成 房间隔缺损绝大多数为单孔型 少数为多孔型 还有极少数呈筛孔状者 房间隔缺损占先天性心脏病构成比的15 20 左右 男女之比为1 7 1 由于该病在儿童时期症状轻微 体征不明显 很大一部分患者直至成年期才被发现 基本情况 患者 林巧娟 女 46岁 已婚 患者因 胸闷 心悸伴咳嗽半月余 为于2014 7 24收住我科 辅助检查 1 超声心动图 先心 房缺 继发孔型 左右分流 2 主动脉关闭不全 轻度 3 肺动脉关闭不全 轻度 4 左室舒张功能减退2 心电图示 窦性心律 右室肥大待排 3 胸片示 肺血增多 心脏增大 以右心系统为主 符合左向右分流先心 房间隔缺损 入院后 予心外科护理常规 一级护理 普食完善相关术前检查 于2014 7 30送手术室气内麻体外循环下行房间隔缺损修补术 术后入住CCU予特级护理及强心利尿营养心肌药物应用及对症支持处理 于31日转入我科 于2014 8 9治愈出院 手术切口一期愈合 住院期间无护理并发症发生 病因 心血管畸形的发生主要由遗传和环境因素以及相互作用所致 1 早期宫内感染 如 风疹 流行性感冒 腮腺炎和柯萨奇病毒感染等2 孕母有与大剂量的放射线接触和服用药物史 抗癌药 抗癫痫药物等 3 孕妇代谢紊乱性疾病 糖尿病 高钙血症等 4 引起子宫内缺氧的慢性疾病等5 妊娠早期酗酒 吸食毒品等 疾病分类 根据房间隔缺损发生的部位 一般分为原发孔型房间隔缺损和继发孔型房间隔缺损 以后者最为多见 包括中央型 下腔型 上腔型和混合型房间隔缺损 其中中央型占继发孔型的76 左右 为最多见的一种缺损 原发孔型房间隔缺损位于心房间隔下部 缺损前方接近主动脉壁 缺损的后缘接近房室结 缺损往往较大 常伴有二尖瓣或三尖瓣裂孔 形成关闭不全 继发孔型房间隔缺损可独立发生 也可合并其他心内畸形 如肺动脉瓣狭窄 部分型肺静脉畸形引流以及二尖瓣狭窄等 病理生理 正常的血液循环 临床表现 婴幼儿时期房间隔缺损患者的症状与缺损大小有关 轻者临床表现可不明显 常在体格检查时发现心脏杂音而得以确诊 缺损大者 由于分流量大 肺充血明显 而易患支气管肺炎 同时因体循环血量不足而影响生长发育 当剧哭 屏气 肺炎或心力衰竭时 右心房压力可超过左心房 出现暂时性右向左分流而呈现出青紫 随着患者年龄增大 ASD患者可表现出生长发育落后 活动耐力降低 反复呼吸道感染 多汗等表现 并且出现心脏增大 肺循环压力及阻力增高 心力衰竭以及房性心律失常等 由于多数房间隔缺损症状轻微 很大一部分患者直至青春期或者成年以后才得以发现 疾病体征 缺损小者 患者发育可不受影响 缺损大者 可有发育迟缓 消瘦 乏力 多汗和活动后气促 心脏检查可见心前区隆起 心界扩大 扪诊可有抬举性搏动 在肺动脉瓣区可听到由于肺动脉瓣相对狭窄产生的 级收缩期喷射性杂音 肺动脉第二音增强及固定分裂 左向右分流量大时 可在胸骨左缘下方听到三尖瓣相对狭窄所产生的舒张期隆隆样杂音 肺动脉扩张明显或伴有肺动脉高压者 可在肺动脉瓣区听到收缩早期喀喇音 辅助检查 超声心动图是主要的诊断方法 超声心动图可显示房间隔中断 右心房 室内径增大 肺动脉增宽 三尖瓣活动幅度增大 多普勒彩色血流显像可观察到心房内左向右穿隔血流 与此同时 超声心动图可以对房间隔缺损进行准确分类 为治疗方式的选择制定提供参考意见 X线检查胸X线片可显示肺野充血 右心房 右心室扩大 肺动脉段隆凸 肺门影增大 肺血增多 主动脉结偏小 透视可见 肺门舞蹈 征象 辅助检查 心电图房间隔缺损典型的心电图表现为电轴右偏 不完全性右束支传导阻滞 部分患者有右心房和右心室肥大 心导管检查对于房间隔缺损经过上述无创检查已能够明确其解剖畸形和肺循环压力等重要参数 一般不需要进行心导管检查 只有当临床上怀疑有其他合并心血管畸形或肺动脉高压时为了了解肺循环阻力状况 才有进行心导管检查的指征 治疗 对所有单纯房间隔缺损已引起血流动力学改变 即已有肺血增多征象 房室增大及心电图表现者均应手术治疗 病人年龄太大已有严重肺动脉高压者手术治疗应慎重 按照中国先天性心脏病治疗指南 房间隔缺损的介入治疗的适应证包括 1 通常 3岁 体重 10kg ASD 4mm而 36mm的二孔型左向右分流ASD 2 缺损边缘至冠状窦 上下腔静脉及肺静脉的距离 5mm 至房室瓣 7mm 3 房间隔的直径 所选用封堵器左房盘的直径 4 不合并必须经外科手术治疗的其他心血管畸形 房间隔缺损护理 护理重点 监测心律 率 变化预防发生肺高压危象 1 按常温全麻术后护理常规 1 体温在35 以下者 注意保暖 增加盖被 提高室温 必要时予暖水袋应用 2 术后复温不宜过快 避免引起高热反应 如肛温上升较慢 出现寒战 四肢末梢循环差着 可给予热水袋复温 水温不超过37 或以暖灯照射 注意勿烫伤患者3 体温上升至38 时给予物理降温 必要时给退热栓或用冰盐水灌肠 二 按体外循环术后常规护理 1 循环系统的观察 每15 30分钟测血压一次 病情平稳后逐渐延长测量时间 定时测CVP 严密监测ART变化 对周围循环功能的观察 皮肤颜色 温度湿度有无紫绀以及动脉搏动情况 持续心电监测 严密观察心律 心率变化 发现异常要及时报告医生 二 按体外循环术后常规护理 2 呼吸系统的观察 妥善固定气管插管观察呼吸频率胸廓起伏两侧呼吸音是否对称 观察呼吸机工作情况 定时监测血气 并根据血气结果随时调整呼吸机参数 保持呼吸道通畅 预防肺部并发症的发生 定时翻身 拍背 拔除气管导管后鼓励病人有效咳嗽 痰液粘稠应及时雾化 二 按体外循环术后常规护理 3 伤口及引流液的观察 定时挤压引流管 观察伤口有无渗血 引流液量及性质 是否在单位时间内突然增多 如连续3小时多于4ml Kg时要及时报告医生 考虑二次开胸 17 可编辑 二 按体外循环术后常规护理 4 泌尿系统的观察 1 尿量 监测每小时尿量并记录 正常尿量 1ml kg h 如尿量 0 5ml kg h 为少尿2 尿色 淡黄色透明3 尿比重 正常值为1 012 1 025 如尿量少 而尿比重低于1 010 应警惕急性肾功能不全4 监测血清尿素氮和肌酐浓度 每日一次5 保留尿管的病人应预防泌尿系感染 注意会阴部的清洁卫生 三 观察术后心律的变化 术中低温缺氧酸中毒心传导系统局部组织水肿 心内膜下出血以及机械性损伤等 术后均可出现心动过缓 房室传导阻滞 术后应注意 四 肺动脉高压病人 预防发生肺高压危象 1 肺动脉压监测 平均在20 30mmHg2 呼吸管理 恢复和维持肺功能 防止肺部并发症是 肺高压术后恢复的关键 术后必须用呼吸机辅助呼吸 充分供氧 呼吸机辅助呼吸时间应比其他长 重度肺动脉高压病人返室后应给100 氧 呼吸机辅助呼吸时间 72小时 PEEP可增加 增加功能残余量 防止肺泡萎陷 PEEP一般为4cmH2O 注意气道湿化 保持呼吸道通畅 肺高压病人吸痰时间间隔应相对延长 重度肺高压患者如吸痰反应强烈 吸痰前应给与镇静剂 待安静后再吸 3 保持适当的心排血量 减少心脏后负荷和改善左心做功的药物 米力农 硝普钠 硝酸甘油等 均可直接或间接改善肺部循环 4 有效镇静 可以降低病人的应激性 避免因外界刺激引起躁动 耗氧量上升 使肺动脉压力升高5 NO的吸入 可扩张肺血管 降低肺动脉压力 护理诊断及措施 术前 1恐惧与环境变化 以及准备手术有关 预期目标 患者能够适应病房环境 恐惧情绪得到缓解或消除 能够了解该疾病的相关知识手术的意义及预后 护理措施耐心向病人介绍病房环境 基本设施 有关制度以及医生 责任护士 讲解手术相关知识 让患者认识到手术的必要性 列举成功手术的病例 让患者及其家属了解手术的安全性 减轻其对医院的恐惧心理 效果评价 患者适应了病房环境 情绪稳定 对该疾病得到正确的认识 并有战胜疾病的信心 积极配合治疗 2 知识缺乏与对房间隔缺损发病原因不清有关 预期目标 患者家属对室间隔缺损发病原因有初步的了解 掌握相关保健知识 护理措施 患者及其家属介绍室间隔缺损的一般情况 及术后相关保健知识 效果评价 患者对室间隔缺损发病原因有初步的了解 掌握相关保健知识 护理诊断及措施 术后 1 疼痛与术后麻醉解除 胸腔插管和炎性刺激有关 预期目标 患者感觉疼痛减轻 舒适增加护理措施 1 注意伤口疼痛的性质 程度 2 加强心理安慰 设法分散病人注意力 3 必要时遵医嘱使用镇静止痛剂 4 指导协助病人取斜坡卧位 减轻腹壁张力 从而间接减轻疼痛 效果评价 病人伤口疼痛有效缓解 2 发热与手术后 继发感染有关 预期目标 病人维持正常体温护理措施 1 提供舒适的环境 室内注意通风 空气新鲜 温度适宜 卧床休息 限制活动量 加强生活护理 2每小时测量体温 脉搏 呼吸 3出汗后要及时更换衣服注意保暖 脱掉过紧的衣服和拿走多余的盖被 4遵医嘱给予抗生素 退热剂 并观察记录降温 效果评价 病人体温恢复正常 3 活动无耐力术后与营养失调低于基本需要量 与体循环血量减少 组织缺氧有关 预期目标 患者营养得到改善 面色转红精神状况好转 体重无明显下降 护理措施 遵医嘱补液 输血 指导病人多摄取充足营养的食物 创造良好的进餐环境 效果评价 患者体循环血量恢复正常 血氧饱和度恢复 4 有感染的危险与肺血增多及心内缺损易致心内膜损伤有关 预期目标病人无尿路感染 无上呼吸道感染症状 护理措施1 术前观察并记录其生命体征变化情况 遵医嘱使用抗生素 嘱病人注意保暖预防感冒 2 全麻术后去枕平卧 头侧向一边 直至病人完全清醒 预防吸入肺炎 3 保持导尿管通畅 注意尿的色 量 性状的改变 防止堵塞尿管 避免重复插管操作 4 保持外阴清洁卫生 直至导尿管拔除 5 注意观察敷料 是否干燥清洁 有无渗血 渗液 6 术后遵医嘱应用抗生素 预防感染 效果评价术后患者未发生感染 5 潜在并发症 出血 急性肾衰等 预期目标患者无并发症发生护理措施 1 观察病情变化 若术后3 4h内患者心包纵膈引流液量大于50ml h 引流也呈鲜红有较多血细胞凝集块 伴血压下降 脉搏增快 躁动和出冷汗等低血容量的表现 应考虑优活动性出血的可能 立即通知医师并做好手术止血准备 2 术后留置尿管 每小时监测一次 保持尿量在1ml kg h 观察尿液颜色 尿量减少时查找原因及时处理效果评价术后未发现并发症 6 低效性呼吸型态与手术 麻醉 人工辅助呼吸 伤口疼痛有关 预期目标 病人能维持正常的呼吸型态护理措施 1 密切观察 观察患者有无发绀 鼻翼煽动 点头状或张口呼吸 注意呼吸频率节律和深浅 2 妥善固定和护理气管插管 用约束带固定患儿的手脚防止导管被挣脱3 保持呼吸道通畅 及时清理呼吸道分泌物和呕吐物 吸痰前调高氧浓度 动作要轻柔 每次吸痰时间不超过15S 监测呼吸机功能状态 观察呼吸机与病人呼吸是否同步 随时监测动脉血气分析效果评价病人呼吸功能得到改善 血气分析正常 无缺氧表现 7 心排出量减少与心脏疾病 水电解质失衡有关 预期目标 病人能维持正常的心排出量护理措施 1 每小时和每天都要统计出入量 以估计容量是否足够2 检测动脉压3 密切观察患儿的皮肤色泽 湿温度 口唇 甲床 毛细血管和静脉充盈情况4补液的护理 应用血管活性药物时严格遵医嘱配药物浓度和剂量 并应用输液泵控制输液速度和用量效果评价病人心功能得到改善 维持有效循环 出院健康宣教 1 适当的活动 可促进患者的康复 避免做跑跳或过于激烈的运动 防止造成心脏的负担 术后因疼痛 可能出现形体的变化 要注意头 颈部肌肉多活动 防止双肩下垂 术后两周应多休息 预防感染 尽量回避人员聚集的场所 2个月后 逐渐鼓励患者过正常人的生活 术后4 6周逐渐增加活动量 胸骨需要6 8周方可愈合 要注