医保优化宣传(精简版)PPT课件.pptx

东风汽车公司医疗保障制度政策 汇报部门 东风汽车公司医保优化项目工作组汇报日期 2013年3月 二 公司医疗保险制度 一 医疗保险制度优化简介 三 商业保险项目 目录 2 一 项目开展情况 公司人事工作专题会议决定 东风司纪 2011 14号 开展 东风汽车公司医疗保险制度优化 项目 构建符合国家政策要求 适应公司战略需要 保障适宜 防治并重 健康可持续发展的员工健康保障体系 促进员工身心健康 二 公司医疗保险制度 一 医疗保险制度优化简介 三 商业保险项目 目录 4 二 医疗保险体系 制度构架 基于国家政策架构要求 和对现行制度效率性 公平性 风险性评估成果 优化体系结构 提高保障水平和保障范围 基本医疗保险 大病医疗保险 补充医疗保险 降低补偿门槛 扩大受益群体扩大补偿范围 减轻员工负担开辟 健康促进 推进 激励政策通道 降低起付线 提高封顶线统一报销比例 简化结算流程强化参保管理 预决算管理 提高赔付比例 保险金额增加附加保障 优化要点 制度构架 缴费基数 个人缴费基数 在职职工本人上年度月均工资缴费上限 上年度在岗职工平均工资的300 缴费下限 上年度在岗职工平均工资的60 单位缴费基数 其所属在职职工个人缴费基数之和 6 二 医疗保险体系 基金征缴 第一部分 个人缴纳部分第二部分 基本医疗保险单位缴费划入部分第三部分 补充医疗保险账户补贴第四部分 以上三部分存储额利息 7 二 医疗保险体系 个人账户配置 示例 某在职职工 45岁 核定个人缴费工资2000元 月 个人账户配置水平无变化 新体系待遇水平一览表 8 二 医疗保险制度 保险待遇 两升两降 一简一定 保障待遇提高 9 二 医疗保险制度 基本医疗保险 两升 两降 10 二 医疗保险制度 基本医疗保险 住院 提高保障水平 降低起付线 提高封顶线 降低乙类费用自付统一报销比例 简化结算流程 结算政策 1 年起付线300元 不分甲乙类费用 报销比例80 按病种定额结算透析 移植和肿瘤病种无定额限制 享受二次补偿2 个人支付部分可进行补充门诊项目补偿 定额核定 两种或两种以上特门病种的 月定额以定额较高病种的月定额为基数 每增加一个病种月定额增加100元 但月定额最高为500元 11 二 医疗保险制度 基本医疗保险 特殊门诊 定额管理 缴费不变保额 报销比例双提升 12 二 医疗保险制度 大病医疗 住院二次补偿住院医疗费用按基本医疗保险和大病医疗保险政策报销后 对员工合理医疗费用中个人负担部分 由公司补充医疗保险基金给予适度补偿 包括自付补偿和自费补偿两部分 在出院结算时补偿 13 二 医疗保险制度 补充保险 普惠性 即时性 自付费用 符合基本医疗保险规定 按政策由个人分担费用 自费费用 不属于基本医疗保险规定范围的应由个人承担的费用 二 公司医疗保险制度 一 医疗保险制度优化简介 三 商业保险项目 目录 14 医疗机构发生在定点医疗机构的医疗费用才能纳入报销范围基本医疗 大病医疗 二次补偿 基本医疗定点医疗机构 6家医院及卫生所门诊部商业补充门诊与住院保险 承保公司认可的医疗机构名录详见员工手册附录一费用范围基本医疗 大病医疗 符合国家基本医疗保险规定支付范围二次补偿与治疗直接相关的部分自付和自费费用商业补充门诊与住院保险符合国家基本医疗保险规定支付范围核销顺序先基本医疗 后大病医疗 再住院二次补偿 最后个人向承保公司申请补充商业保险赔付 三 员工医疗费用结算 出院即时结算 个人申请 16 基本医疗 大病医疗 补充门诊及住院险在职疾病身故险退休职意外伤害险个人账户补贴住院二次补偿参保人员健康促进 住院特殊门诊 补充医疗 框内保障项目为商业保险部分 大病医疗 从风险分担和保险管理的角度 东风公司坚引入专业商业保险公司参与到医疗保障体系管理中 三 商业保险项目 本项目与DFL DFM直管单位商保项目关系 三 商业保险项目 相同 运作方式相同 均为商业保险公司市场运作 不同 承保公司不同 保障内容不同 彼此形成补充 18 三 商业补充保险 理赔审核时效资料不齐全 立即退回一般案件 15个工作日疑难案件 60个工作日不属于保险范围 拒赔 理赔信息反馈客服中心现场查询网上查询 客服中心服务电话 三 商业保险项目 一 报销所需资料 二 索赔资料需要注意事项 1 身份复印件要正反两面复印 可以和银行账户复印在一张纸上 注意身份证须提交二代身份证 2 银行账户账号要清晰 准确 并且不予受理透支信用卡 提交本人银行账户复印件 勿提供家属账户复印件 3 医保证复印件确保姓名 医保号正确 4 发票和病历资料名字年龄要确保正确 发票姓名年龄错误 可在医疗机构结算处更改 病历资料姓名年龄错误 可在医务处更改 5 病历 请让医生写清病情 药品和诊疗项目要写清楚用法用量 不可简单写 开XX药几盒 6 住院费用汇总清单 金额要与发票核对上 7 门诊费用和住院费用分开提交理赔 并且自己核算好金额 以便和新华保险柜面服务人员核对 如果金额核对不上 一定当面提出再次进行核对 8 联系方式一定要正确 方便联系 9 所有资料请复印留存 以便不时之用 三 门诊报备制度 目前 东风商业补充项目有51家定点医院和卫生所 在协作医院 不能刷东风医保卡的定点医疗机构 看门诊实行报备制度 住院请咨询相关东风医保政策 详见手册p31 32 四 异地安置人员相关政策 异地安置人员通过单位人事办理异地安置手续 选定3家医疗机构作为自己的定点医院 住院费用先自行垫付 再交与社保报销 报销完毕之后个人承担的费用可再拿到商业补充门诊及住院项目报销 门诊费用 在选定的三家定点医院所产生的门诊费用可拿到商业补充门诊及住院报销 五 商业补充项目报销公式1 普通门诊费用 包含特殊门诊 个人自付 1000元 自费费用 70 2 住院费用 个人自付 自费费用 70 注意事项 1 自费费用包含 属于非基本医疗保险规定范围的应由个人承担的费用 超药量的扣减和违规费用 超限价的自费费用2 什么叫超限价自费费用 3 门诊费用不予报销的情况 在职职工意外门诊费用 未报备的门诊费用 急诊除外 异地安置人员未在选定医疗机构的门诊费用 PS 急诊参照手册22页 三 商业保险项目 案例1 某退休职工 在三级定点医院首次住院医疗总费用184976元 其中自费部分20518元 乙类诊疗项目和药品费用107502元 三 商业保险项目 案例2 某退休人员普通门诊费用合计6 500元 其中自费500元 同时在三级定点医院住院1次 费用36