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妇女两癌体检表姓 名性别出生日期近期1寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）身份证号职业家庭地址民族婚否生育史分娩自然流产人工流产末次生育现有子女子女最小家族史月经史周期经期量痛经绝经日期妇科检查外阴阴 道穹 窿宽狭医师意见：签名：萎 缩宫颈光糜烂裂伤外翻息 肉触 血白带量气味性质粘厚白色脓样透明血性子宫体位置大小正常活动度质增大小附件左右其他白带常规脓细胞白细胞: 上皮细胞:线索细胞检查医生签名杆 菌球 菌霉菌滴虫清洁度电子阴道镜宫颈光滑宫颈充 血宫颈肥大宫颈息肉异物增生检查医生签名宫颈糜烂宫颈纳囊宫颈多发纳囊宫颈口裂伤乳腺检查皮肤左乳头左锁骨上淋巴结左腺体左医师意见签名右右右右副乳左腋淋巴结左溢液左颜色右右右颜色肿块左大小形状硬度活动度边缘表面右大小形状硬度活动度边缘表面彩超检查医生签名红外线检查医生签名TCT检查医生签名体检结果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）未见明显异常 可疑宫颈癌 可疑乳腺癌 宫颈癌 乳腺癌 其他妇科疾病说明：本次检查只是初步检查，不是最后诊断，可疑结果者，请到上级医院做进一步检查医师签名： 体检日期： 年 月
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