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骨骼肌肉系统 温州医学院附属第一医院放射科胡纯 1 骨骼因为含有大量的钙盐 密度高 与周围软组织有鲜明的对比 普通X线检查是该系统疾病临床诊断最常用和首选的检查方法 CT检查 分辩力高 无影像重叠 对骨内小病灶和软组织的观察远较X线检查佳 如骨盆 脊柱检查 MRI检查 三维成像 对软组织和骨髓病变优于X线和CT 如膝关节半月板 韧带损伤 对钙化和细小骨化显示不如X线与CT 各有特点 X线检查为首选 2 第一节骨与关节创伤 检查方法X线检查诊断 观察骨折 CT主要用于颜面部骨折 骨盆 髋 肩 膝 脊柱骨折 MRI用于软组织损伤及隐匿性骨折检查目的A 有无骨折B 骨折错位情况C 透视下复位D 复查复位情况E 定期复查 3 第一节骨与关节创伤 骨折的定义骨的连续性中断 包括骨小梁和 或骨皮质的断裂骨折的分类骨折原因 创伤性骨折 疲劳骨折 病理骨折影像分类结合骨折原因和骨折线形状 创伤性骨折 疲劳骨折 病理骨折 4 1 创伤性骨折 创伤性骨折 即直接或间接暴力引起正常骨的骨折 最常见 临床和病理 有明确外伤史 临床表现为局部肿痛 变形及功能障碍等 骨折愈合 血肿形成 血肿机化 纤维骨痂形成 骨样骨痂 X线不显示 仅表现为骨折线模糊 骨性骨痂 骨折后2 3周 X线可显示 5 X线表现骨折线 骨小梁中断 扭曲 错位 嵌入性或压缩性骨折看不到骨折线 移位和成角 即对位对线情况 临床要求对位2 3以上 对线正常 角顶方向为成角方向 以近断端为准 描述远断端移位情况 6 粉碎性骨折 7 骨折对线不良 8 骨折的合并症和后遗症 延迟愈合或不愈合 股骨颈 胫骨舟骨外伤后骨质疏松 畸形愈合骨缺血坏死创伤性骨关节病骨化性肌炎感染神经血管损伤 9 骨折不愈合 10 畸形愈合 11 假关节形成 12 创伤性关节炎 13 骨化性肌炎 14 2 儿童骨折特点 青枝骨折 骨皮质皱折 凹陷 隆起 无骨折线 见于长骨骨干骨骺损伤 骨骺移位 骺板增宽 临时钙化带模糊或消失 15 MRI在骨骺损伤的应用MRI能显示软骨 软组织 和骨成份T2 WI 骺板呈高信号 骺板断裂呈局灶线性低信号干骺端 二次骨化中心骨折 T1WI呈线形低信号 T2 WI呈高信号骺板纤维桥 骨骺桥 为横跨骺板连接干骺端和骨骺的低信号 16 长期 反复的外力作用于骨 集中于某一部位 发生慢性骨折 好发于胫腓骨 跖骨 肋骨股骨干 股骨颈X线特点不易见到骨折线 位于一侧骨皮质横行 无移位局限性骨膜增生 在骨折处呈丘状突起 3 疲劳骨折 17 疲劳性骨折 18 骨折的征象原发病的征象局限性 肿瘤 肿瘤样病变 炎性病变全身性 骨质疏松 骨质软化 骨发育障碍 4 病理性骨折 19 病理性骨折 20 二 常见部位骨折1 肱骨骨折肱骨外科颈骨折 裂隙样骨折 外展骨折 内收骨折肱骨髁上骨折 伸直型 屈曲型 21 2 Colles骨折 1 桡骨远端距远端关节面2 5cm以内的骨折 2 骨折线呈横行或粉碎性 3 远断端向背侧移位 向掌侧成角 呈银叉样畸形 4 易合并尺骨茎突骨折 下尺桡关节脱位 22 克雷氏骨折 反克雷氏骨折 23 3 Monteggia骨折尺骨上1 3骨折合并桡骨小头脱位4 Galeazzi骨折桡骨下段 中下1 3 骨折合并下尺桡关节脱位4 股骨颈骨折多见于老年骨质疏松 分为头下型 少见 经颈型 嵌顿 粗隆间型 最常见 易并发股骨头缺血坏死 应观察骨小梁和骨皮质是否连续 24 5 脊柱骨折脊柱前柱 前纵韧带 椎体及纤维环和椎间盘的前2 3脊柱中柱 椎体及纤维环和椎间盘的后1 3 后纵韧带脊柱后柱 附件 骨性结构 1 压缩或楔形骨折 胸腰椎常见 占48 椎体楔形变 塌陷椎体中间见致密带椎间隙正常 2 爆裂骨折 占所有脊柱骨折的14 椎体轴向压缩 形成椎体上下终板上下部粉碎性骨折伴有碎骨片突入椎管 25 3 安全带骨折 亦称Chance骨折 占全部脊柱骨折的5 骨折线横行经过棘突 椎板 椎弓与椎体 后部张开 4 骨折脱位占全部脊柱骨折的16 26 6 骨盆骨折平片可显示部分骨折CT显示骨折 移位情况和骨盆内脏器受损7 颅骨骨折8 Pott骨折和三踝骨折Pott骨折 胫骨内踝和腓骨下1 3同时发生的骨折三踝骨折 胫骨内踝 腓骨外踝和胫骨后踝同时发生的骨折 27 二 关节创伤 一 关节脱位关节组成骨之间正常解剖关系的异常改变 表现为关节对位关系完全或部分脱离 常并发邻近肌腱附着处撕脱骨折X线表现完全性脱位表现为关节组成诸骨的关节面对应关系完全脱离或分离 半脱位表现为关节间隙失去正常均匀的弧度 分离移位关节脱位的分类先天性关节脱位 习惯性关节脱位 创伤性关节脱位 病理性关节脱位 28 二 关节周围软组织损伤包括关节囊 韧带 肌腱的损伤MRI表现直接显示韧带 肌腱 呈低信号不完全撕裂表现为T2WI韧带低信号影中出现散在的高信号 完全中断可见断端 29 1 肩袖撕裂直接征象 I期T1WI局限性 线状或弥漫性高信号 II期T2WI局限性 线状或弥漫性高信 III期T2WI肌腱全层出现高信号间接征象 T1WI肩峰下三角肌下脂肪平面消失 三角肌滑囊内有长T2高信号 周围肌肉萎缩 30 31 2 腕关节创伤骨折以舟骨多见 脱位以月骨多见腕舟骨骨折 舟骨位摄片 2周后断端骨质吸收 骨折线变清楚Bennet骨折 第1掌骨近端凹形关节面的骨折月骨脱位 头月关节间隙消失 侧位片月骨脱出于掌侧 32 33 3 髋关节创伤后脱位 中心脱位 前脱位后脱位伴有髋臼后上缘骨折 中心性脱位合并髋臼粉碎性骨折髋臼骨折 单纯髋臼唇骨折 单纯髋臼柱骨折 髋臼贯穿骨折 CT优于平片 可准确显示骨折片的形态大小 移位情况和关节腔内骨折片 34 4 膝关节创伤半月板撕裂 半月板内线形高信号影延伸至其表面前后交叉韧带撕裂 冠状面和矢状面见不到正常的交叉韧带 或交叉韧带中断 增粗 边缘不规则或呈波浪状 内出现局限性或弥漫性T2WI高信号 35 36 ACL完全性撕裂 37 ACL部分性撕裂 PCL完全撕裂 38 内外侧副韧带复合体损伤损伤后水中 出血信号增高 可见增厚 变形和或中断 39 第二节骨关节发育畸形 一 先天性肩胛骨高位症胎生期 肩胛骨形成于颈部 后逐渐下降至正常位置 借骨 软骨或纤维组织与颈椎 上胸椎相连X线表现1 肩胛骨小 位置高 向中心方向回转2 肩胛骨的脊柱缘变短 上缘平或超过第一肋骨颈 40 二 马德隆畸形Madelungdeformity常染色体显性遗传病 桡骨远端内侧骨骺发育异常引起的前臂和腕部的畸形 尺骨正常 桡骨变短弯曲 下尺桡关节脱位腕骨排列异常X线表现 1 桡骨远端尺侧半骨骺不发育 呈三角形 尖指向内侧 2 桡骨短而弯曲 尺骨相对长向远端和背侧突出 尺桡远端关节面呈V形切迹3 近列腕骨呈锥形排列 月骨位于尖端4 远端尺桡关节脱位 41 42 三 先天性髋关节脱位Congenitaldislocationofthehip包括髋臼发育不良和髋关节不稳定 现称髋关节发育异常 女孩多见 女 男5 1机制 髋关节不稳定 髋臼发育不良 股骨头周围软组织松弛临床表现 早期无症状 大腿内侧皮纹不对称 下肢不等长 单侧跛行 双侧呈鸭子步 Trendelenberg试验阳性 打气筒征 X线表现 根据发病出现早晚及程度分几种情况 43 一 典型改变a 股骨头向外上方脱位至关节外b 股骨头骺小 出现晚 骨干变细c 髋臼变浅 臼角加大 正常30 120 2岁200 44 二 股骨头骺出现以前a 两侧泪滴距 干骺端的内侧面与相邻髋臼壁的距离 超过1 5mmb 外侧线 Calve线 髂骨翼的外侧面与股骨颈外侧面的弧形连线 不连续c Shenton线 尺骨上支的下缘与股骨颈的内侧缘的弧形线 不连续 46 三 股骨头骺出现后半脱位或轻度脱位a 正常股骨头骺位于Perkin方格内下象限b 正常股骨干骺端不超过Hilgenreiner线c C E角减少 5 8岁190 9 12岁12 250 13 30岁26 300 47 五 先天性髋内翻Congenitalcoxavara常染色体显性遗传 出生后即表现髋内翻和行走后出现髋内翻病因 股骨颈缺血坏死 先天性发育异常 血供障碍等临床表现 多在2岁后出现无痛性跛行X线表现 5岁即有典型的X线表现 48 1 股骨颈变短 增宽2 颈干角变小几乎呈直角3 骺线增宽 近垂直方向 边缘硬化不规则 内可见小碎骨片4 大粗隆位置抬高 股骨头位置相对下降 形态正常 49 六 脊柱畸形1 椎体融合又称阻滞椎 发育过程中脊椎分节不良所致2 半椎体正位呈楔形或蝴蝶翼样3 移行椎 腰椎骶化 骶椎腰化 颈椎胸化 胸椎腰化 腰椎胸化 50 51 8 椎弓峡部不连和脊椎滑脱SpondylolysisSpondylolisthesis20 40岁成年人 第5腰椎多见 单侧或双侧发病临床表现 下腰痛 向髋部或下肢放射病因 先天发育不良或应力性骨折X线表现正位 椎弓峡部裂隙 密度增高 结构紊乱 52 侧位 椎弓峡部缺损在椎弓的上下关节突之间 自后上斜向前下的裂隙样骨质缺损 边缘可有硬化双斜位 狗脖子戴项圈征CT表现 椎体前移位 后缘与椎弓间距增宽椎间盘在椎后呈条带影 峡部层面显示不连 53 第三节骨关节发育障碍 一 软骨发育不全Achondroplasia常染色体显性遗传的全身性对称性软骨发育障碍 四肢较躯干明显变短的短肢畸形 肱骨 股骨明显病理软骨内化骨障碍而膜内化骨正常 管状骨的长轴生长障碍 横轴正常生长致骨粗短 颅底缩短 颅盖相对扩大临床表现头大矮小畸形 短肢畸形 股骨和肱骨明显短 三叉手智力和性征正常 54 X线表现四肢 骨干粗短 皮质厚 松质骨正常 干骺端扩展 顶部凹陷 呈V形 骺板变窄 提前与干骺融合 三叉手脊柱 椎弓根前后径短 椎弓根间距由上至下依次变窄 椎体楔形变呈炮弹状 后缘凹陷骨盆 髋臼变宽变平 臼角变大 髂骨底部变小 坐骨大切迹呈鱼口状颅骨 中颅凹变小 斜坡变短变陡 头颅外形相对增大 55 56 二 石骨症Osteopetrosis又称大理石骨 是一种泛发性骨硬化性疾患 骨密度普遍增高和成骨障碍病理软骨化骨障碍 破骨明显减少 钙化的软骨基质不能吸收 发生蓄积形成 髓腔变小或消失 颅盖骨和下颌骨不受累临床表现轻型 常染色体显性遗传 症状出现晚而轻 重型 常染色体隐性遗传 症状出现早而重 57 X线表现四肢 骨硬化局限于管状骨干骺端 骨骺和不规则骨的周边部位 硬化部无骨结构 干骺端的硬化呈横行带状 带与带之间为正常的松质骨结构 干骺端杵状增粗脊柱 椎体上下缘浓密增厚 呈夹心蛋糕椎体楔形变呈炮弹状 后缘凹陷骨盆 髂骨翼同心圆状硬化颅骨 颅底骨致密增厚 颅中窝明显骨中骨 最常见不规则骨如跗骨 跟骨 腕骨 58 59 三 腊油骨病Melorheostosis临床与病理肢体局部疼痛伴软组织肿胀或萎缩 骨的硬化增生带由成熟的板层骨与骨样组织 纤维组织混合而成X线表现长管状骨偏侧性不规则条状骨增生 沿皮质外或内侧面从近侧向远侧蔓延 犹如沿蜡烛侧边流注的蜡油不累及关节 60 四 成骨不全Osteogenesisimperfecta又称脆骨症或脆骨三联症 多发性骨折 蓝巩膜和听力障碍 常染色体显性遗传 病理骨关节成骨活动明显减少 主要影响膜内化骨 软骨化骨正常 骨皮质薄 骨干细 密度低 骨基质形成障碍临床变现易发生骨折 随年龄增加骨折减少 成骨不全 颅缝宽 囟门大 不闭合 蓝色巩膜 耳聋 出汗多 韧带和肌腱松弛 关节无力 61 X线表现 多发性骨折 骨密度低 皮质薄长管状骨 细长型 轻 晚 骨干细 长度基本正常 干骺和骨骺之间见横行的致密线粗短型 管状骨粗短 伴多发骨折和弯曲畸形囊型 骨干出现透光区 囊状蜂窝状 下肢明显脊柱骨盆 椎体密度低 呈双凹变形 楔形变 骨盆小畸形 肋骨变细 多发骨折颅骨 骨化不全 颅板薄 颅缝增宽 囟门闭合延迟或不闭合 缝间骨可见 62 63 第四节粘多糖贮积症 MucopolysaccharidosisMPS染色体隐性遗传病 属溶酶体病 粘多糖分解代谢障碍大量贮积在体内各组织器官 造成体格和 或智力障碍病理溶酶体内粘多糖降解酶缺乏 致酸性粘多糖 硫酸皮肤素DS 硫酸类肝素HS和硫酸角质素KS 不能降解 在骨组织沉积致成骨发育障碍和变形 心血管壁沉积 致假粥样硬化斑 脑组织沉积致智力低下 沉积在角膜致角膜混浊 64 一 粘多糖贮积症I型MPS I称Hurler综合征 a L 艾杜糖苷酸酶缺乏临床表现发病早 1岁左右 面容丑陋 承霤身材矮小 短肢型 肝脾肿大 腹部前凸 智力低下 角膜混浊尿中含大量的DS和HS 65 X线表现1 四肢 骨干成型收缩障碍 一侧发育迟缓致干骺变粗或变尖 上肢肱骨明显 骨密度减低 短管状管粗短 掌骨近端收缩变尖 指骨远端变尖2 脊柱 腰1 2椎体发育小 后移位 椎体前中上缘缺如 下缘呈喙状 椎弓根细长3 骨盆 髂骨底部发育不良 髋臼变浅 髋臼角增大4 头颅增大 蝶鞍增大呈J形或拖鞋状 肋骨增宽脊柱端细呈船桨状 66 67 二 粘多糖贮积症IV型称Morquro综合征临床表现4 5岁左右发病 智力受影响轻 晚 身材特殊姿势 猩猩 短躯干型 角膜混浊晚 轻 10岁 肝脾肿大 尿中含大量的KS 68 X线表现1 四肢 骺和干骺的发育不良 骺小 不规则变扁 分节 股骨头 腕骨的改变明显 呈进行性变化 干骺不规则 形态 结构 2 脊柱 T12 腰1 2椎体变小 后移位 上下缘缺如 中间突出呈舌样 椎体普遍性变扁小 上下缘不规则 椎间隙相对增宽3 骨盆 髂骨底部呈圆形 髋臼变浅 髋臼角增大4 颅骨正常 蝶鞍不大 肋骨呈船桨状 69 70 骨软骨缺血坏死又称骨软骨炎 多发生于管状骨的骨端和骨骺部 腕跗骨 脊椎椎体 坐骨结节 髋臼和耻骨联合 临床 发病及进展缓慢 可有外伤史 局部多有不同程度的疼痛 肿胀 跛行 活动受限以及肌痉挛和萎缩 CT可明确X线可疑或正常的早期骨坏死征象 显示关节囊腔的异常 MRI可显示松质骨小梁间隙内骨髓组织改变 是诊断早期骨缺血坏死最为敏感的方法 第六节骨软骨缺血坏死 71 一 股骨头骨骺缺血坏死发病多与外伤有关 好发于3 14岁的男孩 5 9岁最多见症状 髋部疼痛 乏力和跛行 可有间歇性缓解患侧下肢稍短 轻度屈曲或并有内收畸形 外展与内旋稍受限 晚期患肢肌肉轻度萎缩 72 影像学表现1 初期 X线 髋关节间隙轻度增宽 股骨头轻度外移 关节囊软组织轻度肿胀 关节间隙增宽 以内侧为主MRI 骺软骨增厚 骨化中心T1WI呈低信号 T2WI呈高信号2 早期 以骨质硬化及骨发育迟缓为主 股骨头骨骺骨化中心变小 密度均匀增高 骨纹消失 关节间隙增宽 股骨头骨骺前上方因承重而受压变扁 出现骨折线和节裂 股骨头骨骺边缘部新月形透光区 新月征 是早期X线征象 股骨颈粗短 骨质疏松 骺线不规则增宽 73 3 进展期骨骺更为扁平并呈不均匀性密度增高 坏死骨质节裂呈多个大小不等的致密骨块骺线不规则增宽 有时可见骨骺干骺早期闭合 4 晚期治疗及时 股骨头骨骺大小 密度及结构可逐渐恢复正常 治疗不及时 股骨头蕈样或圆帽状畸形 股骨颈粗短 大粗隆升高 头部前下偏斜 颈干角缩小而形成髋内翻和髋关节半脱位 可引起继发性退行性关节病而出现骨质增生和关节间隙变窄3 14岁儿童出现髋关节间隙增宽和股骨头外移高度怀疑 行MR检查 应与髋关节结核鉴别 74 75 二 成人股骨头缺血坏死病因 潜水病 酗酒 皮质激素治疗 外伤 好发于30 60岁男性 50 80 的病人双侧受累 症状和体征 髋部疼痛 压痛 活动受限 跛行及 4 字试验阳性 晚期关节活动受限伴肢体短缩 肌肉萎缩 屈曲内收畸形 76 影像学表现1 X线 根据股骨头和关节间隙改变 分为三期早期 股骨头内出现散在的斑片状或条带状硬化区 边界模糊 少数混杂有斑片状和 或 伴硬化边的囊状透光区 中期 股骨头塌陷 关节间隙无变窄 股骨头内以混杂存在的致密硬化区和斑片状 囊状透光区为主 晚期 股骨头塌陷加重 承重区关节间隙变窄 股骨头骨多呈混合性死骨改变 或表现为硬化及透光区混杂存在 77 2 CT征象 1 早期表现 股骨头内簇状 条带状和斑片状高密度硬化影 边缘较模糊 沿正常股骨头星芒结构 自股骨头中心周围延伸 与正常股骨头星芒结构交叉走行 伴行于股骨头边级皮质下或表现为皮质增厚 2 股骨头塌陷可发生于低密度区出现前后或同时 股骨头皮质成角 台阶征 双边征 裂隙征和股骨头碎裂 3 股骨头和髋臼边缘增生肥大 关节面增生硬化 关节间隙变窄见于本病晚期 4 关节积液 关节内钙化游离体 关节囊肥厚钙化 髂腰肌囊扩张 78 79 3 MRI征象大多表现为股骨头前上部边缘的异常条带影 T1WI上为低信号 T2WI亦为低信号或两条内外并行的高低信号 与CT上的硬化带或关行的透光及硬化带相对应 为较特异的诊断征象 80