病历书写规范讲座PPT课件.ppt

长沙市中心医院姚军 病历书写规范 1 一 概述 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 病历书写是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得的有关资料 并进行归纳 整理 分析形成医疗活动记录的行为 2 二 病历的地位与作用 医疗方面 病历是对病人进行诊断 实施治疗 执行各种医疗护理措施的原始资料 它是医务人员诊断治疗技术水平的反映 是对医疗质量进行评估的根据 是患者再次患病时诊断与治疗重要的参考资料 教学方面 最直接 最生动的材料 通过病历的书写能够培养医务人员和医学生辩证分析 逻辑思维的能力和严谨的工作作风 科研方面 是科研的主要素材 法律方面 解决医疗纠纷的证据 是医疗保险付费的凭据 也是商业保险理赔的参考资料 病历质量可以反映医院医疗质量好坏及医师的业务水平 3 三 病历书写的基本要求 1 病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 病历书写应规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表达准确 语句通顺 标点正确 所有记录一律用蓝黑墨水 碳素墨水书写 书写的各级医师应签全名 各种症状 体征必须用标准规范的医学术语 杜绝自创术语 对诊断及其他内容有更改时应写入病程记录中并加以说明 出现错字时 应当用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 不得留空行 空页 有药物过敏史用红笔记录在病历首页 病历一般资料项目填写应准确 详细 不要漏项 病历应当按照规定的内容 格式书写 并由相应的医务人员签名 上级医师有修改下级医师书写的病历的责任 疾病的诊断名称按ICD 10规范书写 手术名称按ICD 9规范书写 患者有多种疾病时应按主次排列书写 各级医师书写 修改 补充 审阅病历均应用红色笔签全名 并记录修改时间 4 三 病历书写的基本要求 2 病历书写应使用中文 通用的外文和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 所有记录每页应有姓名 性别 床号 病室 页码 首行标明入院记录 完整病历 再入院记录 出院记录等 查房记录 抢救记录 逐个标明抢救次数 各种临床有创操作记录 术前小结 术后病程记录 阶段小结等病历记录应有明显的标记 打印病历应当按照相关规定的内容 格式录入并及时打印 由相应的医务人员手写签名 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改 已完成录入打印并签名的病历不得修改 病历首页需填写完整 内容真实 正面 反面 病历书写必须遵循的原则 条理性 逻辑性 科学性 5 三 病历书写的基本要求 3 检验单及特殊检查结果应按日期顺序瓦叠状分别粘贴在粘贴单上并写好眉标 报告单上自左至右分别标记检查日期 年月日 检查项目 检查结果 检查结果正常报告单用蓝色笔标记 一 检查结果异常的报告单用红色笔标记 日期及时间书写格式 如 2006 6 3010 00 死亡病例应将门诊病历附于住院病历最后一并归档 病历中时间记录应为24小时制 病历记录的时间应具体到时分 规范使用数字符号 原发性高血压或高血压病 1级 2级 3级 糖尿病 1型 2型 心功能 级 级 级 级 泵衰竭Killip 级 级 级 级 呼吸衰竭 型 型 6 四 病历记录的基本内容和要求 1 入院记录一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 职业籍贯 民族 住址 电话 联系电话 电子邮件 入院时间 记录时间 入院方式 病史叙述者 主诉 促使患者就诊主要症状 或体征 及持续时间 主诉应能反应患者疾病发生部位 系统 病程长短 病情缓急 有否并发症 最好不超过20个字符 7 四 病历记录的基本内容和要求 2 现病史 1 起病日期 缓急 可能的病因及诱因 2 症状 部位 性质 持续时间 程度 诱因 加剧及缓解的因素以及伴随的症状 3 病变发展及演变过程 4 诊疗经过 检查 住院 用药及诊断 对患者提供的药名 诊断 手术名称需用双引号 5 本次疾病有关的病史及有鉴别意义的阴性病史 6 一般情况 本次患病以来 食欲 睡眠 大小便 体重及劳动力情况 与本次疾病虽无紧密关系 但仍需治疗的其它疾病状况 应在现病史后另起一段予以记录 既往史 1 既往一般健康状态 2 所患疾病包括急慢性传染病史 诊断 时间 治疗情况 目前状态 3 预防接种史 4 外伤 手术史 5 输血史 应详细记录输血品种 输血量及输血时间 6 药物 食物过敏史和长期用药史 8 四 病历记录的基本内容和要求 3 个人史 生活习惯及有无烟酒药物等嗜好 婚姻史 婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女等 月经史 初潮年龄 行经天数 间隔天数 未次月经时间等 家族史 父母 兄弟 姐妹健康状况 有无类似疾病及遗传性病史 体格检查 应按照系统循序进行记录 专科情况 不能写成外科情况 辅助检查 记录入院所做检查结果的医院名称 检查日期 检查项目及检查结果 入院诊断 诊断为多项时 应当主次分明 对病因待查的病历应列出可能性较大的诊断 医师签名 应写在病历的右下角 9 四 病历记录的基本内容和要求 4 再入院记录 指因同一种疾病再入院或多次住院 需写再入院或第 次入院记录 住院号相同 主诉应记录患者前次出院后至本次入院的主要症状 或体征 及持续时间 现病史首先应对本次住院前历次住院经过进行小结 然后再书写本次入院的现病史 重点小结本次住院的前次住院及出院后到本次发病的情况 以往住院仅交待住院次数和住院日期及何种原因住院即可 既往史 个人史 月经史 生育史 家族史等无明显变化时不必每次均写记录 可以写见第一次入院记录 有食物 药物过敏史及输血史必须详细记录 24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院的 可以写本记录 记录的内容 患者的一般资料 主诉 现病史 住院经过 包括出院时患者病情状况 出院诊断 出院医嘱 医师签名 24小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡的 可以写本记录 由当班医师立即完成 记录的内容 患者的一般资料 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 包括抢救经过 死亡原因 死亡诊断 医师签名 10 四 病历记录的基本内容和要求 5 转科后不足24小时内死亡者 需书写 接收记录 抢救记录 包括上级医师查房意见 24小时内接收死亡记录 可参照24小时内入院死亡记录 11 五 病程记录基本内容和要求 首次病程记录 1 病例特点 1 姓名 姓别 年龄 2 临床表现 主诉 3 既往状况 4 体查 生命体征 阳性体征 需记录重要脏器简单的体查记录 5 辅助检查 医疗机构名称 检查日期 检查项目 检查结果 2 拟诊讨论 1 诊断依据 症状 体征及辅助检查结果 2 鉴别诊断 依据病情 有针对性 重点为第一诊断或主要诊断 进行分析 3 入院诊断 具有多项诊断时 应根据病情分清主次 依次列出 3 病例分型 ABCD型4 诊疗计划 具体的检查及治疗措施安排 医师签名 12 日常病程记录 首先标明记录时间 年月日时分 另行起记录具体内容 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录 每天至少1次 对病重患者 至少2天记录一次病程记录 对病情稳定的患者 至少3天记录一次病程记录 新入院及手术 包括介入手术 后患者应连续3天书写病程记录 病程记录不应随意空行 内容包括病情变化 医嘱的修改 检查结果的分析 各种插管的观察 会诊情况 诊断的情况等 上级医师查房记录 是指上级医师查房时对患者病情 诊断 鉴别诊断 当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录 查房者应对记录进行审阅 修改 签名 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 D型病例上级医师查房记录应在患者入院后12小时内完成 疑难病例讨论记录 是指由科主任 或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师 主持 召集有关医务人员对确诊或疗效不确切病例进行讨论的记录 讨论内容记录须另立专页记录 书写格式见规范第119页 13 交 接 班记录 是指经治医师在主管患者一周以后发生变更时 交 接 班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录 危重病人任何情况交 接 班均应有交 接 班记录 此记录不另立专页 书写格式见规范第120 122页 转科 转出 记录 由转出科室医师在患者转出科室前书写完成 紧急情况除外 记录不另立专页 书写格式见规范第122页 接收 转入 记录 由接收 转入 科室医师于患者转入后24小时内完成 记录应另立专页 置于入院记录之前 书写格式见规范第123页 阶段小结 是指患者住院时间较长 由经治医师每月所作病情及诊疗情况小结 不另立专页 书写格式见规范第124页 抢救记录 是指对危重病人抢救过程所作的记录 内容包括病情变化具体情况 抢救时间及具体抢救措施 抢救详细经过 抢救结果 参加抢救医务人员姓名及专业技术职称 此记录应在抢救结束后6小时内完成 记录时间应当具体到分钟 14 有创诊疗操作记录 是指在临床诊疗活动中进行的各种诊断 治疗性操作 如胸腔穿刺 腹腔穿刺等 的记录 操作完成后施术者应在病程记录内即刻书写记录 书写要求见规范第126页 介入治疗记录 由介入手术医师在操作完成后即刻记录 应专页书 写书写要求见规范第127页 介入手术记录 应当在手术后24小时内完成 由手术者书写 特殊情况下由第一助手书写时 应有手术者签名 应专页书写 书写要求见规范第127页 介入治疗术后访视记录 参加介入手术的医师应在术后24小时内对患者进行访视 并在病程记录中记录 内容包括术后情况 下一步治疗建议等 会诊记录 会诊记录应专页书写 内容包括会诊申请和会诊意见记录 会诊申请和会诊医师均应由主治医师 或总住院医师 以上专业技术人员担任 常规会诊需在48小时内完成 疑难 重病会诊在24小时内完成 紧急会诊应在申请发出后10分钟内到达现场 会诊结束后即刻完成会诊记录 申请医师应及时记录会诊意见 执行会诊医嘱 补充专科诊断 15 手术前小结 是指住院医师在手术前对患者病情所作的小结的记录 术前应有手术者查看患者的记录 书写要求见规范第138页 手术前讨论记录 是指手术前在上级医师或手术者主持下 对拟施 类以上 含 类 包括急诊手术 手术患者拟施手术方式 术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录 围术期用药 术中出血输血的预判 术前讨论应在术前准确基本完成后进行 手术者 或手术指导者 必须参加讨论并签名 应专页书写 书写要求见规范第140页 麻醉前访视记录 麻醉医师应在麻醉前1 2天内访视患者 应专页书写 书写要求见规范第142页 麻醉记录 由麻醉师即时完成 项目内容填写要正确 实施手术 手术医师 应专页书写 书写要求见规范第144页 麻醉后访视记录 一般应于麻醉后24小时内访视患者 如发现麻醉并发症 应继续随访 应专页书写 书写要求见规范第154页 手术记录 是指手术者书写的反映手术全过程的记录 由手术者书写 特殊情况下由第一助手书写时应有手术者签名 手术记录应在术后24小时内完成 应专页书写 书写要求见规范第149 150页 16 手术安全核查记录 是指分别由麻醉医师 手术医师 巡回护士组织的 在麻醉实施前 手术实施前和患者离开手术室前 三方共同对患者身份 手术部位 手术方式 麻醉方式 手术用物清点 输血核对等内容进行核对的记录 应专页书写 书写要求见规范第152页 术后首次病程记录 应由参加手术的医师在手术后即时完成 内容包括手术时间 麻醉方式 手术方式 手术简要经过 术后诊断 术后处理措施及应当特别注意观察的事项等 手术者必须在术后24小时内查看患者一次 并有相关查房记录及签名 术后应连续三天记录病志 书写要求见规范第153页 出院记录 是指由经治医师对患者此次住院期间的诊疗情况总结的记录 该记录应在患者出院后24小时内完成 需另页书写 书写要求见规范第154页 死亡讨论记录 是指在患者死亡1周内 由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持 对死亡病例进行讨论分析的记录 该记录可由住院医师书写 主持人审查 修改并签名 需另页书写 书写要求见规范第158页 死亡记录 是指由经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录 该记录应在患者死亡后24小时内完成 记录死亡时间应具体到分钟 需另页书写 书写要求见规范第157页 17 输血记录 是指由经治医师对患者输血 血液制品 过程的观察记录 记录内容包括输血目的 输血品种 输血量 输血起止时间 有无输血反应等 输血前需完成的事项 检测输血前四项 交叉配血及告知患者并签署输血治疗同意书 该记录应在输血完成后1 2小时内完成 建议单独病志记录 抗菌药物记录 应记录用药适应症 药物名称 剂量及疗程 更改药物时应记录理由 停用抗菌药物应时应有药物疗效分析记录 应遵循合理用药 抗菌药物分级管理 围术期用药管理等规定 对患者住院中所做检查结果均应记录 对异常结果应有分析记录并及时补充诊断 与患者 家属 谈话记录 包括谈话时间 年月日时分 谈话内容 谈话医师签名 患者 家属 签名 修正诊断或补充诊断时 应用红笔记录在入院记录末页中线的左侧 并注明日期及医师签名 当日应有修改或补充诊断的依据的病程记录 18 六 各类申请单和报告单书写规范和要求 申请单书写的基本要求 1 一般项目填写完整 标明检查项目 申请者应签字清晰的全名 2 如为急诊 危急患者 必须注明 急 或 危 字样或盖章 报告单书写的基本要求 1 一般项目填写完整 报告者应签字清晰的全名 2 急诊检验应填写标本收到的具体时间 年 月 日 时 分 3 所有检测结果必须用阿拉伯数字报告 并使用法定计量单位 4 报告时间 急诊检查为2小时 常规检查为24小时内 19 七 病例分型 病例分型标准 分为A B C D四型 A型 一般病例 凡病种单纯 病情稳定 包括诊断明确病情稳定的肿瘤患者 的一般住院患者 B型 一般急症病例 凡急需紧急处理 但病种单纯的急诊患者 C型 疑难重症病例 凡病种 病情复杂 或有复杂的合并症 病情较重 诊断治疗均有很大难度 预后差的患者 D型 危重病例 凡病情危重 随时有生命危险 有循环 呼吸 肝 肾 中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者 确定 由住院医师依据患者入院时的诊断和病情为依据确定 并记录在首次病程记录中 变更 如患者在入院时已潜伏疑难或危重的病理改变而当时未能正确判断 可由主治医师或以上职称的医务人员按分型标准修改入院时不适当的分型 并签名确认 20 八 门诊病历书写要求 1 病历封面应将患者的姓名 姓别 年龄 籍贯 职业 住扯 药物过敏等项内容填写清楚 门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成 初诊格式 1 科 年 月 日2 主诉3 现病史4 既往史 个人史 家庭史5 体格检查 主要记录阳性体征及有意义的阴性体征6 实验室检查及其它特殊检查结果7 初步诊断8 处理与建议9 医师签名 21 八 门诊病历书写要求 2 复诊格式 1 科 年 月 日2 病史 上次诊治后的情况 上次建议检查的结果3 体格检查 主要记录阳性体征及有意义的阴性体征4 实验室检查及其它特殊检查结果5 初步诊断6 处理与建议7 医师签名 22 九 急诊病历书写要求 1 急诊病历 记录格式 1 急诊科别就诊时间 年月日时分 2 主诉3 现病史4 既往史 要求简明记录与本次有关的内容 5 体格检查 T P R BP及主要记录阳性体征及有意义的阴性体征 6 辅助检查结果 7 初步诊断8 处理和建议 9 医师签名 记录在右下角 23 九 急诊留观病历书写要求 2 急诊留观病历 书写严谨科学 及时准确 每天应有病情记录 留观患者有三级查房记录 请相关科室会诊应有会诊记录 抢救危重病人应有抢救记录 留观患者最后去向 留观时间 72小时 出院带药一般 3天 病假证明一般 7天 病历书写格式 1 分诊科别 年 月 日 时 分2 主诉3 现病史 起病时间 病症的发生发展 诊疗过程 4 既往史 以往健康状况 曾患过重大疾病或与本次疾病有关的病史 5 体格检查 T P R BP 主要记录阳性体征及有意义的阴性体征6 辅助检查 实验室检查及其它特殊检查结果7 初步诊断8 处理与建议9 医师签名 记录在右下角 24 九 急诊死亡病历书写要求 3 急诊死亡病历 病历书写的要求基本同急诊留观病历 重点是记录病情变化 诊治经过及抢救经过 病历一律留急诊科保存 不得外借及擅自带出 保存期 10年 病历书写格式 基本上同急诊留观