慢加急肝衰竭预后评估PPT课件.ppt

慢加急性肝衰竭预后评估 1 及时掌控病情预后 指导临床调整治疗 优化医疗资源配置 提高资源利用率 及时告知预后 取得家属理解和支持 减少医疗纠纷 预后评估的意义 2 可预测肝衰竭预后的指标 3 吲哚菁绿 ICG 清除试验 通过测定ICG15min滞留率 可反映肝脏对ICG摄取 处理和排泄过程 综合反映肝细胞的功能状况 是目前公认的最能反映有功能肝细胞量的评估方法之一 MerleU SiegO StremmelW etal Sensitivityandspecificityofplasmadisappearancerateofindocyaninegreenasaprognosticindicatorinacuteliverfailure BMCGastroenterol 2009 3 9 91 97 4 ICG对慢加急性肝衰竭3个月预后的判断优于MELD评分 预测3个月预后 50 病死率20 0 50 病死率63 6 段钟平 佑安医院 吲哚菁绿清除试验对急性 慢加急性肝衰竭患者预后的评价 临床肝胆病杂 2012 28 5 5 血清乳酸 血清乳酸反映了组织血液灌注水平 反映了细胞能量代谢及各脏器功能状态 是简便 实用的检测指标 当肝脏功能受损时 肝细胞对乳酸的清除能力下降 且坏死的肝细胞释放出大量乳酸 故肝衰竭时血清乳酸水平明显增高 对肝衰竭病情的变化及预后判断具有一定的价值 血清乳酸水平 3 5mmol L 提示预后不良 BernalW DonaldsonN Bloodlactateasanearlypredictorofoutcomeinparacetamol inducedacuteliverfailure acohortstudy Lancet 2002 359 9306 558 563 6 胸腺素 4 近年来研究发现 胸腺素 4与慢性肝病发病的病理生理过程关系密切 血清胸腺素 4是反映肝衰竭预后的重要指标 动态观察血清胸腺素 4和INR水平变化有助于判断肝衰竭患者的预后 如患者血清胸腺素 4持续处于低水平 INR处于较高水平 则提示患者的预后较差 SETOWK LAICL YUENMF Acute on chronicliverfailureinchronichepatitisB J JGastroenterolHepat01 2012 27 4 662 669 7 血清甲胎蛋白 AFP 近年来 AFP定量检测在判断肝细胞再生水平 进而推断肝衰竭预后的临床意义引起广泛关注 在急性肝衰竭中 血清AFP增高可能提示肝细胞再生 AFP水平升高结合KCH标准对于预测慢性肝衰竭的灵敏度可达100 AFP水平动态增高提示预后良好 而AFP水平下降则提示预后不良 DUWB PANXP LILJPrognosticmodelsforacuteliverfailure J HepatobiliaryPancreatDisInt 2010 9 2 122 128 8 由于肝衰竭的病因及临床类型复杂 并发症较多 病程进展较快 临床干预措施存在多样性 因此很难用单一某项实验室指标来准确地评价肝功能受损的程度及精确地预测肝衰竭的预后 以多项指标联合预测可以提高预测的准确度 9 当前常用的预测模型 CTP模型 MELD模型 SOFA模型 KCH模型 Clichy标准 APACHE 10 CTP评分发布于1973年 CTP分级A级 5 6分 B级 7 9分 C级 10 15分 CTP评分是目前国内外用于评估肝硬化患者肝脏储备功能及预后判断最常用的评估系统 最低得分5分 最高15分 得分越高 病情越严重 CTP评分 12分时 预测肝衰竭患者病死AUC 0 716 PughRN Murray LyonIM DawsonJL eta1 Transectionoftheoesophagusforbleedingoesophagealvarices J BrJSurg 1973 CTP模型 11 CTP的预测效能 1WiesnerR EdwaardsE FreemamR etal Modelforend stageliverdisease MELD andallcationfodonorlivers J Gastroenterology 2003 124 1 91 96 2GargH KumarA GargV etal Clinicalprofileandpredictorsofmortalityinpatientsofacute on chronicliverfailure J DigLiverDis 2012 44 166 171 12 CTP评分的优点 1 较Child Turcotte分级更为客观 2 相关指标为常规检查 数据易获得 计算方便 3 考虑了门脉高压的并发症对病情的影响 CTP评分的缺点 1 分值范围较窄 区分力不强 2 CTP评分主要适用于肝硬化患者 其中使用了腹水 肝性脑病等主观性指标 分值随判断者的不同变化较大 3 CTP评分是通过临床经验得到 观察的5个指标均未经统计学分析 CTP模型 13 广州中山三院对CTP评分进行改良 建立 慢加急性肝衰竭预后评分系统 总分为18分 评分1 10分的患者病死率分别为0 0 4 2 7 4 17 4 34 9 66 7 76 7 85 7 91 7 评分 11时 病死率100 谢仕斌 等 慢加急性肝衰竭预后评分系统的建立与评估 中山大学学报 2011 32 6 14 MELD模型 MELD评分由Kamath等于2001年首先提出 美国器官分配联合网络 UNOS 于2002年2月正式将MELD评分作为成人肝移植的标准 MELD 10 0 957 loge 肌酐mg dl 十0 378 loge 胆红素mg dl 十1 120 loge INR 可登录 http www mayoclinic org gi rst mayomodel5 html在线计算 KamathPS WiesnerRH MalinchocM etal Amodeltopredictsurvivalinpa tientswithend stageliverdisease J Hepatology 2001 33 2 464 470 15 MELD的预测效能 1WiesnerR EdwaardsE FreemamR etal Modelforend stageliverdisease MELD andallcationfodonorlivers J Gastroenterology 2003 124 1 91 96 2CaiCJ ChenHA LuMQ etal Modelforend stageliverdiseasesodiumpredictsprognosisinpatientswithchronicseverehepatitisB J ChiMedJ Engl 2008 121 2065 2069 SunQF DingJG XuDZ etal PredictionofthePrognosisofpatientswithacute on chronichepatitisBliverfailureusingthemodelforend stageliverdiseasescoringsystemandanovellogisticregressionmodel J JViralHepat 2009 16 464 470 GargH KumarA GargV etal Clinicalprofileandpredictorsofmortalityinpatientsofacute on chronicliverfailure J DigLiverDis 2012 44 166 171 16 MELD模型 MELD预测3个月内的病死率 3040 30 MELD 4072 40100 WuCH TianGS XuXY etal Assessmentofprognosisandcurativeeffectinpatientswithchronicseverehepatitisusingthemodelforend stageliverdiseasescores J ChiMedJ Engl 2006 119 148 150 17 MELD衍生模型 MELD Na 于2006年发布 MELD Na MELD 1 59 135 Na 其中血清Na 水平 135mmoL L者按135mmoL L计算 血清Na 水平 120mmoL L者按具体数值计算 MELDNa 于2008年发布 MELDNa MELD Na 0 025 MELD 140 Na 140 其中血清Na 水平 140mm彬L者按140mmoL L计算 血清Na 水平 125mm彬L者按具体数值计算 18 国内研究MELDNa优于MELD Na 2周时MELD Na评分为25 30 31 35 35组的病死率为35组的病死率为 25分组的2 3倍 5倍和5 8倍 AUC 0 79 何卫平 302医院 比较MELD Na评分和MELDNa评分对乙型肝炎慢加急性肝衰竭短期预后的预测价值 中华医学杂志 2011 91 17 1173 1177 19 MELD评分的不足 1 MELD分值计算公式中的TBil INR和血清肌酐在不同实验室尚存在一定差异 且血清肌酐容易受血流动力学 利尿剂等非肝脏因素的影响 2 该评分未涉及临床指标 如腹水 腹膜炎 肝性脑病 消化道出血等 3 大量国外研究均是以肝移植为目的评判MELD评分 是否适用我国肝衰竭群体尚需国内临床数据的完善 20 吲哚菁绿清除试验联合MELD评分 MELD ICGRl5模型 模型公式 0 193 MELD 0 130 ICGR 11 256 预测效能AUC为0 880 与各类评分比较 唐宽 中华肝脏病杂志 2014 22 3 21 序贯器官衰竭评估模型 SOFA SOFA评分系统于1994年12月由欧洲重症监护医学协会制订 该系统涉及全身六大系统或器官 心血管 中枢神经 血液 呼吸 肝 肾 能较全面较准确地评价疾病进展情况 衍生有SOFA SOFA SOFA 评分系统 在ICU应用很广泛 Vincent儿 MorenoR TakalaJ eta1 TheSOFA SepsisrelatedOrganFailureAssessment scoretodescribeorgandysfunction failure OnbehalfoftheWorkingGrouponSepsisRelatedProblemsoftheEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine J IntensiveCareMed 1996 22 707 710 22 SOFA评分系统 SOFA评分对慢加急性肝衰竭预AUC为0 827 12分时提示预后不良 GargH KumarA GargV eta1 Clinicalprofileandpredictorsofmortalityinpatientsofacute on chronicliverfailure J DigLiverDis 2012 44 166 171 23 KCH模型 KCH标准于1989年由英国爱丁堡大学皇家医学院提出 以判断肝衰竭患者是否需要紧急肝移植 在西方国家得到广泛应用和认可 O GradyJGAlexanderGJ HayllarKM WilliamsR EarlyindicatorSofprognosisinfulminanthepaticfalure Gasnloenterology l989 97 439 445 24 KCH模型 扑热息痛所致 acetaminopheninduced 动脉血PH100秒 国际标准化比值 6 5 b 血清肌酐 300umol Lc 3至4期肝性脑病非扑热息痛所致 non acetaminopheninduced 凝血酶原时间 loo秒 国际标准化比值 6 5 不论肝性脑病分期 或同时满足以下五条中的任意三条 不论肝性脑病分期 a 年龄40岁b 病因学 非甲非乙或药物反应c 自黄疸发生到出现肝性脑病的时间大于7天d 国际标准化比值大于3 5e 血清总胆红素大于17 6umol L 该模型对急性肝衰竭预测效能较好 满足KCH标准提示预后不良 25 Clichv标准 该模型是由BemuauJ于1986年提出 BemuauJ GoudeauA PoynardT etal MultiVariateanalysisofprognosticfactorSinfulminathepatitisB Hepatology l986 6 648 651 对急性肝衰竭患者 满足Clichy标准者提示预后不良 有行肝移植手术指征 26 Clichv标准 由于该标准中的V因子活动度检测困难 所费时间长 且各实验室标准不一 临床上难以广泛推广 27 APACHE评分 急性生理 年龄和慢性健康评分 急性生理评分指标 体温 平均动脉压 心率 呼吸频率 氧合 动脉血PH值 血钠 血钾 肌酐 红细胞压积 白细胞计数 格拉斯哥昏迷评分 GCS HCO3 当无血气分析时用此项 年龄评分 慢性健康评分 肝脏情况 心血管情况 呼吸情况 免疫功能 APACHE评分 急性生理 年龄 慢性健康评分 Carg等对91例慢加急性肝衰竭进行预测 AUC 8 08 GargH KumarA GargV etal Clinicalprofileandpredictorsofmortalityinpatientsofacute on chronicliverfailure J DigLiverDis 2012 44 166 171 28 近几年建立的新预测模型 29 ALFED模型 2012年印度学者Kumar等建立以动脉血氨 总胆红素 国际标准化比率 肝性脑病 级4项指标构建的ALFED模型 该模型由244例急性肝衰竭患者推导建立 以136例进行验证 推导组和验证组受试者工作特征 ROC 曲线下面积分别为0 91和0 92 当ALFED评分 4时 验证组阳性预测值为85 阴性预测值为87 ALFED模型显示出具有极好的识别力 KumarR Shalimar SharmaH etai Prospectivederivationandvalidationearlydynamicmodelforpredictingoutcomeinpatientswithacuteliverfailure J Gut 2012 61 7 1068 1075 30 ALFSG指数 2012年美国急性肝衰竭研究小组提出ALFSG指数 评分指标 肝昏迷等级 INRTBil磷元素水平新型血清生物标记物M 30蛋白 ALFSG指数在预测患者病死率和判断是否需行肝移植上优于KCH标准和MELD评分 AUC分别为 ALFSG指数0 839 KCH标准0 684 MELD评分0 717 RutherfordA KingLY HynanLS eta1 Developmentofanaccurateindexforpredictingoutcomesofpatientswithacuteliverfailure J Gastroenterology 2012 143 1237 1243 31 2012年日本学者Naiki等建立新的模型 模型指标 发病到肝性脑病明显进展间隔时间凝血酶原时间血清总胆红素水平直接胆红素和总胆红素比率外周血小板计数肝萎缩 影像学检查如 扫描 NaikiT NakayamaN MochidaS etal Novelscoringsystemasausefulmodeltopredicttheoutcomeofpatientswithacuteliverfailure Applicationtoindicationcriteriaforlivertransplantation J HepatolRes 2012 42 1 68 75 该模型对急性肝衰竭患者的预后能够进行良好的预测 32 重型病毒性肝炎评分标准 SMSVH SMSVH标准是北京佑安医院丁慧国等在2005年通过回归分析建立的用来预测重型病毒性肝炎预后的模型 SMSVH标准 SMSVH评分大于5分即提示预后不佳 DingHui guo XiangHai ping ShanJing etal Ascoringmodelforpredictingtheprognosisofsevereviralhepatitis ChinMedJ 2005 118 3 249 251 33 首都医科大武文芳教授于2008年建立的预后模型 预后指标 0 493 消化道出血程度 0 028 年龄 0 189 腹水程度 0 233 ln 谷草转氨酶 谷丙转氨酶 0 424 ln 总胆红素mg d1 0 369hl 胆固醇 0 17 ln 血肌酐mg d1 0 899 hl 凝血酶原活性 武文芳 张晶 段钟平 等 重型肝病患者的预后生存模型的研究 中国医疗设备 2008 23 8 6 9 该回归模型在不同时间点的ROC曲线下面积均优于CTP评分和MELD评分 研究认为比国外的CTP MELD更适合我国肝病患者 34 李氏 李兰娟 慢加急性肝衰竭模型 Li