首程记录 (2).doc

病 程 记 录装订线姓名：* 性别：女年龄：86岁科别：内科 床号：018床 住院号：2409 2016-04-18 10:30 首 次 病 程 记 录 患者*，女 ，86岁，因“头晕、胸闷、心悸3天”入院。患者反复出现头晕、胸闷、心悸、气短、乏力、咳嗽4月余，近3天来上述症状加重。平卧及活动后呼吸困难加重，高枕位呼吸困难减轻。无发热、畏寒、头痛、胸痛、视物不清、咽痛、恶心、呕吐。近两日来上述症状明显加重。今来我院就诊，门诊拟“1、冠心病 心功能IV级；2、肺部感染；3、高血压III级极高危组。”收入院，自发病来患者精神交差，饮食欠佳，睡眠质量较差，大小便色量正常，体重无明显改变。查体：体温36.7，脉搏87次/分，呼吸20次/分，血压180/90mmHg。神志清楚，扶入病房，精神一般，查体合作，答题贴切，慢性病容。皮肤、粘膜色泽正常。全身及局部表浅淋巴结有无肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。鼻无畸形、分泌物、出血等。口舌无歪斜，鼻唇沟正中。颈软，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓左右对称，无畸形，肋间隙增宽。双肺语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动有力，心尖搏动位于左侧腋中线处，无震颤及摩擦感，心界向左下扩大，心率：87次/分，律不齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。腹平软，上腹压痛明显，反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢活动自如，关节未见红肿，活动可，四肢肌力肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。 初步诊断：1、冠心病 心功能IV级；2、肺部感染；3、高血压III级极高危组。 诊断依据：1、患者*，女 ，86岁，因“头晕、胸闷、心悸3天”入院。 2、查体：体温36.7，脉搏87次/分，呼吸20次/分，血压180/90mmHg。颈软，颈静脉充盈，胸廓左右对称，无畸形，肋间隙增宽。双肺语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动有力，心尖搏动位于左侧腋中线处，无震颤及摩擦感，心界向左下扩大，心率：87次/分，律不齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。腹平软，上腹压痛明显，反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 3、辅助检查：心电图示：窦性心律、室性早搏、伴随ST低下的左室肥大。胸片：双侧肺纹理增粗，心影正常。血常规：RBC: 3.91X1012/L, WBC:5.7X109/L，HGB:106g/L， 淋巴细胞：1.7X109/L，中性粒细胞：3.5X109/L。C反应蛋白：3.0mg/L。血糖、尿常规未见明显异常。 鉴别诊断：1、支气管哮喘 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,广泛呼气性哮鸣音,支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性； 2、风湿性心脏病：根据病史，无风湿病史，需完善检查鉴别该病。 诊疗计划：1、入院后完善相关检查； 2、给予抗感染、调脂、护胃、改善心血管循环、降压等对症处理； 3、告知患者，目前情况较差，极有可能发心肌梗塞，患者家属在知情情况下要求继续我院住院治疗并承担风险。 经管医师签名： 2016-04-19 11:30 *主治医师查房记录 患者诉仍咳嗽，胸闷、气紧、乏力较昨日好转，无发热、畏寒、头晕、头痛、恶心、呕吐，双下肢轻度水肿，精神欠佳，饮食睡眠差，大小便色量正常。查体：体温37.0，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。胸廓左右对称，无畸形，肋间隙增宽。双肺语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动有力，心尖搏动位于左侧腋中线处，无震颤及摩擦感，心界向左下扩大，心率：90次/分，律不齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。腹平软，上腹压痛明显，反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢轻度水肿。今请*医师查房看过患者，结合患者临床症状及辅助检查，同意目前诊断，嘱完善肺部检查，给予抗感染、利尿、调脂、护胃、心室重构、改善循环等对症处理。密观病情变化。 上级医师签名： 经管医师签名： 2016-04-20 11：30 患者诉咳嗽、胸闷、气紧、乏力较昨日好转，无发热、畏寒、头晕、头痛、恶心、呕吐，双下肢轻度水肿，精神欠佳，饮食睡眠差，大小便色量正常。查体：T36.2，P88次/分，R21次/分Bp156/98mmHg，胸廓左右对称，无畸形，肋间隙增宽。双肺语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动有力，心尖搏动位于左侧腋中线处，无震颤及摩擦感，心界向左下扩大，心率：88次/分，律不齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。腹部未见异常。双下肢轻度水肿。患者今日病情好转，继续同前用药，密观病情变化。 经管医师签名： 2016-04-21 11：00 患者诉咳嗽、胸闷、气紧、乏力较昨日好转，无发热、畏寒、头晕、头痛、恶心、呕吐，双下肢轻度水肿，精神欠佳，饮食睡眠差，大小便色量正常。查体：T36.5，P88次/分，R21次/分Bp150/88mmHg，胸廓左右对称，无畸形，肋间隙增宽。双肺语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动有力，心尖搏动位于左侧腋中线处，无震颤及摩擦感，心界向左下扩大，心率：88次/分，律不齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。腹部未见异常。双下肢未见水肿。患者病情较稳定，同前治疗，密观病情变化。 经管医师签名： 2016-04-23 11：00 患者诉咳嗽、胸闷、气紧、乏力较昨日好转，无发热、畏寒、头晕、头痛、恶心、呕吐，双下肢轻度水肿，精神欠佳，饮食睡眠差，大小便色量正常。查体：T36.4，P89次/分，R21次/分Bp156/86mmHg，胸廓左右对称，无畸形，肋间隙增宽。双肺语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动有力，心尖搏动位于左侧腋中线处，无震颤及摩擦感，心界向左下扩大，心率：89次/分，律不齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。腹部未见异常。双下肢未见水肿。患者今日病情稳定，继续同前治疗，密观病情变化。 经管医师签名： 2016-04-25 10：00 患者诉咳嗽、胸闷、气紧、乏力较昨日好转，无发热、畏寒、头晕、头痛、恶心、呕吐，双下肢轻度水肿，精神欠佳，饮食睡眠差，大小便色量正常。查体：T36.6，P77次/分，R20次/分Bp158/90mmHg，胸廓左右对称，无畸形，肋间隙增宽。双肺语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动有力，心尖搏动位于左侧腋中线处，无震颤及摩擦感，心界向左下扩大，心率：77次/分，律不齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。腹部未见异常。双下肢轻度水肿。患者今日病情稳定，继续同前治疗，密观病情变化。 经管医师签名： 2016-04-26 11：00 *主治医师查房记录 患者诉咳嗽、胸闷、气紧、乏力较昨日好转，无发热、畏寒、头晕、头痛、恶心、呕吐，双下肢未见水肿，精神一般，饮食睡眠差，大小便色量正常。查体：T36.8，P76次/分，R20次/分Bp148/78mmHg，胸廓左右对称，无畸形，肋间隙增宽。双肺语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动有力，心尖搏动位于左侧腋中线处，无震颤及摩擦感，心界向左下扩大，心率：76次/分，律不齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。腹部未见异常。双下肢轻度水肿。患者今日病情稳定，继续同前治疗，密观病情变化。 上级医师签名： 经管医师签名： 2016-04-27 9：00 出院记录 患者*，女 ，86岁，因“头晕、胸闷、心悸3天”入院。入院诊断：1、冠心病 心功能IV级 心律失常；2、急性支气管炎；3、高血压III级极高危组。入院给予抗感染、利尿、调脂、护胃、心室重构、改善循环等对症处理后患者症状有所好转。现患者诉咳嗽、胸闷、气促好转，无畏寒、发热、上腹疼痛，双下肢轻度水肿，精神可，饮食睡眠一般，大小便色量正常。查体：体温36.6、呼吸20次/分、脉搏89次/分、