从急诊误诊案例说PPT课件.pptx

从急诊误诊案例说起 急诊室麻周粹 2020 3 19 1 什么是急诊医学 急诊医学 非院前 突发共卫生事件 灾害救援等 是研究和处理各类疾病急性发病阶段的病因 病理和抢救治疗的专业 在临床实践中往往要求急诊医务人员能够在最短的时间内 用最快的速度 判断明确病人的病情 稳定患者的生命体征 为后续专科治疗赢得宝贵时间 2020 3 19 2 2020 3 19 3 案例一 胸闷待查 患者 女 57岁 因胸闷来院就诊 入院时 T 36 5 P 88次 分 R 18次 分 BP 180 90mmHg 急诊就诊医嘱血常规 心肌酶谱化验 心电图检查 心电图结果 窦性心律 室性早搏 RonT 立即转入急诊室抢救 吸氧 静脉留置 心内科会诊 后病人转入心内科病房 2020 3 19 4 结论 心律失常 该病人转运至病房发生室颤1 恶性心律失常的识别2 新店监护仪的使用 图谱识别报警的安全设置 3 科室除颤仪的配备联想 乌头碱中毒 抗风湿白酒 2020 3 19 5 案例二 腹痛待查 意识不清待查 腹痛病人 社区医院救护车送入病人稍显烦躁 双手摸空感卫生院给予阿托品0 5mg肌注 2020 3 19 6 结论 急性胃肠炎 阿托品中毒 阿托品5mg当成了0 5mg进行肌注 导致阿托品中毒阿托品的管理 急诊室监护室消化科 高危药品管理 相识药物管理 2020 3 19 7 案例三 药物过敏 舒血宁过敏 内分泌科抢救联想 记录时间的统一性 PDA 电脑护理记录 监护仪 转运氧气的使用 容积 45 氧气瓶中氧气储量 装满的钢瓶为13 5 15MP 1MP 10个大气压 2020 3 19 8 案例四 头部外伤 偏头痛 患者 男性 有头部外伤史 2天前曾行CT检查 颅内未见明显异常病人头痛来院 血压偏高 与肌注曲马多0 1 暂缓后理院 护士提醒后建议CT复查 家属不同意后签字 4小时后再次送来院 神志不清 瞳孔变化 送入手术室进行开颅 2020 3 19 9 结论 硬膜外血肿 CT复查的重要性告知病例书写做好签字1 不管怎样的病例上都记得写上 不适随诊 这句话 万一病人离开医院后病情恶化你就有退路了 2 对拒绝检查的病人 让病人本人或者家属签字认可并保留有效凭证 2020 3 19 10 案例五 重度烫伤 蒸汽烫伤蒸汽管冲出 力量很大病人以烫伤送入 送入时生命体征正常范围病人神志清 主诉要解大便多次 但未解 病人头部可能被蒸汽管冲击 面部出血 护送行CT检查 2020 3 19 11 结论 脾破裂 重度烫伤 体格检查不仔细B超检查未做求异思维欠缺 诊断不明时寻找答案 联想 分诊思路 昏迷 腹痛 胸痛 2020 3 19 12 案例六 肩痛待查 患者 男 60余岁 因左肩痛到我院针灸科就诊 打完针灸后诉恶心 呕吐 平躺一会儿好转出院 出院途中患者突发意识丧失 救护车送入我院 经抢救无效死亡 联想 心肌梗死 2020 3 19 13 案例七 高通气综合征 癔症 患者 女 与家人争吵后诉胸闷 双手抽搐送入急诊 入院后医嘱吸氧 抽血常规 心肌酶谱化验 并输液治疗 医嘱诊断为 胸闷待查 癔症 暂留观急诊留观 输液过程中患者要求上厕所 途中患者出现心跳呼吸骤停 缺陷 入院后未作心电图 2020 3 19 14 胸痛的鉴别 胸痛鉴别诊断中按 严重性 紧急性和预后好坏排序 排在最前面的几个病重是 主动脉夹层 破裂 急性大面积心梗 肺大血管栓塞 张力性气胸 急性心包填塞 膈疝 胸部肿瘤 另外注意腹部隔下病变导致胸痛的病变 凡颌面以下脐以上疼痛的一律做心电图 住院卧床患者起床后突发呼吸困难 胸痛或呼吸心跳骤停 需高度怀疑肺动脉血栓栓塞 2020 3 19 15 案例八 脑外伤 颅底骨折 急诊科神志清楚CT检查颅底骨折 颅内无重度的出血表现口鼻腔出血较多护送的安全性 护送前的评估未进行气管插管 至气道内血液误吸 2020 3 19 16 结论 窒息 处理原则 气管插管 保持呼吸道通畅 2020 3 19 17 案例分析1 患者 男 80岁 因 腹部疼痛10小时 由外院转入急诊 入院时患者神志清 腹部压痛明显 全身黄疸 外院B超提示 胆管结石 分诊台首测T 38 6 HR 98次 分 SpO2 95 Bp 116 74mmHg 分诊护士与分诊III分 安排外科 C区 就诊 2020 3 19 18 问1 患者出现什么症状 夏柯氏三联征 腹痛 黄疸 高热问2 紧急护理措施 心电监护 建立静脉通路问3 分诊护士分级是否合理 合理 2020 3 19 19 病情进展 经过近1小时CT B超等检查返回外科诊室 患者神志淡漠 测T 37 8 P 115次 分 R 28次 分 Bp 87 54mmHg spo2 95 予转入抢救室治疗 患者血压进行性下降 最终患者因感染性休克 抢救无效死亡 问4 患者继发什么症状 雷诺五连症 休克 中枢神经症状 2020 3 19 20 问5 老年人分诊中需注意事项 老年患者基础疾病复杂 例如高血压容易掩盖休克BP变化 同时老年人体弱反应低下 腹痛可不明显 感染严重时体温不升反而下降均不易察觉 因此需对高龄老年人需要关注基础血压 需要在原分诊基础上提高一级 2020 3 19 21 案例2 患者 男 65岁 因 摔倒至神志不清2小时 送入急诊抢救室 入科时患者神志呈浅昏迷状 GCS分7分 双瞳孔等大等圆 约3mm 对光反射迟钝 左外耳道见有少量淡血性液渗出 全身皮肤有多处擦伤 四肢未见明显活动 测T 37 0 HR 70次 分 R 24次 分 Bp90 64mmHg SpO 92 2020 3 19 22 问1 这位病人可能的诊断是什么 颅脑外伤问2 分诊护士将该患者分诊给那个科 神经外科 2020 3 19 23 问3 初步护理措施 心电监护 建立静脉通路需要做哪些检查以明确诊断 头颅CT 2020 3 19 24 病情进展 3小时后患者病情加重 意识呈深昏迷状态 双瞳孔等大等圆 约3 5mm 对光反应迟钝 HR逐渐下降至38次 分 BP逐渐下降至85 55mmHg 双鼻塞给氧下26次 分 spo2 97 2020 3 19 25 3小时后患者病情加重 意识呈深昏迷状态 双瞳孔等大等圆 约4 0mm 对光反应迟钝 HR逐渐下降至40余次 分 BP逐渐下降至69 35mmHg 改面罩给氧下R 34次 分 spo2 95 问5 该病人病情变化是何种情况 颅内压增高 休克 2020 3 19 26 问6 什么是库欣氏综合征 脑疝先兆症状 生命体征变化 血压升高 脉搏慢而洪大 呼吸慢而深即库欣 Cushing 三联征 脑疝先兆症状 意识障碍加重 烦躁不安 剧烈头痛 频繁呕吐 肢体肌张力增高 出现库欣氏综合征 尤其是两侧瞳孔的改变 明显缩小或忽大忽小或光反射迟钝 2020 3 19 27 该病人可能的原发病因是什么 寻找病因 追问病史该病人无心脏病 高血压病史 但有高脂血症 近几日因家事颇感劳累 护士评估着重在症状 了解病史过于简单 2020 3 19 28 从中吸取的经验 1 老年人自发跌倒致伤的病人 要关注其发生的原因 跌倒前有无不适症状 应重点关注是先晕厥再跌到还是先跌倒后晕厥 2 老年人合并基础疾病较多 应考虑询问既往史 现病史 家族史 综合考虑有无其他疾病同时存在 2020 3 19 29 案例3 患儿 女 2月 因 胸部剪刀刺伤5小时余 由外院转入急诊 入科时神志呈深昏迷状 双瞳孔等大等圆 约0 5cm 对光反应迟钝 面色口唇苍白 四肢厥冷 胸部及剑突下可见三处三角形伤口 渗血不多 测HR 166次 分 R 42次 分 SPO2 88 BP50 28mmhg 2020 3 19 30 问1 这位病人初步诊断是什么 胸腹部锐器伤 失血性休克问2 紧急护理措施 密切观察意识 瞳孔 伤口 生命体征等变化 心电监护 给氧 建立静脉通路因该患儿四肢厥冷 静脉条件极差 护士只能在下肢建立一条头皮输液针 2020 3 19 31 问3 护士该做哪些准备 协助医师做进一步检查 以明确诊断 床旁胸腹部B超检查结果提示 胸腹部皮下积液 脏器未见损伤 2020 3 19 32 病情进展 B超检查后 不到10分钟 患儿病情急剧变化 出现心脏 呼吸骤停 问4 患儿心搏骤停的原因是什么 失血性休克 2020 3 19 33 人体有多少血液 成人的血液约占自身体重的8 大约每公斤体重拥有约60 80毫升 婴儿循坏血量约为80ml kg儿童循坏血量约为75ml kg 2020 3 19 34 失血20 轻度休克 失血30 中度休克 面色苍白出冷汗 手足湿冷 脉搏快弱 2020 3 19 35 问5 小儿休克处理要点 及时去除休克病因及时的液体复苏 纠酸 恢复内环境平衡血管活性药物的应用强心 保护心功能呼吸支持 2020 3 19 36 案例4 患者 男 1岁 因 摔倒止头部血肿2小时 晚上8点送入急诊抢救室 入科时患儿神志清 哭闹不适 双瞳孔等大等圆 约3mm 对光反应灵敏 左外耳道见有少量淡血性液渗出 拟急性硬膜外血肿予留院观察 2020 3 19 37 问1 脑出血的救治原则 脱水降颅压 调整血压 防治继续出血 安静卧床 救治原则 减少复发 降低残疾率 防治并发症 降低死亡率 2020 3 19 38 问2 脑出血患者观察指标 严密观察心率 血压 呼吸 氧饱和度等生命体征变化 及早发现库欣三联征 特别需观察患者的神志 瞳孔 四肢活动 肌张力等变化 2020 3 19 39 病情进展 患儿留院观察后仍有哭吵不安 护士每小时记录生命体征 观察瞳孔变化 均无明显异常 凌晨4点患儿哭闹转安静护士再次观察瞳孔 家属以患儿熟睡为由拒绝 早晨7点 护士再次评估患儿 神志昏迷 瞳孔左侧3 5mm 右侧2mm对光反应迟钝 急诊CT示 硬膜外血肿增大 中线移位伴基底节低密度灶 予急诊手术 抢救无效死亡 2020 3 19 40 问3 患儿CT提示继发什么并发症 脑疝合并外伤性脑梗塞问4 外伤性脑梗塞 TCI 的定义及临床概括 TCI是颅脑损伤后的严重并发症之一 是颅脑损伤后产生的局灶性或广泛性脑缺血病变 多发生与基底节 儿童多见 对于颅脑损伤患者 严重意识障碍及外伤所致症状往往掩盖脑梗塞的症状和体征 2020 3 19 41 问5 小儿颅内出血重点观察内容 意识形态的改变 易激