中医适宜技术培训(中医院教案2010年).doc

时 间：2010、03、16 地 点：中医院一会议室主讲人：陈玉、刘晓棠、杨光金内 容：和解剂、清热剂、中成药的临床应用和解剂和解剂是以柴胡、黄芩、青蒿、白芍、半夏等药物为主组成，具有和解少阳、调和肝脾、调和肠胃等作用，用以治疗伤寒邪在少阳、胃肠不和、肝脾不和等证的中成药。和解剂分为和解少阳、调和肝脾、调和肠胃三类。临床以寒热往来、胸胁满闷、呕吐下利等为辨证要点。临床可用于治疗疟疾、感冒、各类肝炎、胆囊炎、慢性肠炎、慢性胃炎、胃肠功能紊乱等见上述症状者。1.和解少阳剂 适用于邪在少阳证。症见往来寒热、胸肋苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食，以及口苦、咽干、目眩等。例如小柴胡颗粒（片）。2.调和肝脾剂 适用于肝脾不和证。症见脘腹胸胁胀痛、神疲食少、月经不调、腹痛泄泻、手脚不温等。例如加味逍遥丸、逍遥丸（颗粒）。 3.调和肠胃剂 适用于肠胃不和证。症见心下痞满、恶心呕吐、脘腹胀痛、肠鸣下利等。例如半夏泻心汤等。 注意事项：（1）本类方剂以祛邪为主，纯虚不宜用；（2）临证使用要辨清表里、上下、气血以及寒热虚实的多少选用中成药。 清热剂 清热剂是以银花、连翘、板蓝根、大青叶、黄芩、黄连、黄柏、栀子、丹皮、桑白皮、紫草等药物为主组成，具有清热泻火、凉血解毒及滋阴透热等作用，用以治疗里热证的中成药。清热剂分为清气分热（清热泻火）、清营凉血、清热解毒、气血两清、清脏腑热、清虚热等六类。临床以发热、舌红苔黄、脉数等为辨证要点。 临床可用于治疗各种感染性与非感染炎症性疾病如流感、流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、牙龈炎、急性扁桃体炎、流行性腮腺炎、各类肺炎、肝炎、胃肠炎、败血症、流行性出血热等见上述症状者。 1.清气分热（清热泻火）剂 适用于热在气分、热盛津伤之证。症见身热不恶寒反恶热、大汗、口渴饮冷、舌红苔黄、脉数有力等。代表方如牛黄上清丸：功用：散风止痛，泻热消肿。主治：目赤、咽痛、头痛、眩晕、耳鸣。用法：成人口服每次1-2丸，日服2次。孕妇忌服。黄连上清丸:组成：黄连、栀子、连翘、蔓荆子、防风、荆芥、白芷、黄芩、菊花、薄荷、黄柏、桔梗、川芎、石膏、甘草。功效：清热通便，散风止痛。主治：上焦风热，头晕脑胀，牙龈肿痛，口舌生疮，咽喉肿痛。用法：口服，成人每次服6g，日服3次，小儿酌减。注意事项：忌食辛辣食物，孕妇忌服。2.清营凉血剂 适用于邪热传营，或热入血分证。症见身热夜甚、神烦少寐时有谵语，或斑疹隐隐、发斑、出血、昏狂、舌绛、脉数等。代表方如五福化毒丸：组成：水牛角、连翘、青黛、黄连、玄参等。功用：清热解毒，凉血消痈。主治：各种外邪内毒引起的口腔溃烂，牙龈肿痛，痄腮、颜面丹毒。用法;口服，每次1丸，每日2-3次，忌辛辣食物。新雪丸（颗粒、胶囊、片）等。 3.清热解毒剂 适用于火热毒邪引起的各类病证。症见口舌生疮、咽喉肿痛、便秘溲赤或大热渴饮、谵语神昏、吐衄发斑、舌绛唇焦；或头面红肿焮痛、痈疡疔疮、舌苔黄燥及外科的热毒痈疡等。例如牛黄丸（胶囊）、双黄连合剂（颗粒、胶囊、片）、银黄颗粒（片）、板蓝根颗粒、季德胜蛇药片、银翘解毒丸、清热解毒口服液，口服每次10-20ml每日3次。 4.清脏腑热剂 适用于火热邪毒惹起的脏腑火热证。心经热盛症见心烦、口舌生疮或者小便涩痛、舌红脉数；肝胆火旺症见头痛、目赤、胁痛、口苦、舌红苔黄、脉弦数有力；肺热症见咳嗽气喘、发烧、舌红苔黄、脉数；热蕴脾胃症见牙龈肿痛、溃烂、口臭、便秘、舌红苔黄、脉滑数；湿热蕴结肠腑可见腹痛腹泻、脓血便、里急后重、舌苔黄腻、脉弦数。例如牛黄清胃丸、龙胆泻肝丸、护肝片（颗粒、胶囊）、茵栀黄颗粒（口服液）、复方黄连素片、清火栀麦片、三黄丸：组成；大黄、黄连、黄芩，功效;清热燥湿，泻火解毒。主治;三焦热盛。湿毒蕴结。成人;口服每次6-9g每日3次。小儿酌减。 5.清虚热剂 适用于阴虚内热之证。症见夜热早凉、舌红少苔，或骨蒸潮热，或久热不退之虚热证。例如知柏地黄丸、。 6.气血两清剂 适用于疫毒或热毒所致的气血两燔证。症见大热烦渴、吐衄、发斑、神昏谵语等。例如清瘟解毒丸（片）、牛黄清热散。 注意事项：（1）中病即止，不宜久服；（2）注意鉴别热证的部位；（3）分辨热证的寒热、真假；（4）关于平素常阳气不足，脾胃衰弱之体，可配伍醒脾和胃之品；（5）如服药呕吐者，可采取冷药热服法。中成药的临床应用中成药概述 一、概述 1、定义 中成药是在中医药理论指导下，以中药饮片为原料，按照国家药监规定的处方、生产工艺和质量标准制成具有一定规格和剂型，可直接用于防治疾病的制剂。中成药有着悠久的历史，应用广泛，与中药饮片相比，具有疗效显著、便于携带、使用方便、副作用小等特点，在防病治病、保障人民群众健康方面发挥了重要作用。 2、使用 中成药的处方是根据中医理论，针对某种病证或症状制定的，因此使用时要依据中医理论，辨清疾病的病因、性质、部位以及发展趋向来选药，或辨证论治与辨病论治灵活结合来选药。3、优点 中成药有着悠久的历史，应用广泛，与中药饮片相比，具有疗效显著、便于携带、使用方便、副作用小等特点，尤其方便急危病症患者的治疗及需要长期治疗的患者使用，在防病治病、保障人民群众健康方面发挥了重要作用。中成药具有特定的名称和剂型，（相对于中药饮片来说不易混淆，不会一药多名），在标签和说明书上注明了批准文号、品名、规格、处方成分、功效和适应证、用法用量、禁忌、注意事项、生产批号、有效期等内容。二、常用剂型 中成药剂型种类繁多，是我国历代医药学家长期实践的经验总结，近几十年，中成药剂型的基础研究取得了较大进展，研制开发了大量新剂型，进一步扩大了中成药的使用范围。 中成药的剂型不同，使用后产生的疗效、持续的时间、作用的特点会有所不同。因此，正确选用中成药应首先了解中成药的常用剂型。 中成药剂型分类方法主要有：按分散系统分类、按给药途径和方法分类、按制备方法分类、按剂型形态分类等。（一）固体制剂 固体剂型是中成药的常用剂型，其制剂稳定，携带和使用方便。 1.散剂 制备 药材或药材提取物经粉碎、均匀混合而制成的粉末状制剂，分为内服散剂和外用散剂。 特点 散剂粉末颗粒的粒径小，容易分散，起效快。外用散剂的覆盖面积大，可同时发挥保护和收敛作用。散剂制备工艺简单，剂量易于控制，便于婴幼儿服用。但也应注意散剂由于分散度大而造成的吸湿性、化学活性、气味、刺激性等方面的影响。2.颗粒剂 制备 药材的提取物与适宜的辅料或药材细粉制成具有一定粒度的颗粒状剂型。特点 颗粒剂既保持了汤剂作用迅速的特点，又克服了汤剂临用时煎煮不便的缺点，且口味较好、体积小，但易吸潮。根据溶解性分为可溶型、混悬型、泡腾型；根据使用辅料不同,可分为无糖颗粒剂和含糖颗粒剂，近年来无糖颗粒剂的品种逐渐增多。3.胶囊剂 制备 将药材用适宜方法加工后，加入适宜辅料填充于空心胶囊或密封于软质囊材中的制剂，可分为硬胶囊、软胶囊（胶丸）和肠溶胶囊等，主要供口服。特点 胶囊剂可掩盖药物的不良气味，易于吞服；能提高药物的稳定性及生物利用度；对药物颗粒进行不同程度包衣后，还能定时定位释放药物。4.丸剂 制备 将药材细粉或药材提取物加适宜的粘合剂或其他辅料制成的球形或类球形制剂，分为蜜丸、水蜜丸、水丸、糊丸、蜡丸、浓缩丸等类型。特点 蜜丸多用于治疗慢性疾病或起滋补作用；水丸崩解较蜜丸快，便于吸收；糊丸释药缓慢，适用于含毒性成分或药性剧烈成分的处方；蜡丸缓释、长效，且可达到肠溶效果，适合毒性和刺激性较大药物的处方；浓缩丸服用剂量较小。5.滴丸剂 制备 药材经适宜的方法提取、纯化、浓缩，并与适宜的基质加热熔融混匀后，滴入不相混溶的冷凝液中，收缩冷凝而制成的球形或类球形制剂。特点 滴丸剂服用方便，可含化或吞服，起效迅速。6.片剂 制备 将药材提取物、或药材提取物加药材细粉、或药材细粉与适宜辅料混匀压制成的片状制剂。主要供内服，也有外用或其它特殊用途者。特点 质量较稳定，便于携带和使用。按药材的处理过程可分为全粉末片、半浸膏片、浸膏片、提纯片。7.胶剂 制备 以动物的皮、骨、甲、角等为原料，水煎取胶质，经浓缩干燥制成的固体块状内服制剂。特点 含丰富的动物水解蛋白类等营养物质。作为传统的补益药，多烊化兑服。8.栓剂 制备 由药材提取物或药材细粉与适宜基质混合制成供腔道给药的制剂。特点 既可作为局部用药剂型又可作为全身用药剂型，用于全身用药时，不经过胃，且无肝脏首过效应，因此生物利用度优于口服，对胃的刺激性和肝的副作用小，同时适合不宜或不能口服药物的患者。9.贴膏剂 制备 指将药材提取物、药材和/或化学药物与适宜的基质和基材制成的供皮肤贴敷，可产生局部或全身作用的一类片状外用制剂。包括橡胶膏剂、巴布膏剂和贴剂等。特点 贴膏剂用法简便，兼有外治和内治的功能。近年来发展起来的巴布膏剂，是以水溶性高分子材料为主要基质，加入药物制成的外用制剂，和传统的中药贴膏剂相比，能快速、持久地透皮释放基质中所包含的有效成分，具有给药剂量较准确、吸收面积小、血药浓度较稳定、使用舒适方便等优点。10.涂膜剂 制备 指由药材提取物或药材细粉与适宜的成膜材料加工制成的膜状制剂。可用于口腔科、眼科、耳鼻喉科、创伤科、烧伤科、皮肤科及妇科等。特点 作用时间长，且可在创口形成一层保护膜，对创口具有保护作用。一些膜剂尤其是鼻腔、皮肤用药膜亦可起到全身作用。(二)半固体剂型1.煎膏剂 制备 指将药材加水煎煮，取煎煮液浓缩，加炼蜜或糖（或转化糖）制成的稠厚状半流体制剂。特点 适用于慢性病或需要长期连续服药的疾病，传统的膏滋也属于此剂型，以滋补作用为主而兼治疗作用。2.软膏剂 制备 系指将药材提取物、或药材细粉与适宜基质混合制成的半固体外用制剂。常用基质分为油脂性、水溶性和乳剂基质。特点 多用于皮肤病，对皮肤、粘膜起保护、润滑和局部治疗作用。3.凝胶剂 制备 指药材提取物与适宜的基质制成的、具有凝胶特性的半固体或稠厚液体制剂。按基质不同可分为水溶性凝胶和油性凝胶。特点 适用于皮肤黏膜及腔道给药。(三)液体制剂1.合剂 制备 药材用水或其他溶剂，采用适宜方法提取制成的口服液体制剂，是在汤剂基础上改进的一种剂型。特点 易吸收，能较长时间贮存。2.口服液 制备 在合剂的基础上，加入矫味剂，按单剂量灌装，灭菌制成的口服液体制剂。特点 口感较好，近年来无糖型口服液逐渐增多。3.酒剂 制备 将药材用蒸馏酒提取制成的澄清液体制剂。特点 酒剂较易吸收。小儿、孕妇及对酒精过敏者不宜服用。4.酊剂 制备 指将药材用规定浓度的乙醇提取或溶解而制成的澄清液体制剂。特点 有效成分含量高，使用剂量小，不易霉败。小儿、孕妇及对酒精过敏者不宜服用。5.糖浆剂 制备 系指含药材提取物的浓蔗糖水溶液。特点 比较适宜儿童使用，糖尿病人慎用。6.注射剂 制备 系指药材经提取、纯化后制成的供注入体内的溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂。特点 药效迅速，便于昏迷、急症、重症、不能吞咽或消化系统障碍患者使用。三、分类中成药按功效可分为以下20类：1.解表剂 辛温解表、辛凉解表、扶正解表。2.泻下剂 寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施。3.和解剂 和解少阳、调和肝脾、调和胃肠。4.清热剂：清气分热、清营凉血、清热解毒、清脏腑热、清退虚热、气血两清。5.祛暑剂 祛暑清热、祛暑解表、祛暑利湿、清暑益气。6.温里剂 温中祛寒、回阳救逆、温经散寒。7.表里双解 解表攻里、解表清里、解表温里。8.补益剂 补气、补血、气血双补、补阴、补阳、阴阳双补。9.安神剂 重镇安神、滋养安神。10.开窍剂 凉开、温开。11.固涩剂 固表止汗、涩肠止泻固脱、涩精止遗、敛肺止血、固崩止带。12.理气剂 理气疏肝、疏肝散结、理气和中、理气止痛、降气。13.理血剂 活血、止血。14.治风剂 疏散外风、平熄内风。15.治燥剂 清宣润燥、滋阴润燥。16.祛湿剂 燥湿和中、清热祛湿、利水渗湿、温化水湿、祛风胜湿。17.祛痰剂 燥湿化痰、清热化痰、润燥化痰、温化寒痰、化痰熄风。18.止咳平喘剂 清肺止咳、温肺止咳、补肺止咳、化痰止咳、温肺平喘、清肺平喘、补肺平喘、纳气平喘。19.消导化积剂 消食导滞、健脾消食。20.杀虫剂 驱虫止痛、杀虫止痒。三、中成药安全性（一）安全性 中成药的历史悠久，应用广泛，大量研究和临床实践表明，在合理使用的情况下，中成药的安全性是较高的。（二）合理使用 就是要以中医药理论为指导，在充分辨析疾病和掌握中成药性能特点的基础上，遵循安全、有效、简便、经济的原则使用，达到以最小的投入，取得最大的医疗和社会效益。合理使用包括正确的辨证选药、用法用量、使用疗程、禁忌症、合并用药等多方面，其中任何环节有问题都可能引发药物不良事件。合理用药是中成药应用安全的重要保证。（三）不良反应 药物的两重性是药物作用的基本规律之一，中成药也不例外，中成药的不良反应就是指合格的药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。不包括因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及中成药本身质量问题等情况所引起的有害反应。中成药既能起到防病治病的作用，也可引起不良反应。1.中成药使用中出现不良反应的主要原因（1）中药自身的药理作用或所含毒性成分引起的不良反应;（2）特异性体质对某些药物的不耐受、过敏等;（3）方药证候不符，如辨证不当或适应证把握不准确;（4）长期或超剂量用药，特别是含有毒性中药材的中成药，如朱砂、雄黄、蟾酥、附子、川乌、草乌、北豆根等，过量服用即可中毒;（5）不适当的中药或中西药的联合应用。2.中成药使用中出现的不良反应呈现多样化，常累及多器官多系统，临床可见免疫系统、消化系统、心血管系统、神经系统、血液系统、呼吸系统、泌尿系统的不良反应。免疫系统主要出现变态反应症状，如皮肤瘙痒、弥漫性出血点等，严重者引起过敏性休克，甚至死亡；消化系统出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肝损害、黄疸等；心血管系统可有胸闷、面色苍白、血压下降、心律不齐等；神经系统有头痛、失眠，甚至抽搐等；血液系统有白细胞减少、血小板减少、出血等；其他还可出现药物热、静脉炎、药物依赖性、汞中毒、铅中毒、精神症状和过敏性休克等等。可表现为其中一种或几种症状。3.临床上预防中成药不良反应，要注意以下几个方面:（1）加强用药观察及中药不良反应监测，完善中药不良反应报告制度。（）注意药物过敏史。对有药物过敏史的患者应密切观察其服药后的反应，如有过敏反应，应及时处理，以防止发生严重后果。（）辨证用药，采用合理的剂量和疗程。尤其是对特殊人群，如婴幼儿、老年人、孕妇以及原有脏器损害功能不全的患者，更应注意用药方案。（4）注意药物间的相互作用，中、西药并用时尤其要注意避免因药物之间相互作用而可能引起的不良反应。（5）需长期服药的患者要加强安全性指标的监测，如肝、肾功能检查。中成药临床应用管理一、含毒性中药材的中成药临床应用管理毒性中药材是指按已经公布的相关法规和法定药材标准中标注为“大毒（剧毒）”、“有毒”的药材。其中属于大毒的，是国务院医疗用毒性药品管理办法（1988年）颁布的28种毒性药材，包括砒石（红砒、白砒）、砒霜、水银、生马钱子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、青娘虫、红娘虫、生甘遂、生狼毒、生藤黄、生千金子、生天仙子、闹羊花、雪上一枝蒿、红升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、红粉、轻粉、雄黄。含毒性中药材的中成药品种较多，分布于各科用药中，其中不乏临床常用品种。毒性中药材及其制剂具有较独特的疗效，但若使用不当，就会有致患者中毒的危险。且其中的毒性中药材的毒性范围广，涉及多个系统、器官，大部分毒性药材可一药引起多系统损伤，应引起重 另外，一些历代本草学著作中没有毒性记载的饮片及其制剂，近年来有研究报道其具有严重不良反应，比如，马兜铃、关木通、广防己、青木香、天仙藤等含有马兜铃酸，马兜铃酸为肾毒素，若长期服用含马兜铃酸药材的中成药，可能造成马兜铃酸的蓄积，导致肾间质纤维化，能造成肾小管大量丧失，引起肾功能衰竭等不良反应，是典型的“中草药肾病”。壮骨关节丸可引起皮疹、瘙痒，恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胃痛，血压升高，肝功能异常等不良反应，其中以肝损害为主因此，临床使用含毒性中药材的中成药时应注意：1. 中成药是根据中医药理论组方而产生的，而中医药理论之精髓在于辨证论治；所以，应用中成药应该以中医药理论为指导，辨证使用是防止中毒的关键。不同的病证选用不同的药物治疗，有的放矢，方能达到预期效果。另外，还应注意因人、因时、因地制宜，辨证施治，尤其是对小儿、老人、孕妇、哺乳期妇女、体弱者等特殊人群，更应注意正确辨证使用。2.注意剂量疗程。 含毒性中药材的中成药安全范围小，容易引起中毒，这些药在安全剂量范围内是某些疾病的有效治疗药物，但如果治病求愈心切而一味地提高药物的剂量和延长用药的时间，就容易引起严重的后果。很多中药的不良反应都与超剂量、长期使用有关。如国家药典规定制川乌的使用剂量是1.53g，有学者统计了157例乌头类中药中毒病例，其平均使用剂量为22.94g，超过常规用量7.6515.69倍。因此应针对病情的轻重缓急、患者的体质强弱，正确使用药物，中病即止，不可过服，以防过量和蓄积中毒。3.注意合理配伍。首先应熟悉中成药的药味组成，合用时要遵循中药配伍原则，利用药物间的相互作用进行合理配伍用药，既可增强功效，又可减少毒性，如配伍相杀、相畏药。有些药物与其他药物合用能降低疗效，引起药源性疾病，甚至产生剧烈的毒性反应，必须禁止同用。如含有朱砂的品种不宜与含溴、碘的物质如溴化物、碘化物、巴氏合剂、三溴合剂等同服，因朱砂含有硫化汞，在肠道内与溴、碘化物生成有刺激性的碘化汞或溴化汞，能引起赤痢样大便，从而导致药源性肠炎；含有雄黄的品种不宜与含硫酸亚铁的物质和酶类同服，因雄黄所含砷化物可与硫酸亚铁生成硫化砷，使疗效降低；砷还可与酶、蛋白质、氨基酸分子结构的酸性基因形成不溶沉淀，抑制酶的活性。4.注意个体差异。某些毒性药材对特定人群或机体的特定器官具有严重的损害作用，相关人群应尽量避免使用。如雷公藤对生殖泌尿系统有损害，可导致男子不孕，女子闭经。因此，建议有生育要求的患者慎用含有雷公藤的中成药，儿童及老年人慎用，孕妇、婴幼儿及肾功能不全者禁用。”5.严格执行药事法律法规，建立、健全保管、验收、调配、核对等制度，坚持从正规渠道购进药品，保证药品质量。二、中成药不良反应的监测人们往往认为中成药安全的绝对性，容易忽略中成药不良反应问题，其实中成药也有不同程度的毒副作用，特别是一些中成药服用时间过长，服用剂量过大，副作用就更明显。如牛黄解毒丸、羚翘解毒丸、六神丸等，易引起过敏反应，轻者出现皮肤瘙痒、固定性红斑等，严重者可出现剥脱性皮炎、上消化道出血和内脏损害。在合理使用中成药的同时，应加强其不良反应的监测工作，逐步建立起完善的中成药不良反应监测体系，减少漏报率。一旦出现不良反应立即停药，并采取相应治疗措施。特别要加强对中药注射剂、含毒性中药材中成药的不良反应监测，临床用药前应详细询问过敏史，重视个体差异，辨证施治。制定科学用药方案，避免中西药联合应用的不良反应，掌握含毒性药材中成药的用药规律。建立中药严重不良反应快速反应、紧急处理预案,并建立严重病例报告追踪调查制度。对中药严重不良反应关联性进行分析评价时,必要时应追踪原始病案、药品生产厂家、批号及原料药的产地、采集、加工、炮制与制剂的工艺方法等。对上市5年以内的药品和列为国家重点监测的药品，要报告该药品引起的所有可疑不良反应；对上市5年以上的药品主要报告该药品引起严重、罕见或新的不良反应。国家对药品不良反应实行逐级、定期报告制度。严重或罕见的药品不良反应须随时报告，必要时可以越级报告。医疗预防保健机构发现严重、罕见或新的不良反应病例和在外单位使用药物发生不良反应后来本单位就诊的病例，应先经医护人员诊治和处理，并在15个工作日内向所在地省级药品不良反应监测部门报告。三、开展中成药临床应用监测、建立中成药应用点评制度中成药临床使用时应针对实际情况，监测所使用的中成药品种、数量、合理用药情况和不良事件。特别是对风险较大、毒性明确的中成药，如中药注射剂和含毒性中药材的中成药，可进行重点监测。处方点评制度和临床药师制度等的落实，可有效地促进中成药临床使用监测，杜绝中成药滥用，及时获取中成药用量的动态信息、合理用药情况、药品不良事件发生情况等。有利于提高临床用药的水平，从而更好地保证中成药的临床合理应用，减少和避免药源性伤害。时 间：2010、08、18 地 点：中医院一会议室主讲人：袁晓明、张燕内 容：中风、月经失调、痛经中 风定 义中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证，病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。1、发病特点：发病突然，起病急骤。2、症状表现：病情的轻重是根据有无神昏表现。3、因变化多端而起名为：“中风”；又因发病突然又称之为“卒中”。文献摘要内经中没有中风的病名，但有关中风的论述较详；在病名方面，卒中昏迷期间成为仆击、大厥、薄厥； 半身不遂者则有偏枯、偏风、身偏不用，风痱等病名；在病因方面，认识到感受外邪，烦劳暴怒可以诱发本病。还认识到与体质和饮食有关。灵枢刺节真邪：“虚邪偏客于身半，邪气独留，发为偏枯。”素问生气通天论：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”素问通评虚实论：“仆击，偏枯肥贵人则高粱之疾也”现代治疗范围西医学中的急性脑血管疾病与本病相近。包括缺血性中风和出血性中风，相当于短暂性脑缺血发作，局限性脑梗塞，自发性脑出血和蛛网膜下腔出血等病机基本病机：总属阴阳失调、气血逆乱病位：在心脑，与肝肾密切相关病理因素：风、火、痰、气、瘀病理性质：本虚标实，本虚为肝肾阴虚，气血衰 少；标实为风、火、痰、气、瘀病机归纳：虚（阴虚、血虚）、火(肝火、心火)、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆、气滞）、血（血瘀）诊断要点1具有突然昏仆、不省人事、半身不遂、偏身麻木、口眼歪斜、言语蹇涩等特点的。轻症仅见眩晕、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等2多急性起病，好发于40岁以上年龄3发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状4常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因病证鉴别1中风与痉证痉证以四肢抽搐、项背强直、甚至角弓反张为主症。痉证之神昏多出现在抽搐之后，抽搐时间长，无半身不遂，口眼歪斜等症状2中风与痿证痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现，痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉瞤多见，起病时无神昏。3中风与痫证痫症发作时起病急骤，突然昏仆倒地，但痫症为阵发性神志异常的疾病，卒发仆倒时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫；痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发。相关检查脑脊液、眼底等CT、MRI辨证要点1辨中经络、中脏腑 中经络： 半身不遂、口眼歪斜、语言不利、但意识清楚。中脏腑：昏不识人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不用。2中脏腑辨闭证与脱证 闭证：属实，证见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。脱证：属虚，症见神志昏愦无知，目合口开，四肢松懈瘫痪，手撒肢冷汗多、二便自遗，鼻息低微。治疗原则中经络：平肝熄风、化痰祛瘀通络为主中脏腑： 闭：熄风清火，豁痰开窍、通腑泻热 脱：急宜救阴回阳固脱内闭外脱：醒脑开窍与扶正固脱兼用恢复期乃后遗症期，多为虚实兼夹，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝熄风，化痰祛痰与滋养肝肾、益气养血并用风痰入络（中经络）主症：肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼歪斜，语言不利，口角流涎，舌强语塞，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节酸痛等症，舌苔薄白，脉浮数证机：脉络空虚，风痰乘虚入中，气血闭阻治法：祛风化痰通络代表方：真方白丸子加减主症：平素头晕头痛、耳鸣目眩，突然发生口眼歪斜，舌强语蹇或手足重滞，甚则半身不遂等症，舌质红苔黄，脉弦证机：肝火偏旺，阳亢化风，横穿络脉治法：平肝潜阳，活血通络代表方：天麻钩藤饮加减主症：平素头晕耳鸣、腰酸，突然发生口眼歪斜、言语不利，手指瞤动，甚或半身不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数证机：肝肾阴虚，风阳内动，风痰瘀阻经络治法：滋阴潜阳，熄风通络代表方：镇肝熄风汤加减主症：素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而粘，伴腹胀、便秘、舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑证机：痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通治法：通腑泄热、熄风化痰代表方：桃仁承气汤加减主症：闭证症状加面赤身热、气粗口臭、躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数证机：肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅盛，气血上逆，神窍闭阻治法：熄风清火，豁痰开窍代表方：羚羊钩藤汤加减主症：闭证症状加面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓证机：痰浊偏盛，上壅清窍，内蒙心神，神机闭塞治法：化痰熄风，宣郁开窍代表方：涤痰汤加减主症：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。证机：正不胜邪，元气衰微，阴阳欲绝。治法：回阳救逆，益气固脱代表方：参附汤合生脉散加减主症：口眼歪斜，舌强语蹇或失语，半身不遂，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑。证机：风痰阻络，气血运行不利治法：搜风化痰，行瘀通络代表方：解语丹加减主症：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀点，苔薄白，脉细涩或细弱证机：气虚血瘀，脉阻络痹治法：益气养血，化瘀通络代表方：补阳还五汤加减主症：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细证机：肝肾亏虚，阴血不足，筋脉失养治法：滋养肝肾代表方：左归丸合地黄饮子加减辨证论治简表 预防与调护预防：饮食宜清淡，忌肥甘厚味，动风、辛辣刺激之品，禁烟酒，要保持心情舒畅，做到起居有常，饮食有节，避免疲劳调护：既病之后, 应加强护理。遇中脏腑昏迷时, 须密切观察病情变化, 注意面色、呼吸、汗出等变化, 以防向闭脱转化。加强口腔护理, 及时清除痰涎, 喂服或鼻饲中药时应少量多次频服。恢复期要加强偏瘫肢体的被动活动, 进行各种功能锻炼, 并配合针灸、推拿、理疗、 按摩等。偏瘫严重者, 防止患肢受压而发生变形。语言不利者, 宜加强语言训练。长期卧床者, 保护局部皮肤, 防止发生褥疮。结语概念：中风多见于四十岁以上患者，以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证，病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。病因：原始病因以情志不调, 久病体虚, 饮食不节, 素 体阳亢为主。诱发因素主要为烦劳、恼怒、醉饱元常、气候变化等。病位在脑, 涉及到心。 病理基础为肝肾阴虚,病理因素为（肝）风、痰、火和血瘀。病机主要为阴阳失调, 气血逆乱, 上冲于脑。轻者中经络, 重者中脏中腑。中脏又有闭脱之分, 闭证邪势盛, 多见痰火内闭; 脱证正气虚, 可致阴竭阳亡。临证备要1. 结合辨病, 掌握其预后。脑出血急性期 , 绝大多数表现为中脏的风阳痰火闭证, 或 中腑之腑实瘀热证, 有的可表现为脱象。中经络的重证, 多为脑梗塞、脑血管痉挛，如见风阳痰火证 , 虽然神志清楚, 仍应防其病情恶化 , 临证时须严密观察。月 经 失 调月经失调，也称月经不调。妇科常见病 。表现为月经周期或出血量的异常，或是月经前、经期时的腹痛及全身症状。病因可能是器质性病变或是功能失常。血液病、高血压病、肝病、内分泌病、流产、宫外孕、葡萄胎、生殖道感染、肿瘤（如卵巢肿瘤、子宫肌瘤）等均可引起月经失调。一般都是用药用玫瑰来调理月经不调，效果最明显。症状月经不调表现为月经周期或出血量的紊乱，有以下几种情况： 不规则子宫出血。包括：月经过多或持续时间过长。常见于子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜增殖症、子宫内膜异位症等；月经过少，经量及经期均少；月经频发即月经间隔少于25天；月经周期延长即月经间隔长于35天；不规则出血，可由各种原因引起，出血全无规律性。以上几种情况可由局部原因、内分泌原因或全身性 疾病引起。 功能性子宫出血。指内外生殖器无明显器质性病变，而由内分泌调节系统失调所引起的子宫异常出血。是月经失调中最常见的一种，常见于青春期及更年期。分为排卵性和无排卵性两类，约85%病例属无排卵性功血。 绝经后阴道出血。指月经停止6个月后的出血，常由恶性肿瘤、炎症等引起。 闭经。指从未来过月经或月经周期已建立后又停止3个周期以上，前者为原发性闭经，后者为继发性闭经。 疾病病理 疾病机理在于气血失于调节而导致血海蓄溢失常，其病因多由于肝气郁滞或者肾气虚衰所致，而以肝郁为主，肝为肾之子，肝气郁滞，疏泄失调，子病及母，使肾气的闭藏失司，故常发展为肝肾同病。 1、肝郁：肝藏血，主疏泄，司血海，肝气条达，疏泄正常，血海按时满溢，则月经周期正常。若情志抑郁，或忿怒伤肝，以至疏泄失司，气血失调，血海蓄溢失常，如疏泄过度，则月经先期而至，疏泄不及，则月经后期而来。 2、肾虚：素体肾气不足，或年少肾气未充，或久病失养，或多产房劳，损伤肾气，或老年肾气渐衰，使肾气亏损，藏泄使司，冲任失调，血海蓄溢失常，以至月经周期紊乱 中医辨证的解释月经不调及表现 中医一般将月经失调称为月经不调，又将月经不调归纳为月经先期、月经后期、月经过多或月经过少经间期出血、崩漏、闭经。但临床上往往不是单纯一种症状出现，如月经过多常与月经先期并见，月经过少常与月经后期并见。 （1）月经先期或和月经过多常由血热，热扰冲任，或气虚不能统摄血液，或肾虚冲任不固所致。属于血热者，又应区分实热、虚热。常见证型有：阳盛血热型月经不调。证见月经先期，月经量多，色鲜红或紫红，伴有面赤，烦躁易怒，口渴，舌红，苔黄，脉滑数。治宜清热凉血，方用清经散、丹栀逍遥散等。阴虚血热型月经不调。证见月经先期，月经量不多，甚至减少，色鲜红质稠，伴有面潮红，手足心热，盗汗，心烦失眠，口干，舌红少苔或无苔，脉细数。治宜滋阴清热凉血，方用两地汤、清化饮等。气虚不摄型月经不调。证见月经先期，月经量多色淡，质清稀，伴有心悸气短，神疲乏力，面色苍白，食欲不振，舌淡苔薄，脉细弱无力。治宜补气摄血，方用归脾汤、补中益气汤等。肾虚不固型月经不调。证见月经先期，月经量或多或少，色暗淡，质稀薄，伴有腰脊酸痛，腿脚无力，舌淡，脉细弱。治宜补肾固冲，方用龟鹿补冲汤等。 （2）月经后期或和月经过少，常由久病失血或产后耗伤精血，或脾虚营血虚少；或先天不足、多产房劳耗伤肾精，肾虚冲任未充；或月经过食生冷或感受寒冷，血为寒凝；精神抑郁，情志不畅，气滞血郁等引起。常见证型有：血虚型月经不调。证见月经后期，量少色淡，质清稀，伴有眩晕，失眠，心悸，面色苍白，神疲乏力，舌淡，脉弱无力。治宜补血益气，方用人参营养汤、归芍异功散等。肾虚型月经不调。证见月经初潮较迟，经期延后，量少，色正常或暗淡，质薄，伴有腰酸背痛，舌正常或偏淡，脉沉。治宜补肾养血，方用左归丸等。血寒型月经不调。证见月经后期，量少色暗，有块，或色淡质稀，伴有小腹冷痛，喜温喜按，得热则减，或畏寒肢冷，小便清长，大便稀薄，舌淡，苔薄白，脉沉紧或沉迟无力。治宜温经散寒调经，方用温经汤、大营煎等。气郁型月经不调。证见月经后期，量少色暗有块，排出不畅，伴有少腹胀痛，乳胀胁痛，精神抑郁，舌正常或稍暗，脉弦涩。治宜行气活血，方用柴胡疏肝散，加味乌药汤等 并发症 月经失调表现或并发其他症状有以下几种情况： 痛经。月经期间合并下腹部严重疼痛，影响工作和日常生活。分原发性和继发性两种。 经前期综合征。少数妇女在月经前出现的一系列异常征象，如精神紧张、情绪不稳定、注意力不集中、烦躁易怒、抑郁、失眠、头痛、乳房胀痛等。多由于性激素代谢失调和精神因素引起。治疗以适当休息为主，必要时可用镇静及利尿剂，也可用孕激素、雄激素、溴隐亭等抗雌激素疗法。 多囊卵巢综合征。原因不明。表现为月经稀发或闭经、不孕。多毛和肥胖等症状，双卵巢呈多囊性增大，可用激素手术治疗。 绝经期综合征：指部分妇女在绝经期前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状，分为自然绝经和人工绝经。如性功能减退、阵发性出血。 衡量月经是否正常的4个指标 周期每个女人的周期都不尽相同，从21天到35天不等都算正常，关键是是否准时。定期的性生活 （如：每周一次）可以帮助你梳理荷尔蒙，对月经的规律有很大的帮助。血量女性在月经期间失去的血量应该在85克之内，持续37天。出血量最多的时候集中在前3天内（占总失血量的90%）。血块月经期排出的血块是什么？主要是如果经血被阻塞在同一个区域而没有及时排出，囤积510分钟就会形成血块。血块通常在早晨刚起床或者久坐之后。月经不再来不来月经首先要排除怀孕的可能。如果不是怀孕，就要检讨你的生活方式：旅行、压力、剧烈运动、减肥过度以及气候变化等都会影响月经周期。荷尔蒙和甲状腺的失衡也会导致月经周期的延长。另外，患有多囊性卵巢囊肿或者长期服用黄体酮类口服避孕药也会使月经周期变长。 诊断鉴别根据临床症状和体征、妇科检查可以与绝大多数疾病相鉴别：一、月经先期(1)月经周期提前7天以上，甚至半月余一行，连续3个月经周期以上。 (2)月经周期提前半月，应与经间期出血、青春期、更年期月经先期相鉴别。二、月经后期(1)月经周期超过35天，连续3个月经周期以上。 (2)育龄妇女周期延后，应与妊娠、青春期、更年期月经后期相鉴别。 (3)妇科检查，B超或气腹造影，以排除子宫及卵巢器质性疾病。三、月经先后无定期(1)月经周期或前或后，均超过7天以上，并连续3个月经周期以上。 (2)月经周期紊乱应与青春期、更年期月经紊乱相区别。 (3)妇科检查及B超等排除器质性病变，测基础体温、阴道涂片、宫颈黏液结晶检查以了解卵巢功能情况。 四、月经过多(1)月经周期基本正常，经量明显增多，在50毫升以上，或时间超过7天。 (2)妇科检查及B超检查，排除子宫肌瘤等器质性疾病。 (3)排除血小板减少症及凝血机制障碍所致月经过多。五、月经过少(1)月经周期基本正常，经量很少，不足30毫升，甚或点滴即净。 (2)本病应与早孕相鉴别。 (3)排除因结核病引起的月经过少。 月经不调的辨证，一般首先分寒热虚实。辨证重点是月经的期、量、色、质、气味及伴随月经出现的其他症状，结合形、气、色、脉来诊别。月经病的治疗以急则治其标止血为主，减少经量，防止失血伤阴，平时采用安冲固冲的方法以治其本 。辅助检查月经不调检查有B超检查：反映子宫、卵巢及盆腔情况。 细胞学检查：检查卵巢功能及排除恶性病变。 活组织检查：确定病变的性质，多用于肿瘤的诊断。 月经不调检查有内分泌测定：目前可以测定垂体促性腺激素，泌乳素，卵巢、甲状腺及肾上腺皮质分泌的激素。临床常用以了解卵巢功能的简易方法有阴道涂片、宫颈粘液、基础体温及子宫内膜活检等。 月经不调检查有X线检查、子宫碘油造影可了解子宫内腔情况， 有无粘膜下肌瘤或息肉。 蝶鞍正侧位断层可了解有无垂体肿瘤。 宫腔镜或腹腔镜检查：观察子宫腔及盆腔器官的病变。 酌情作肝、肾功能及血液系统的检查。必要时作染色体检查。 进一步检查 1腹腔镜检查：了解性腺状态，有无发育不良、多囊卵巢、卵巢早衰等改变。 2磁共振检查：排除垂体腺瘤。 常用经验方1.圣愈五子汤加减 党参30g、黄芪18g、熟地黄10g、当归10g、川芎10g、炒白芍15g、枸杞子10g、菟丝子10g、覆盆子10g、五味子10g、补骨脂10g、肉苁蓉10g、鸡血藤18g、紫河车10g。主治：肾虚血亏所致的月经后期量少、闭经以及不孕症等。2.八珍五子汤加减 党参30g、白术10g茯苓10g、甘草5g、熟地黄10g、当归10g、川芎10g、炒白芍15g、枸杞子10g、菟丝子15g、覆盆子10g、五味子10g。主治：脾肾两虚、气血不足所致的月经后期量少、闭经。3.参芪寿胎四物汤 党参30g、黄芪18g、菟丝子15g、桑寄生15g、川续断18g、阿胶10g、熟地黄10g、当归10g、川芎10g、炒白芍15g。主治：青春期或更年期肾气不足导致的月经量少、闭经。4.举元寿胎坤茜汤 党参30g、黄芪18g、白术10g、炒升麻10g、桑寄生15g、菟丝子15g、续断18g、阿胶10g、茜草10g、益母草15g、炒地榆15g、仙鹤草30g。主治：脾肾气虚，冲任失固所致的月经过多、崩漏、经期延长等。5.清经二至乌茜汤 牡丹皮10g、生地黄12g、地骨皮15g、黄柏10g、白芍15g、女贞子15g、墨旱莲20g、乌贼骨24g、茜草12g、枸杞子10g、炒地榆15。主治：血热或肾阴不足所致的月经先期伴见量多。6.生脉二至乌茜汤 太子参30g、麦冬15g、五味子10g、女贞子15g、墨旱莲15g、乌贼骨24g、茜草12g、生地黄12g、枸杞子10g、白芍15g、炒地榆15g。主治：气阴两虚所致的月经先期量多、经期延长、崩漏。7.逍遥四物汤 柴胡10g、赤白芍各15g、当归10g、白术12g、茯苓10g、川芎10g、熟地黄10g、鸡血藤18g、川牛膝15g、香附12g、桃仁10g。主治;肝郁血滞，气血失调所致的月经后期量少、闭经、痛经。8.归芍左归五子汤 当归10g、白芍15g、枸杞子10g、生地黄10g、怀山药15g、茯苓10g、山茱萸10g、菟丝子15g、覆盆子10g、鸡血藤18g。主治;阴血不足所致的月经后期量少、闭经。常见病举例（1）典型病案：孔某，38岁，干部，已婚。初诊日期;2010年5月6日。主诉:月经提前伴量多1年。病史：患者既往月经正常，14岁初潮，周期、经期正常。1年前无明显原因出现月经提前，周期1821天，经期正常，经量较既往增多一倍，色鲜红夹少量血块。现经净2天，赶口干咽燥，手足心热，大便干燥，小便黄。舌质红，苔薄黄，脉滑数。末次月经2010年4月29日。妇科检查：外阴、阴道：（）；宫颈：光滑；子宫：常大，中位；附件：（）。经前自贡内膜病理检查：分泌功能不足。诊断：中医：月经先期，月经过多（血热症）；西医：功能失调性子宫出血病治法：清热凉血，滋肾养阴，调经止血。方药；清经散合二至丸加减。牡丹皮10g、生熟地黄各12g、地骨皮15g、黄柏10g、女贞子15g、墨旱莲20g、枸杞子10g、白芍15g、益母草15g、茜草12g。日1剂，水煎服，5剂。坤宁丸，每次10粒，每日2次，连服7天为1疗程。二诊:患者诉服药1疗程后，周期25天，经量明显减少，口干咽燥，手足心热等症小时，二便正常。舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。服药2疗程后，周期、经量恢复正常。治疗期间测基础体温3个月经周期，均为双相，黄体期1114天，治疗后第3个月经周期取子宫内膜病检：分泌晚期宫内膜。停药后随访3个月经周期，月经周期、经期、经量正常。典型病案：（2）赵某，22岁，职员，未婚。初诊日期;2010年8月15日。主诉:月经周期延后5年，量少10月。病史：15岁初潮，开始2年月经3035天一行，经期、经量基本正常。行经2年后，即5年前，无明显诱因出现月经周期延后，4060天一行，经期56天，经量中等，红色淡红，无块，经行小腹隐痛不适。曾间断服中药治疗，有时需口服或肌注黄体酮方可经潮。近10月经量明显减少，约为既往经量1/2，现周期35天经未潮。症见面色少华，倦怠乏力，纳少，时有便溏，腰酸，小便正常，舌质淡红，苔薄白，脉细。末次月经2010年5月13日。妇科检查（肛检）：（）。B超检查：子宫、附件均未发现异常。诊断：中医：月经后期，月经过少（肾虚血亏证）；西医：月经稀发，月经量少。治法：补肾益精，养血益气，调理冲任。方药：五子衍宗丸合圣愈汤加减。菟丝子15g、枸杞子10g、覆盆子10g、党参30g、黄芪18g、当归10g、川芎10g、白芍15g、鸡血藤18g、茺蔚子15g、生山楂15g、怀山药15g。6剂，水煎服，日1剂。服药10天后就诊，经潮3天，经量较前稍增多，色淡红，无块，精神好转，仍感腰酸，小腹隐痛，纳可，二便正常，舌脉同前。中药继服上方去茺蔚子，加杜仲15g、益母草15g。血净后更方：菟丝子15g、枸杞子10g、覆盆子10g、肉苁蓉10g、党参30g、黄芪18g、熟地黄10g、当归10g、川芎10g、白芍15g、鸡血藤18g、生山楂15g。2日1剂，连服1月后周期35天经期，经量交前增多1/3，色红无块，5天净。测基础体温双相，黄体酮12天。此后间断服中药及补经合剂2个月，月经周期3032天，经量、经期正常。基础体温双相，黄体期1214天。停药半年后随访，月经正常。（3）典型病案：刘某，女，16岁，学生。初诊日期;2011年1月13日。主诉:月经紊乱1年，阴道持续出血25天，量多3天。病史：患者12岁初潮，既往月经基本正常。近1年出现月经紊乱，周期1523天，经期1025天，经量偏多，色红夹块。25天前月经提前10天来潮，开始阴道出血量中，如正常月经，色红无块，经行第5天因剧烈活动后阴道出血突然增多，色红，夹块，即服中成药后出血减少，但继后出血仍时多时少，近3天阴道出血又增多，色红，夹血块。患者诉倦怠乏力，手足心热，口干喜饮，腰酸不适，舌质红，少苔，脉细数。B超：子宫、附件（）。中医诊断：