孕产妇抗菌药物使用原则PPT课件.ppt

孕产妇抗菌药物使用原则广州医科大学附属第三医院 药学部 严鹏科 1 卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知 卫办医政发 2011 112号 进一步加强孕产妇及儿童临床用 药管理 保障孕产妇及儿童临床用药安全 严格控制孕产妇及儿童临床用药的不合理使用 逐步探索和建立孕产妇及儿童临床用药监管的长效工作机制 2 孕产妇抗菌药合理使用原则 适应症 用药指征 药物品种选择 用法用量及疗程 不良反应的防治 3 适应症 用药指征 预防性应用 治疗性应用广州医学院第三附属医院 手术和非手术预防用药 4 预防性用药 手术预防用药 剖宫产 顺产会阴侧裂缝合术 非手术预防用药 胎膜早破 泌尿系统感染 导管相关性感染 5 手术预防用药 目的 预防切口感染 手术部位感染 全身性感染 类切口 清洁 污染 手术 上 下呼吸道 上 下消化道 泌尿生殖道手术 或经以上器官的手术 手术部位存在大量人体寄殖菌群 手术时可能污染手术野引致感染 6 7 妊娠期抗菌药物的用法用量 正确的用药时机与疗程 剖宫产术预防用药时机与疗程 8 治疗性用药 呼吸系统感染泌尿系统感染生殖系统感染产褥感染全身性感染 9 感 染 病毒感染细菌感染真菌感染非典型病原体感染 12345 抗菌药物治疗 10 治疗性用药 细菌性感染五要素 症状 体征 分泌物变化 数量与性质 体温 血象 白细胞计数 中性粒细胞计数或百分比 降钙素原 影像学 病原学诊断 细菌培养与药敏结果 有条件的医疗机构 住院病人必须在开始抗菌治疗前 先留取相应标本 立即送细菌培养 以尽早明确病原菌和药敏结果 11 抗菌药物品种选择各类细菌性感染常见的病原菌各类抗菌药物的抗菌谱与作用特点各类病原菌对抗菌药物的耐药性变迁 患者的病理生理状态 孕产妇 12 抗微生物药在妊娠期应用时的分类 抗微生物药 FDA分类A B 青霉素类头孢菌素类青霉素类 内酰胺酶抑制剂氨曲南 美罗培南厄他培南 红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素 两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇 甲硝唑呋喃妥因 C 亚胺培南 西司他丁 氯霉素克拉霉素万古霉素 氟康唑 伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶 氟喹诺酮类利奈唑胺 磺胺药 甲氧苄啶乙胺嘧啶 利福平异烟肼吡嗪酰胺 DX 氨基糖苷类奎宁 四环素类乙硫异烟胺利巴韦林 13 一 青霉素类抗菌药 青毒素类抗生素属于 内酰胺类药物 通 过干扰细菌细胞璧酌合成而产生抗菌作用 由于哺乳动物细胞不存在细胞壁 因此不存在相关代谢逾径 所以治疗剂量下的青霉索对孕妇和非孕妇患者的毒性均很低 青霉家最常见的不良反应为过敏反应 14 临床常用青霉素类药物的抗菌活性 病原菌 青霉素G 苯唑西林 氨苄西林 替卡西林 哌拉西林 G 金黄葡萄球菌 G 细菌 球肺炎链球菌菌粪肠球菌大肠埃希菌 克雷伯菌属肠杆菌属粘质沙雷氏菌铜绿假单胞菌脆弱类杆菌 阿莫西林葡萄球菌对青霉素的耐药率 90 但链球菌对青霉素的敏感率仍高达90 15 链球菌对青霉素的敏感率仍高达90 故青 软 药物品种选择 金葡菌对青霉素的耐药率 90 故青霉素 不适用于金葡菌感染的治疗 霉素仍是链球菌感染的首选 类切口 清洁 手术感染皮肤软组织感染 急性细菌性咽炎 扁桃体炎 中耳炎 鼻窦炎及社区获得性肺炎 16 二 头孢菌素类抗菌药 头孢菌素类抗生素也属于 内酰胺类抗生 素 作川原理与青每素类似 但是其药代动力学性质和抗菌特性不同于青霉素类抗生素 17 头孢菌素类抗生素按其抗菌强度分类 第一代头孢菌素 头孢唑啉 头孢硫脒 头孢拉定 头孢 氨苄 头孢噻吩等 第二代头孢菌素 头孢孟多 头孢克洛 头孢呋辛 头孢 丙烯等 第三代头孢菌素为头孢地尼 头孢他美 头孢克肟 头孢 地嗪 头孢哌酮 头孢噻肟 头孢匹罗 头孢泊肟 头孢他定 头孢曲松等 第四代头孢菌素 头孢吡肟等 18 头孢菌素类抗生素可通过胎盘进人胎儿体 内 并可在羊水和胎儿组织中达到治疗剂量 头孢菌素在孕妇体内代谢很快 因此有必要及时补充药量 最近的一项研究表明 孕妇在整个妊娠期 间应用头孢菌素类抗生素 都不会对胎儿身体发育产生影响 19 头孢菌素的分代及其抗菌活性比较 分代 临床常用品种 抗菌活性G 菌G 菌 第一代第二代 头孢氨苄 头孢唑啉 头孢硫脒头孢丙烯 头孢克洛 头孢呋辛 头孢孟多 第三代 头孢地尼 头孢克肟 头孢泊肟 头孢曲松 头孢他啶 头孢哌酮 舒巴坦 他唑巴坦 第四代 头孢吡肟 特殊使用类 并非代数越高的头孢菌素越高级 20 三 其他 内酰胺类抗菌药 1 碳青酶烯类 亚胺培南 西司他丁 泰能 C级 广谱 此类药物 对革兰氏阳性菌 革兰氏阴性菌 特别是肠道杆菌有很强的抗菌作用 与三代头孢菌素相似 需氧 厌氧菌均 敏感 对 内酰胺酶高度稳定 有鼠2 兔30的安全性 资料 美罗培南 B级 抗菌谱同泰能 铜绿 淋球菌强15 倍 过血脑屏障 厄他培南 B级 帕尼培南 无资料 21 2 单酰胺菌素类 氨曲南 需氧阴性菌 无交叉过敏 B类 3 头霉素 B级 头孢西丁 头孢美唑 二代头孢 硝基咪唑 酶抑制剂 4 氧头孢烯类 拉氧头孢 三代头孢 硝基咪唑 酶抑制剂 22 头霉素 氧头孢烯类 头孢西丁 拉氧头孢 抗菌谱抗厌氧菌酶抑制 ESBLs 入CSF影响凝血功能 相当于第二代头孢 相当于第三代头孢 相当于头孢菌素 硝基咪唑 酶抑制剂广州医学院第三附属医院 不宜用作预防用药 24 舒巴坦 三唑巴坦 克拉维酸均是 内酰胺酶抑制剂 它们常与 内酰胺类抗生素联合应用 均可通过胎盘进入胎儿体内 并在胎儿体内达到较高浓度 在妊娠期间消除增快 尚无关于孕妇使用产生致畸不良反应的报道 建议孕妇在使用青霉素或头孢菌素产生耐药性或确有应用指征时 可改用其他 内酰胺类抗生素或加 内酰胺酶抑制剂 25 四 大环内酯类抗抗菌药 大环内酯类抗生素属于细菌生长期抑制剂 其作用机制为阻碍细菌蛋白质合成 红霉素是最古老的大环内酯类抗生素物 近年来开发的新品种有阿奇霉素 克拉霉素 地红霉素等 其中较有代表性的为阿奇霉素 它与红霉素特点相似 但又有不同的药代谢动力学和抗菌活性 有较长的半衰期和较少的胃肠道反应 26 红霉素一般被认为是一种在妊娠期可安全 使用且有效的抗生素 关于新的大环内酯类抗生素的使用情况资 料仍很有限 动物实验表明 孕小鼠应用大环内酯类抗生素后 胎鼠心血管畸形的发生率增加 然而在人类治疗剂量下 并未发现其有使心血管畸形或其他重大畸形的发生率增加的作用 27 建议妊娠期使用大环内酯类抗生素的首选 药物为红霉素 其次为第二代的大环内酯类抗生素如阿奇霍素 克拉霉素 交沙霉素 罗红霉素 在妊娠中后期 孕妇不宜使用依托红霉素和醋竹桃霉素 乙酷螺旋霉素可在孕妇妊娠早期作为治疗弓形虫病的药物 28 五 林可霉素类抗菌药 林可霉素和其衍生物克林霉素均系通过干 扰细菌的蛋白合成而产生抑菌和杀菌的活性 建议妊娠期间 孕妇在应用青霉素 头孢 菌素 红霉素或其他大环内酯类抗生素无效时 可改用克林霉素或林可霉素代替治疗 29 六 四环素类抗菌药 金霉素 土霉素 四环素 多西环素和米 诺环素均属于四环素类 四环素类抗生素可穿过胎盘 并可与钙离 子紧密络合 特别是四环素本身 30 从妊娠第16周开始 四环素类抗生素可通 过这种紧密的连接而影响胎儿牙齿和骨骼的发育 引起牙齿黄染和骨骼发育异常 20世纪50年代四环素在妊娠晚期的广泛应用造成20世纪60年代的报告中 有很多 关于由于母亲服用四环素而导致胎儿牙齿黄染的现象 从此 四环素成为孕妇妊娠期的禁忌药物 31 孕妇在妊娠早期不慎使用四环素的事件时 有发生 但并未发现有致胎儿先天畸形的可能 孕妇若不慎应用四环素 包括在妊 娠15周以后 无需终止妊娠或进行产前 侵入性检査 32 七 磺胺类抗菌药物 磺胺类药物磺胺类抗菌药可穿过胎盘进入 胎儿体内 胎儿体内的血药浓度可达到母 体血药浓度的50 90倍 在胎儿体内磺胺 类药物可与胆红素竞争结合血浆中白蛋白的结合位点 磺胺类药物并不会使发生畸胎的危险性增 高 但是由于能使游离的胆红素增多 可能会增加新生儿发生高胆红素血症的几率 33 八 喹诺酮类抗菌药 喹诺酮类药物和钙离子有很高的亲和力 可与骨组织和软 骨紧密结合 这种亲和力使得该类药物常存在于未成熟的软骨中 动物实验表明 喹诺酮会引起未成熟动物或胎崽的软骨担 伤 造成关节病 这种不良反应取决于治疗的剂量和持续时间 到目前为止 在对人妊娠期使用喹诺酮类药物的研究中 尚未发现肌与骨骼的功能异常 34 九 呋喃妥因和磷霉素 呋喃妥因临床上长期用作预防和治疗泌尿 道感染 同时还可作为治疗妊娠期无症状细菌尿的药物 该药物在尿道中浓度很高 但孕妇和胎儿的血药浓度较低 不会发生大量的胎盘转移 孕妇服药后一般不会增加胎儿畸形的发生 35 磷霉素是一种广谱的抗菌药物 通过抑制 细菌细胞壁的合成而达到抗菌作用 常用来治疗单纯性泌尿道感染 特别是急性膀胱炎 单次剂量使用后 尿中药物的治疗 效果可持续1 3天 在妊娠期可安全使 用磷霉素 36 十 氨基糖苷类抗菌药 母亲使用氨基糖苷类抗生素后 药物可透 过胎盘聚集在胎儿的血浆 肾和羊水中 现巳证明 先天性失聪与母亲在妊娠期使 用链霉素和卡那霉素有关 孕妇服用庆大霉素会导致胎儿严重的听力 障碍 最敏感的时期是在妊娠头四个月 37 在动物实验中 动物在产前使用氨基糖苷 类抗生素会引走胎仔的肾功能损伤 毒性的产生与服药剂量有关 建议氨基糖苷类抗生素不宜在妊娠期使用 仅可在孕妇确有应用指征 如危及孕妇生命 时应用 在使用时 需要对母亲的血药浓度进行监测 并据以调整剂量 需要检査新生儿的肾功能和听力 38 十一 硝基咪唑类抗菌药 甲硝唑属于硝基咪唑类 是一种抗菌和抗 原虫药物 用于治疗阿米巴病 贾第鞭毛虫病 细菌性阴道病和厌氧菌感染 其作用机制为以自身作为细菌代谢过程中的电子受体 造成易感微生物的生长紊乱 从而达到治疗的目的 39 大量的人类临床试验中 并未发现甲硝唑 有致畸作用 但用药者不应擅自延长甲硝唑的治疗疗程 尼莫唑 替硝唑和奥硝唑均可作为治疗细 菌性阴道病及阿米巴药物 但有关其对人类安全性的临床资料还很少 40 十二 多肽类抗生素 多肽类抗生素包括万古霉素C 多黏菌素 通过改变敏感菌细胞质膜的通透性来达到抗菌作用 它们对革兰氏阳性菌起作用 尤其MRSA 万古霉素治疗多重耐药的葡萄球菌 但有 关其对胎儿安全性的临床资料很少 尚未有关于新生儿畸胎 肾毒性 听力受损的报道出现 利奈唑胺C 夫西地酸 替考拉宁未分级 41 建议万古霉素仅可在发生危及孕妇生命的 感染时使用 多黏菌素可在有明确适应证时使用 仅单独应用以上所提及的药物无须终止妊娠或进行侵人性检査 42 十三 抗真菌药 治疗孕妇真菌感染时 最好不要使用新药 以保证安全 关于抗真菌药对于孕妇及胎儿安全性的临床资料很少 若孕妇确有应用指征 需进行系统性治疗 那么就要对药物进行谨慎选择 43 制霉菌素可有效地抵御皮肤或黏膜念珠菌感染并且不被吸 收 其作用机制为通过与真菌细胞嘆上的麦角固醇结合 造成真菌细胞膜通透性的紊乱 大量数据表明 阴道途径给予制霉菌素一般不会产生胚胎 毒性或致畸作用 建议制霉菌素在整个妊娠期均可使用 它可作为治疗口腔 肠道 阴道黏膜