住院医师晨课三讲PPT课件.ppt

住院医师晨课三讲 四川大学华西医院麻醉与危重病医学教研室刘进 1 中国住院医师规范化培训工作进展 2013年12月31日卫计委等七部委联合发布 建立住院医师规范化培训制度的指导意见 2014年通过500家基地 招收5万名住院医师2015年国家全面启动 2020年基本完成国家财政部每人每年3万元 地方财政 教育部逐渐授予医学硕士和博士专业学位 2 到2020年中国麻醉科医师需求 9万名主治医师每年3000名住院医师500个培训基地在训总计1 5万名住院医师 3 华西医院麻醉科住院医师 规培住院医师158进修医师76专业学位研究生88实习医师30合计352 4 全学科都要绞尽脑汁培养好住院医师 100 住院医师规范化培训 10 20 医师出身的科学家和教育家的培养 5 6 模拟教学 simulation 7 每周的教学活动 双规 序号星期时间地点内容1周一07 15 07 45麻醉科大教室住院医师晨课2周二07 15 07 45麻醉科大教室住院医师晨课3周二16 15 18 00麻醉科小教室杂志俱乐部4周三07 15 07 45麻醉科大教室住院医师晨课5周三08 00 09 00ICU教室ICU读片会6周三16 15 18 00麻醉科小教室科研讨论会7周三19 00 21 00麻醉科小教室英语口语 外教 8周三19 00 21 00麻醉科大教室住院医师大课9周四07 15 08 00麻醉科大教室病例讨论10周四16 15 18 00麻醉科小教室疼痛组学术活动11周五07 15 07 45麻醉科大教室住院医师晨课12周五08 00 09 00ICU教室ICU病例讨论13周五16 15 18 00麻醉科小教室医学英文论文写 8 华西麻醉晨课 每周4次每次30分钟 讲15分钟 问答15分钟 特点理论结合临床学习理论一个知识点解决临床一个小问题 9 潮气量 呼吸道压力 的快速诊断 第一讲 10 可能原因 1 呼吸机动力下降或阻力升高2 呼吸道阻力升高3 呼吸系统顺应性下降 11 哑铃状的呼吸系统 主气道 麻醉机螺纹管 小气道肺胸腔胸壁 快速诊断三部曲 1 将螺纹管和气管插管断开 用简易呼吸器通气 感觉气道压力2 检查气管插管深度用吸痰管探查气管插管的通畅性3 胸 腹 颈 部的体检 望 触 叩 听 也可以改变顺序 12 病例一容控通气气道压由14升高到35cmH2O 麻醉机螺纹管 主气道 小气道肺胸腔胸壁 13 病例一气道压由14升高到35cmH2O 麻醉机吸气活瓣失灵 14 病例二压力限制性通气潮气量由500ml降至150ml 麻醉机螺纹管 主气道 小气道肺胸腔胸壁 15 气管插管内痰栓 病例二压力限制性通气潮气量由500ml降至150ml 16 病例三气道压由14升高到35cmH2O 17 病例三气道压由14升高到35cmH2O 支气管痉挛 18 病例四气道压由14升高到45cmH2O 19 病例四气道压由14升高到45cmH2O 右侧张力性气胸 20 第二讲 恶性高热遗传性骨骼肌代谢性疾病病因病理 诊治路线图 21 北美恶性高热登记系统 AMRA 1987 2009 共477例 全麻患者发生率1 10 20万最小患者不足1岁 最大患者90岁70 为男性 30 为女性53 9 联合使用吸入麻醉剂与司可林41 7 只使用了吸入麻醉剂2 9 的病例仅使用了司可林1 5 患者未使用吸入麻醉剂或司可林肌浆网RYR1受体变异 细胞内钙超载 强制肌肉收缩尽早使用RYR1受体拮抗剂丹曲林可使死亡率由80 降至10 22 家族史 接触史 病因和病理 临床表现 救治原则 基因突变 1 20万多为吸入麻醉药和 或司可林触发肌浆网内钙释放 脱离相关药物接触 骨骼肌挛缩 23 肌肉收缩时的能量代谢 葡萄糖C6H12O6 6CO2 6H2O能量 2丙酮酸 2乳酸能量 6O2 体热 65 38或2个ATP 35 肌肉收缩 无O2 临床表现 24 皮肤热肌肉紧心率快钠石灰失效快体温迅速明显升高呼末CO2迅速明显升高 MH早期临床表现 1热1紧 2快2高 骨骼肌挛缩导致MH早期临床表现 25 家族史 接触史 骨骼肌挛缩 病因和病理 临床表现 救治原则 呼末CO2高 体温高 肌肉 咬肌 紧 代谢性酸中毒 丹曲林 各种降温 过度通气 维持内环境 脱离相关药物接触 基因突变 1 20万多为吸入麻醉药和 或司可林触发肌浆网内钙释放 骨骼肌细胞破坏 水电解质分布 26 家族史 接触史 骨骼肌挛缩 病因和病理 临床表现 救治原则 骨骼肌细胞破坏 呼末CO2高 体温高 肌肉 咬肌 紧 高钾血症 肌红蛋白血症 DIC 肾衰 心律失常心脏骤停 代谢性酸中毒 丹曲林 降低血钾抗心律失常等 小量肝素 抗DIC 利尿 碱化尿液血透 各种降温 过度通气 维持内环境 脱离相关药物接触 基因突变 1 20万多为吸入麻醉药和 或司可林触发肌浆网内钙释放 实验室检查 27 2例恶性高热 男 32yr ASA I 2003年3月拟行肩部3x2x2肿块摘除术 异丙酚 司可林诱导后觉开口困难 插管后异丙酚维持麻醉异丙酚维持麻醉 30分钟体温升至41 血清钾6mEq L 手术室内稳定后送ICU 术后第2天因DIC和肾衰死亡 女 40yr ASA II 2004年5月行肝癌切除术 异丙酚 万可松诱导插管后1小时体温升至40 5 ET CO260mmHg 急查血清钾9mEq L 并出现多源频发室性心律失常 30分钟后心室纤颤 抢救无效死亡 28 分级标准对策警惕所有全麻患者培训与警觉特别是吸入麻醉疑似一热一紧 两快两高对症处理使用丹曲林临床诊断血中肌红蛋白升高高血钾 DIC 肾衰确诊咖啡因或氟烷试验广告家属 MH诊断 29 家族史 接触史 骨骼肌挛缩 病因和病理 临床表现 救治原则 骨骼肌细胞破坏 呼末CO2高 体温高 肌肉 咬肌 紧 高钾血症 肌红蛋白血症 DIC 肾衰 心律失常心脏骤停 代谢性酸中毒 丹曲林 降低血钾抗心律失常等 小量肝素 抗DIC 利尿 碱化尿液血透 各种降温 过度通气 维持内环境 脱离相关药物接触 基因突变 1 20万多为吸入麻醉药和 或司可林触发肌浆网内钙释放 实验室检查 30 总结提问 恶性高热的早期临床表现 为什么 恶性高热的主要致死原因 为什么 31 MH早期表现 主要死因和救治原则 一热一紧 两快两高高钾肌红蛋白夺命不用刀 32 命悬一线 病人的麻醉 第三讲 辽宁 小沈阳 的台词 33 命悬自主呼吸 需要保持自主呼吸的麻醉 不能用肌松药 不能正压通气 34 清醒气管插管 病变累及呼吸道或巨大纵膈肿瘤静息时严重呼吸困难 35 自主呼吸吸气相控制呼吸吸气相 5cmH2O 20cmH2O胸腔 呼吸道 心脏大血管 36 需要保持自主呼吸的麻醉诱导和气管插管 1 食管气管瘘2 支气管断裂3 严重压迫心脏血管和呼吸道的纵隔肿瘤4 严重的膈疝 37 Sevoflurane七氟烷 Isoflurane异氟烷 Desflurane地氟烷 MAC PaCO2 mmHg AdaptedfromEgerEIetal ThePharmacologyofInhaledAnesthetics 2002 80 60 40 0 0 8 1 6 强效吸入麻醉药对呼吸的抑制 80 60 40 0 0 8 1 6 38 七氟醚吸入诱导 能否正压通气的二步评估法 1 逐渐加大吸入气七氟醚浓度2 麻醉诱导入睡 保留自主呼吸3 呼气相实施正压面罩通气4 密切观察通气量 气道压力 血压 心率 CVP或TTE变化5 能安全耐受者 加深麻醉和短效肌松药 39 快乐学习 40 命悬七线 的危重病人 1 命悬保留自主呼吸2 命悬呼吸道保护性反射3 命悬心率不能太慢4 命悬外周循环阻