2011年开发区孵化资金申报材料.doc

受理编号：2011年度天津经济技术开发区科技型中小企业创业孵化资金项目申 报 材 料企业名称：万元万元，其中：申请孵化资金资助：专项名称： 天津经济技术开发区科技型中小企业创业孵化资金经费总额：企业负责人: 联系人电话: 电子邮箱:通讯地址： 邮政编码： 核心项目名称： 申请日期： 天津经济技术开发区科技型中小企业创业孵化资金组织办公室二一一年制1填 写 说 明1. 天津经济技术开发区科技型中小企业创业孵化资金（以下简称“孵化资金”）是开发区管委会设立的用于引导开发区企业及科研单位吸引优秀人才、引进具有国际先进水平高新技术和支持自主知识产权重大科技成果转化的专项资金。2. 本申请书是孵化资金组织办公室组织实施专项资金项目的基础，请认真准备，据实填报。3表中各项内容应当实事求是，用计算机打印填报（A4），字迹要工整清楚，页面保持整洁。4各栏大小可随内容调整。页面不敷时，可以自行加页。5填写内容涉及到外文名称，要写清全称和缩写字母。6凡无需填写的条款，就在该条款填写的空白处划（/）表示。7. 本申请书与附件一式贰份，加盖单位公章，左侧直接装订成册与电子版一起报送科技集团。一、基本材料企业信息简表 表1-1企业基本信息 企业名称所属专项名称天津经济技术开发区科技型中小企业创业孵化资金企业登记类型01国有企业 02集体企业 03股份合作企业 04联营企业 05有限责任公司 06股份有限公司 07私营企业 08港、澳、台商投资企业 09外商投资企业 99其他企业注册资金科技型企业 是 否高新技术企业 是 否核心技术技术来源前期融资情况前期资助情况企业负责人及项目组情况企业负责人姓名性别年龄职务职称学位专业毕业院校身份证号电话手机技术负责人姓名性别年龄职务职称学位专业毕业院校留学国别回国日期人才种类身份证号电话传真手机电子邮箱企业其他主要成员姓名性别年龄主要职责身份证号学位职称总人数留学回国人数其中（按职称）培养人才正高级副高级中级初级其它博士后博士生硕士生企业核心情况开户银行账 号法定代表人上年度缴税总额注册地址注册资金总资产资产负债率上年营业收入上年净利润内设研发机构名称研发支出占营业收入比重企业类型 生产销售型 研究开发型生产场地面积生产核心产品数量已有成果或申报品种数量核心项目情况简表（根据企业情况，选择1-3项） 表1-2立项目的与必要性(限200字以内)工作基础及已具备条件(限200字以内)总体目标(限150字以内)主要研发与建设内容(限200字以内)主要创新点(限200字以内工作进度安排(限200字以内)（按半年填写） 主要考核指标（限400字以内）1可获得的成果（项目完成时可达到的阶段，具体技术成果等）：2技术指标（技术、工艺或产品等的具体性能指标）：3效益指标（项目完成时达到的销售收入、利税、出口创汇指标或应用的具体效果）：4工作指标（提交样品样机数量、国内外发明专利或版权数、人才培养和基地建设情况等）：成果应用后可取得的成效展望(限150字以内)其它需要说明的情况(限150字以内) （主要就知识产权来源、合作方式等情况进行说明） 资金使用计划简表 表1-3孵化资金使用计划说明预算明细 支出项目支出总额申请孵化资金资助简要说明技术购买费工程咨询设计费人员及管理费试验运行费大型仪器设备费科技基建费国际科技合作与交流费贷款利息能源材料费租赁费其他费用二、企业核心情况资料管理团队 表2-1核心团队介绍创业企业家介绍注释：1、核心团队包括总经理、分管技术、市场、财务等方面的副总经理和同类职务的人员，在此填写核心团队成员的教育背景及工作业绩。特别注重描述核心人员在研究开发、生产、销售、管理能力水平以及外聘等方面的人员知识、年龄、职称结构等，与单位的聘任关系，管理团队（着重于高层管理和财务管理）情况，营销团队情况（经营模式和市场策划能力、销售渠道、商业运作模式等）。2、请重点明确描述主要管理和核心技术人员在本公司和项目内专/兼职情况。企业管理 表2-2注释：描述企业管理体系和相关制度、质量保证体系建设，市场营销、服务体系和策略，发展规划及思路。企业现有能力 表2-3研发能力近三年本单位研发投入及来源、新技术和新产品开发状况、研发机构和队伍情况，与本项目相关技术储备情况。生产及营销能力项目产品已有的产业化基础条件资金管理能力其他特殊能力注释：（1）研发能力，包括企业的研发队伍和资金投入以及近年来取得的研究开发成果。（2）生产及营销能力，包括企业的具备的生产条件、经营模式和市场策划能力、销售渠道等。（3）资金管理能力，包括应收账款、应付账款的管理策略和回收及支付能力；是否得到过银行贷款并能够按期偿还，是否有银行颁发的资信等级证书。（4）其他特殊能力，包括已获得的质量认证、高新技术企业认证以及其他特殊资格或证明等。企业发展历程及抵御风险能力 表2-4企业发展历程最初成立情况重大项目开发与主要上市产品重大融资事件公司人员总数变化情况、总资产、净资产变化、主营业务收入、利润水平情况变化情况其他重大事件项目实施风险及应对措施项目实施风险及应对措施注释：包括最初成立情况、重大项目开发、主要产品上市、重大融资事件、公司人员总数变化情况、总资产、净资产、主营业务收入、利润水平的重大突破以及本企业认为的其他重大事件。企业目前销售和客户情况 表2-51、重点描述企业现阶段的客户情况（包括客户集中度和大致分布情况等）2、如企业已实现销售收入，请重点分析销售增减的变化趋势和预测依据。企业发展预测（孵化资金资助完成时） 表2-6企业资产规模企业年销售收入企业人员总数预测依据尽可能提供今后三年的主营业务收入、销售收入、利润（利润总额、净利润）、现金流量表财务预测。其他企业特殊情况描述 表2-7八、附件序号附件名称（* 为必须提供资料，企业可根据实际情况尽可能提供多的附件资料）1. *企业营业执照2. *国税登记证、地税登记证3.企业章程4. *验资报告5.审计报告（注册成立一年以上的企业须提供年度审计；有收入企业须提供销售发票及纳税纳税凭证）6. *资产负债表（审计单位盖章）7. *利润表（审计单位盖章）8.现金流量表（审计单位盖章）9. *资产负债表（申报单位盖章）10. *利润表（申报单位盖章）11.现金流量表（申报单位盖章）12. *专利证书及专利说明书13.技术合同（转让合同、合作合同等）14.查新报告15.项目列入国家、地方计划文件（合同）16.“863”专家组推荐意见17.科技成果（新产品）鉴定证书18.临床批文19.其他需要提供的附件材料20.会计师事务所执业许可证21.注册会计师证书的复印件22.科技型中小企业证书23.高新技术企业证书24.药品GMP证书25.获奖证书26.质量体系，环境体系认证