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妊娠与SLE的相互影响及妊娠合并SLE的孕期管理 刘畅 1 孕期的管理 妊娠对SLE影响 SLE对妊娠影响 2 SLE对妊娠结局的影响 流产 6 35 早产 FGR 死产 0 22 死胎狼疮病情活动 死胎史 妊娠时存在高血压及严重蛋白尿 高滴度抗dsDNA抗体阳性 aPL阳性 C3低补体血症 大剂量激素的使用胎盘血管机能障碍 血栓形成 血液循环障碍 3 SLE患者妊娠易合并子痫前期 子痫前期风险高5 38 特别是狼疮肾炎的患者 37 56 的血压升高 30 发展为子痫前期aPL 4 新生儿狼疮 主要受累对象是抗SSA Ro抗体或抗SSB La 特别是抗48KDSSB 抗体阳性母亲的婴儿非心脏临床表现如一过性的皮疹在出生6个月内随着婴儿体内抗体的逐渐消除而消失不可逆的先天性心脏传导阻滞对新生儿危害最大 风险为7 3 5 妊娠对SLE的影响 SLE病情复发率 目前关于妊娠对SLE患者病情影响的研究一致性较差 尽管不同的学者对于妊娠是否增加SLE患者病情复发的危险性持不同意见 但普遍观点认为SLE妊娠时病情复发的程度为轻度至中度 复发率0 06 0 136 病情复发的主要表现为发热 肾脏或皮肤损害 病情复发的时间报道不一 有学者认为SLE倾向于孕中及产后复发 另有学者认为SLE病情活动更多的发生于孕早期 因此SLE病情复发可以发生于妊娠的任何阶段甚至产后 6 妊娠对狼疮肾炎患者的影响 只要妊娠时患者未处于病情活动期 妊娠并不对已经诊断为狼疮肾炎患者的肾功能产生负面影响狼疮肾炎的患者妊娠时肾病活动性及肾功能恶化的发生率与非妊娠的狼疮肾炎患者相似活动性狼疮肾炎组孕妇的疾病活动性明显增加报道的不一致性可能和疾病活动性定义标准不统一以及疾病活动与妊娠病理变化难以鉴别相关 目前有研究倾向于将肾功能 血清肌酐水平 恶化作为评价狼疮肾炎复发的标准从而避免与妊娠生理性蛋白尿等情况相混淆 7 妊娠前SLE病情复发次数的增加和SLEDAI评分的增高可能是预测妊娠过程中疾病活动或者复发的危险因素 但往往SLE病情活动的表现与妊娠生理变化难以鉴别 因此导致过度评价妊娠时的SLE活动性 8 生理变化 疲乏 下肢水肿 皮疹 脱发 关节酸痛等某些妊娠期并发症如子痫前期可能被误认为SLE恶化实验室指标在此期间也有变化 例如 由于妊娠期间肾小球滤过虑增加 孕妇尿素氮大于4 6mmol L 血肌酐大于70 7mol L考虑有肾功能损害 妊娠期24小时尿蛋白超过200mg有临床意义 孕期循环容量增加常造成轻度贫血和红细胞沉降率加快或血小板减少等 9 子痫前期和狼疮肾炎的鉴别 血压升高 蛋白尿 水肿 肾功受损 可并存于同一患者妊娠期 子痫前期C3 C4渐渐缓慢升高 而狼疮肾炎患者C3 C4降低并伴有抗ds DNA升高小便中病理管型的出现 伴口腔溃疡 关节炎 血管炎等泼尼松治疗加重子痫前期病情而狼疮肾炎能明显缓解子痫前期患者普遍血压升高 而反复复发的狼疮肾炎可能血压在正常范围内 10 孕期的管理 妊娠对SLE影响 SLE对妊娠影响 11 SLE患者妊娠的时机和条件 妊娠前及妊娠初期疾病控制者 在妊娠期间SLE的复发率显著降低 提示SLE患者妊娠必须选择恰当的时机 方能获得良好的围产结局 12 正规治疗 病情缓解6月 1年 也有学者认为发病2年内不宜怀孕维持激素剂量较小 泼尼松 10 15mg d 无糖皮质激素所致的严重不良反应未用细胞毒免疫抑制剂 如环磷酰胺 甲氨蝶呤 雷公藤等 或至少已停用6月以上临床无SLE表现 无心脏 肺 中枢神经系统等重要器官的损害伴有狼疮性肾炎者血肌酐小于140mol L 24小时尿蛋白小于3g血压正常原aPL阳性者 最好待抗体阴转后3月以上妊娠 免疫系统检查抗ds DNA抗体阴性 补体C3 C4在正常范围或增高 SLE患者妊娠的时机和条件 13 SLE患者一旦妊娠应被视为高危人群 应由风湿免疫科医师和产科专家共同管理度过妊娠期及产褥期 进行定期产前检查和内科随诊 了解SLE病情及各器官的功能状态 14 对孕妇的监测 有无狼疮活动的表现 如面部红斑 关节痛 口腔溃疡 光过敏等定期检查血 尿常规 24小时尿蛋白定量 肝肾功能 心电图 血沉整个孕期至少每月复查一次抗核抗体 抗dsDNA抗体 狼疮抗凝物 抗磷脂抗体 及补体C3 C4等 有条件可对SLE孕妇测定其SSA Ro抗体及抗SSB La抗体 以评估新生儿发生先天性心脏传导阻滞的危险性注意宫高 腹围 体重的变化对狼疮肾炎的患者更要加强血压的监测 15 妊娠合并SLE的胎儿亦属于高危儿 围生期需要加强监护 16 对胎儿的监测 包括孕妇自测胎动 产检测胎心定期B超 检查了解胎儿生长情况及有无畸形行胎儿超声心动图检查 明确有无胎儿心律失常 主要是胎儿心动过缓或心脏传导阻滞及心脏受损情况孕晚期胎监或生物物理评分 17 一般治疗 教育 增强信心 保持积极乐观的情绪 规律性用药 定期复查避免过度疲劳 保持充足睡眠 病情缓解期间适当进行轻体力活动避免阳光暴晒和紫外线照射避免应用肼屈嗪 呋喃妥因 青霉素等可能诱发狼疮的药物注意营养均衡 保证充足的蛋白质摄入 尤其应注意钙 1500mg d 和维生素D 800U d 的摄入 以预防疾病和药物可能导致的骨质疏松症和新生儿先天性佝偻病 18 目前是否需要对妊娠的SLE患者给予激素预防狼疮活动尚有争议 孕前病情控制平稳的患者 妊娠后约40 50 会有SLE活动 因此多数学者认为孕期应坚持使用泼尼松 以最低剂量可抑制狼疮活动表现为宜 孕前已停用泼尼松者 在妊娠后可给予5 10mg d 并作为维持剂量持续至分娩孕前在服用泼尼松的患者 应根据具体病情调整用量 在分娩时也应增加激素剂量 孕期及哺乳期用药 19 肾上腺皮质激素 长期应用肾上腺皮质激素的患者在遭遇产程延长或剖宫产等应激情况时 必须注意预防肾上腺危象的发生 可改为静滴甲强龙或氢可 逐步减量至口服原剂量泼尼松有研究表明 孕期泼尼松的用量与SLE病情活动及妊娠不良结局有关 患者每增加10mg泼尼松用量 SLE病情活动的可能性增加2 7倍 每天用量大于20mg者发生子痫前期及胎儿丢失率明显增加FGR PROM 新生儿糖尿病 新生儿肾上腺抑制 感染 骨质疏松等哺乳期小剂量应用肾上腺皮质激素安全 如果剂量大 需分次服用并避开哺乳期 20 抗疟药 许多SLE患者在怀孕前服用羟氯喹 该药可减少SLE复发 改善狼疮肾炎的预后 而且患者能很好地耐受 因此怀孕后仍应继续服用 目前无研究资料显示羟氯喹增加胎儿异常的发生率氯喹致畸 围生期 哺乳期禁用 21 NSAIDs 小剂量阿司匹林 75 150mg 可在孕期安全使用大剂量 3 5g 孕32周后停用 子宫收缩 血小板功能 动脉导管闭合 新生儿颅内出血大剂量的NSAIDs类药物有增加新生儿核黄疸的风险 避免在哺乳期使用妊娠期最低有效剂量或间歇性使用 预产期前6 8周停用 22 免疫抑制剂 MTX CTX MMF禁用硫唑嘌呤可能不会对子代造成严重不良后果 必要时可在严密监控下使用 但因其有免疫抑制作用 仍可导致胎儿宫内感染和宫内生长受限 新生儿黄疸 呼吸窘迫等 仅用于孕期病情严重单用皮质激素不能控制时 尤其是伴有激素抵抗性肾病者 哺乳期妇女禁用 尚无CSA对母婴有严重损害的报道 23 SLE患者终止妊娠的时机 SLE病情恶化可以发生在妊娠妊娠阶段及产褥期 既对孕妇本人造成危害也会引起胎儿的死亡 在妊娠过程中需定期进行严密的风湿免疫学及产科监护 当出现严重并发症威胁到母亲安全 或胎儿在宫内有危险信号时 应及时终止妊娠 24 病情严重 如出现严重并发症 包括高血压脑病 心功能衰竭 重度子痫前期 广泛肺间质炎症合并呼吸衰竭 肾功能衰竭 血肌酐 150mol L 24小时尿蛋白 5g 经积极治疗无好转者 不论孕周大小 都应及时终止妊娠免疫学检查异常 如aCL异常及低补体血症影响胎盘功能 各项辅助检查提示胎盘功能降低 而胎儿已成熟者胎儿有缺氧表现 或出现FGR 经治疗未见好转足月妊娠者不宜超过预产期 SLE患者终止妊娠的时机 25 终止妊娠的方式 根据SLE病情严重程度及产科指征共同决定对于SLE病情稳定且无并发症者 可待自然分娩若出现并发症 应给予积极治疗 尽量延长孕周至32周以上