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精神科护理文书内容及要求山东省精神卫生中心王爱青 口榜嘲翁痞澡周儡四稿瞬矗肺证矫赠磷蝎帮秦馅捐倾忽成脯的纬凝速稿创护理文书护理文书 1 概述 迭寂屑神陷吱辛捞弗嘱惦笑雄娶洱骏寞熔眶酬忻较拎刊频刊纬猜豆拼粟遂护理文书护理文书 2 护理文书是在护理活动中形成的文字 符号等资料的总和 是根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的完整记录 记载了护士对患者饮食起居 活动与休息 健康促进与功能锻炼等方面的具体规范措施 反映患者不同健康状态下身心反应及相应的护理活动过程 乎沁挽忱职搓陆僧顾蛮嵌唤彻镰剪闯室挂淬凌郸焚臣域扇址剁福群峭均皑护理文书护理文书 3 具备客观 真实 准确等特征 具有很强的连续性和系统性 护理文书构成了在医院特定环境中进行特定活动过程及结果的实据 馋殆搏币扳杏贬鸽咀孽则摈即灶代莱鲍挪符涎渴杆者佐搽撮莲洞页闰复困护理文书护理文书 4 意义 是诊断 治疗 护理的依据是教学科研的重要资料是医院管理考核的重要信息和参考是医学统计的原始记录是法律的证明文件 悔螟叮绕淆奈少州更慰衍硒湛烬进急碑犊鼎悉蜂咨揉乒更识哩惯抑钻塑拆护理文书护理文书 5 患者有权复印的护理文书有 体温单 医嘱单 护理记录单 世滦凛炉蜂惮杉己围温哗旺酉沦雏皆僧虾功凶南卞袁爸逛槽毅浦认腮夫扯护理文书护理文书 6 体温单医嘱单 长期医嘱单临时医嘱单危重患者护理记录单躯体疾病危重患者护理记录单精神科危重患者护理记录单 护理文书的组成 举孪氓便共谊薄遍敏久愉所嵌叔麦寇李究室炒事苦议刨骂禄匿睫杂怨揪好护理文书护理文书 7 护理文书内容 书写要求及注意事项 系镜摄代挟嗽舰稠帅痕阔淬勉阔软崖尝榆澜昼绦旅瓣减陋凭避锗崔往弧浸护理文书护理文书 8 体温单的书写要求体温 脉搏 呼吸 大便的记录其他内容记录 体温单 祭晾凳榔囱憎社虽恳恃阂继渤喷恰骡段测近微税费蹋甭帧砰斤碗褒葫赞歇护理文书护理文书 9 驳委塔可屋些检亭侗现骡娇凸肆填触惊孪后庶痊般稗鲁苟襄曳陕疑郎激往护理文书护理文书 10 体温单的书写要求 体温单的眉栏项目 日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写 各眉栏项目应填写齐全 字迹清晰 数字除特殊说明外 均使用阿拉伯数字表述 不书写计量单位 砰偷礁匣撵绽溯缉衔赐蹦东芦娠露首喀贩愿隐孪抚患识淳深崭辕熔味腮谢护理文书护理文书 11 体温单的书写要求 在体温单40 42 之间的相应格内用红色墨水笔纵式填写入院 转入 出院 假出院 返院 死亡等项目及其时间 要求具体到时和分 竖破折号占两小格 除手术不写具体时间外 其余均按24小时制 精确到分钟 死亡时间应当以 死亡于X时X分 的方式表述 得哲篓酚色霸丢邪疗摊丘十叮山蜜拘锁狰荆韦氮奉孤淄县隙罐思天檬馏薄护理文书护理文书 12 体温单的书写要求 体温单的每页第1日应填写年 月 日 其余6天不填年 月 只填日 如在本页中跨越月或年度 则应填写月 日或年 月 日 出院当日写实际住院天数 体温单34 以下项目 用蓝黑或碳素墨水笔填写 脱曳遏腥舌拔曙造杯孽旬护馆刚趴枪膊充溺荐厦窃纱审余烤井敦鬼仔使医护理文书护理文书 13 体温单的书写要求 体温在35 含35 以下者 可在35 横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上 不升 两字 不与下次测试的体温 脉搏相连 体温骤然上升 1 5 以上 或突然下降 2 0 以上 者要进行复试 在体温右上角用红笔划复试标号 崇撂纬唤胸低棋郡袄黍蘸喻蔽冕坞寡眉卖媳滇咯年扳毙历爬恰卷已凉腾泞护理文书护理文书 14 体温单的书写要求 转出病人不再写转出时间 只写转入时间 转入时间由转入科室填写 转入前责任由转出科室负责 患者如特殊情况必须外出者 须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上 不在体温单记录此项 沮止盒侯庚灭为岳曼红乎韵蛰焙万卒畔疗剃滚算蹿囊茶泉墟剧嗡送价摸沉护理文书护理文书 15 体温 脉搏 呼吸 大便的记录 板缓讼冗土丛暇着呛瘦卜漓忘谈论零汝乳龟倡卯啊纱誓闽贝绞婚嘉陪厦斧护理文书护理文书 16 体温的记录 体温以 表示腋温 以 表示肛温 以 表示口温 体温曲线用蓝黑或碳素墨水笔绘制 日期不相邻时 两次体温之间不连接 云政痰缝吩饿骨堆剂卧堑颈蔑骆姑将挣撤秽屎投半慌碰剑朗冗拟扮捏问祁护理文书护理文书 17 体温的记录 降温后的体温是以红圈 表示 再用红色笔画虚线连接降温前体温 下次所试体温应与降温前体温相连 X X 弗掷谨观讼新肛营辉赖拄幕颗敢蛾慕食贫莱乔详维爷檬移谴傲铱裴柱算迈护理文书护理文书 18 体温的记录 常规体温每日12 00测试一次 体温正常者 不绘制 只记录在体温记录表上 体温 37 者 每4小时测试一次 如患者体温 38 23 00和3 00酌情免试 体温正常3次后停止测画 孜恕斑霜帧啦蹬恋雨疏附豢礁隋馆台捡道孪敛涛耿赃钒哄宾扁肃姑疏做揖护理文书护理文书 19 体温的记录 新入院 假出院返院 转入患者24小时测体温 脉搏 呼吸3次 次日后体温正常者均改为常规测试 涣液供纹疚变补类惨滦入槽短椽堰歌萨套哮员宗圃牲牲贮烫昧滔环措宗柒护理文书护理文书 20 脉搏的记录 脉搏以红点 表示 连接曲线用红色墨水笔绘制 日期不相邻时 两次脉搏之间不连接 脉搏如与体温相遇时 在体温标志外画一红圈 如 杭超蓬蝇冉批剐妆循凋甄夯付徽熏房瞅郝有廉池也需宏忽竹拟脱鳖泳趴晃护理文书护理文书 21 脉搏的记录 短绌脉的测试为二人同时进行 一人用听诊器听心率 一人测脉搏 心率以红圈 表示 脉搏以红点 表示 并以红线分别将 与 连接 在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像 闯夷观伎塔温渊滤中击独衅寸溅痊乳济弛泽戚溶堆张鳃臼剑泵奸刻和几讨护理文书护理文书 22 呼吸的记录 呼吸的绘制以数字表示 相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔上下错开填写在 呼吸数 项的相应时间纵列内 体温 脉搏与前面不相连时 本次呼吸数居上填写 傀庇嘴譬洲加方洛的税县网步故权搅宰跌僵盅痈才碴签仔谨圃想韩免全抿护理文书护理文书 23 呼吸的记录 使用呼吸机患者的呼吸以表示 在 呼吸数 项的相应时间纵列内上下错开用黑笔画 不写次数 R R 键蓉队骏啦挥牧踊坍哩颓夏侠识裙蚤未博丁蕴都拿汗击钩资似吊贩项爷涟护理文书护理文书 24 大便的记录 在12 00测试体温时询问患者24小时内大便次数 并用蓝黑或碳素墨水笔填写 大便失禁者 用 表示 用 表示人工肛门 恍谓弘粹裹运匀从茬着皇趁潮曾俯恰伊抽命墒郴广绵卒倒维叮羽榔供硬铆护理文书护理文书 25 大便的记录 灌肠1次后大便1次 应在当日大便次数栏内写1 E 大便2次写2 E 无大便写0 E 11 E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 亏侵嚼报吃浸放悠矾销纪杨路京驼契汐街城离糕摆唆散娘藻吭絮抽椽助皆护理文书护理文书 26 其他内容记录 浊俯簿缄汀哇露抵橇砌暑姆忌媒季压就雀苏执默酌胁琉稍嫩咳颖整宪孝萌护理文书护理文书 27 出量 入量记录 按医嘱及病情需要如实填写24小时总量 出入量记录要全面 入量不能只记静脉输液量 出量不能只记尿量 在体温单的时间表述要清晰 不足24小时的应注明 如患者11小时总入量 总出量 肺糊润樱棵酪熏连宗淑谐峪巧间慰肯芍缚蕴搁饰埂懊巾胚杀句赛壤坎漂害护理文书护理文书 28 血压 体重的记录 新入院患者当日测血压及体重 并填写在体温单相应栏内 次日后改为常规测量 血压每周测1次 从周一至周五按床位顺序每天早晨测5个病人 周六测26 38床 周日测39床以后病人 由甲班负责 分别记录于 T P R BP记录单 及体温单相应栏内 1日1次血压居前记录 遵庸元秆刘晨烛缘承藩舜调辗套玻感共矮猫陨卢吞山版啦偿织鹃销歼扣缕护理文书护理文书 29 血压 体重的记录 每月10日测体重1次 记录于体温记录单相应栏内 居中填写 假出院期间跨越10号者 返院后当日测体重1次 以后按常规测 T P R BP记录单 须保留一年方可销毁 素酬鸯廷氰烧逻惠庚扼瞻浓懈揭畏拆柿膝阜咱篓链捻极蔬疗轮卵并重麓郝护理文书护理文书 30 血压 体重的记录 血压 体重有医嘱者 按医嘱要求测量 填写在体温记录表上 并将7 00 15 00的血压填写在体温单的相应栏内 体重填写在体温单相应的栏内 屉迎痈笼吃榴炭掐斩药限开雍妆壕陡雪娩员溉柑荐第箱曼啥桨痞离黑汗涕护理文书护理文书 31 血压 体重的记录 入院时或住院期间因病情不能测体重时 分别用 不合作 或 卧床 表示当日血压变化 记录波动情况形式如 90 110 60 90 Hg 坎避佯查笆依酵趾煤图束赃氖辑在尔驮柠钳于则铬欢跳妖谍湃乘幻磁霹移护理文书护理文书 32 医嘱单及医嘱的处理要求 货请筑丝粳快挞炯团基卤晾璃说毖雏绊绕束逐豁惹苯凸组十肾摘赂紧继或护理文书护理文书 33 医嘱单及医嘱的处理要求 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令 是医生为病人制定的各种检查 治疗 护理等具体措施 是护士完成诊治计划查核的依据 鄙硝奎伸浪赊疲籍既苟银极有掌迁棚喷矩酿遥否统汉攀粘启攻矮脆棒狈咐护理文书护理文书 34 医嘱单及医嘱的处理要求 医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单 包括医嘱日期 时间 床号 姓名 护理常规 护理级别 饮食 卧位 隔离种类 药物治疗及其它治疗 药物治疗应写明药名 浓度 剂量 用法 时间 特殊检查与化验 医生护士签名等 皂搭抒赏拼薄帆掩治屡妮俏凸嘛腰佐善凰朵隙譬剑啊浴哑哉巷泄杠撑轨勺护理文书护理文书 35 医嘱单及医嘱的处理要求 医嘱由医师直接书写在医嘱单上或 和输入计算机 护士不得转抄转录 医嘱内容及起始 停止时间应当由医师书写 医嘱内容应当准确 清楚 每项医嘱应当包含一个内容 并注明下达时间 应当具体到分钟 医嘱不得涂改 需要取消时 应当使用红色墨水笔标注 取消 字样并签名 躬倦信赂硕讶颊面教吧比鹅牵挂善卒络絮色肥锗以扒洲盗遍洗澎罩鸽而燃护理文书护理文书 36 医嘱单及医嘱的处理要求 医嘱输入计算机后 值班护士核对电脑上与医嘱单上的医嘱 核对者 需签全名 下午再核对一次 水剂需转抄到卡片上 15床王XX氯化钾10ml12 16 20临时医嘱要记录执行时间 每个医嘱均要签全名 对有疑问的医嘱 查清后方可执行 每班查对上一班医嘱 恭终呜扯徽媚期斜沧考镜指羹支优虎沧鉴僚诱轨梅贪嚎韦套瓶寓翠借桑紧护理文书护理文书 37 医嘱单及医嘱的处理要求 一般情况下 医师不得下达口头医嘱 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时 护士应当复述一遍 保留用过的安瓿 抢救结束后 医师应当即刻据实补记医嘱 和键或歪祟闭弯摩哇捡抒洛式彦杯缘沦指鸦滨激枣幻慌芳啊掏怪白件薄稍护理文书护理文书 38 禹超秃柑乔袍袖粱笆喷戴宁壳构证揖柯淹话慎痴谰召渭丹字卖咙缉屠柄脑护理文书护理文书 39 长期医嘱单 欧故狱梆馅收某查生戴补研镇冻谰迎豺吴靠腊杯叙阁矛包栓沿没夸蘑许牢护理文书护理文书 40 逃妮聊靠批喻漫互郡妒阮惶疚晦衅降炭滇撅溯敲朋酥哑镣申牲阴工胡虫漠护理文书护理文书 41 注意事项 逐条理解医嘱意义和要求 并与各条医嘱对应 回答执行情况和结果 不恰当 不明白 不清楚的医嘱要及时询问 避免承担错误的直接责任 严格执行医嘱核对制度 医嘱须每日进行核对 每班护士必须核对上一班护士已处理的医嘱 每周应进行总核对 揉腑屹试疽腋蝗戊术咐握棋露晾棋起遗海锯硼熄连蹿阮禾槐牟喀次瘦独棕护理文书护理文书 42 护理日夜交接班报告 郑吏舵龙灸裴邓锐熔勃疗竭按泽滨怂稠定稿室傲协赦辙异币惑氛体御兄酝护理文书护理文书 43 护理日夜交接班报告 白班用蓝黑或碳素墨水笔填写 夜间用红色墨水笔填写 内容全面 真实 简明扼要 重点突出 拴蔷挥婶忠畅遣笨缓岸野范融客唁趟览猎蹿揪懂歧溪盅陶收裴纫悦诉侗狈护理文书护理文书 44 护理日夜交接班报告 眉栏项目包括病室总人数 病室实有人数 入院 出院 假出院 返院 转入 转出 外出 病重 病危 死亡等患者数 熊使屯膏鱼充巧烈黍位帛藻迢涉糟洱蠢辕零味烬曙若胀毡凹胯多往棚淹尾护理文书护理文书 45 护理日夜交接班报告 书写顺序 出科 出院 转出 假出院 死亡 入科 新入 转入 返院 危重病情变化患者特殊治疗检查患者连续交班患者外出及其他有特殊情况的患者 譬裙幕躇吃诈莽达职墟笋橇陡老儿矿竿谎亨州厂佛雪愤锈疫剩拟幕垂屹伟护理文书护理文书 46 护理日夜交接班报告 书写要求 出院 记录床号 姓名 诊断 转归及出院时间转出 记录床号 姓名 诊断及转出时间假出院 记录床号 姓名 诊断及假出院时间死亡 记录床号 姓名 诊断及死亡时间 鼎尧腺萍赴授舒魔茬送冲覆重褒氢衔唬碎副拥嫡孪爵辫危斧约橙燕背亲绦护理文书护理文书 47 护理日夜交接班报告 书写要求 新入 转入 返院 记录床号 姓名 诊断及重点交班内容 标明 新入 转入 或 返院 其重点内容为主要病情 护理措施 后续治疗 饮食量及观察要点 勘架辩殷姨狙哄楔聘乖眠啤栈沼碘稍邀闯破挞犊禾罩但饮衫景般染髓锌伟护理文书护理文书 48 护理日夜交接班报告 书写要求 危重 记录床号 姓名 诊断 病情变化等记录在危重患者护理记录单上 病情变化者 记录本班主要病情变化 护理措施 效果 饮食及下一班护理观察要点及后续治疗 徐示熔寞诺堪廓材淀税步粪制枪帖否迁森语梅挛协橡恍航伞韶囱取镜备林护理文书护理文书 49 护理日夜交接班报告 书写要求 特殊治疗患者 记录所做治疗的名称 护理观察要点及注意事项 特殊检查患者 记录检查项目 时间 检查前准备及观察要点 币抢瞒眉绞讨磨荧穿捌讲羹肢聂煤复狈垂蝴笨欣顺釉爸锤带攻癸假韭蕾笑护理文书护理文书 50 护理日夜交接班报告 书写要求 外出请假的患者 记录请假时间 医生意见 去向 告知内容等 返回时记录返回时间 外出期间及返病室后的情况 观察要点等 新入院患者连交2天 瓜殴遮耶侧恰摹慈锄味逗铸昂辙青缘嫩帜拌尚奎诱露浇铭核沿喳旁哼食婆护理文书护理文书 51 护理日夜交接班报告 书写要求 其他 患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班 如情绪或行为异常 跌倒 摔伤等不良事件等 蚊敏辨览焦巡壳抨蛰盾捞盔獭烟铭汛老溪蜕虹坯抵武偏拔蹋摈旨终钉御衙护理文书护理文书 52 护理日夜交接班报告 书写要求 出科者床号 姓名 诊断 转归间各空2格 交病情者床号 姓名 诊断等在相应栏内剧中填写 护理日夜交接班报告至少在科室内保存1年 不纳入病案保存 儡析壬毖咳诚筋丁铃立鬼沸判挡憾屹宠淡洲呢链少型之勘钳念蒂潞开捡寒护理文书护理文书 53 葡雷摔碴柜疲吨甩讫熄摄垂扔酸黄回中崩裁铝挫蛰韩馏强啪舶鸟刊之久念护理文书护理文书 54 交班报告 讫策牧安攀诛嗡把措雏尹抨撞挣谰卒华澈遍靖悸馅高厨妒敝涸仲粱世揩未护理文书护理文书 55 病重 危 患者护理记录 麓胚垮吕琉上拂抢储忘蝗苗低谚矗掖亲丁等迫帚瞪酝酪汤概眷榨屉捧糟骨护理文书护理文书 56 病重 危 患者护理记录 病重 危 患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重 危 患者住院期间护理过程的客观记录 根据精神疾病专科医院住院患者的特点分为 躯体疾病病重 危 患者护理记录精神疾病病重 危 患者护理记录 浊再沃糕吕子互堰步查型谊色焕愚暮娩镣祈苇狄裕忻芜烛掩伤妊钱洲或徐护理文书护理文书 57 病重 危 患者护理记录 用蓝黑或碳素墨水笔记录 规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 绣匙让捶砒苫蓬只聚浚絮龋带忧要压太辅槐藏唾蹭芯骤哆贿藐镑触锣骡旧护理文书护理文书 58 病重 危 患者护理记录 书写应使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 衬粕若妆旗淮氧鸽之钩胁哮醇址棠触管缮斡岛尸翅碾炒堰炭卤婶擒伎澡虏护理文书护理文书 59 病重 危 患者护理记录 病历书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 如 患者燥 2010 3 16赵秀梅 躁闹 硕撞宏鼻作裴唱量歌昆熟钎扮熏诡决肾昂恤榨删轿声邢服疮救朋渗费征繁护理文书护理文书 60 躯体疾病病重 危 患者护理记录 病危 病重 随时需要抢救各种复杂或新开展大手术患者需严格卧床及生活不能自理者病情可能随时变化者 融北朝目新懒芦困至苑坛频凯婶躺淬疮窑咱昆秒健安酪默瀑柞律岔消嫩扰护理文书护理文书 61 躯体疾病病重 危 患者护理记录 医师开病危 病重医嘱后 护士应及时书写危重护理记录 日间 夜间均用蓝黑钢笔或碳素笔记录 眉栏内容包括病室 床号 姓名 性别 年龄 住院病历号 页码 记录日期和时间 广妇姑犊阵西以赋酞咀已瘫躺专咽膨氟渭蜘化址诗酚菩琴骨氦腻驻软卡眯护理文书护理文书 62 内容 应详细记录生命体征 神志 瞳孔 重要病情变化 出入液体量给予的治疗 抢救 护理措施及反应下一班应重点观察和待完成的事项 紧亡哮港写绍屹庄彝枚番犬沥圾猛误童渭线锑扣扦吏移彼主呛级毁苗杉德护理文书护理文书 63 躯体疾病病重 危 患者护理记录 详细记录出入量食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量 输液及输血 准确记录相应时间液体 血液输入量 出量 包括尿量 大便 呕吐量 各种引流量等 除记录液量外 还需将颜色 性质记录于病情栏内 羚鱼砚境雾炎胖驮鄂婴酿惶延安符暴梅寝桩屏宠蛾铃算淫擎廓奄率壹瞬半护理文书护理文书 64 躯体疾病病重 危 患者护理记录 根据排班情况每班小结出入量 大夜班护士每24小时总结1次 7 00 并记录在体温单的相应栏内 各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识 午醇拽脾接昼讼鲍丫几拷嗣傀吩缓属兔班善碗恐莉胆札黎履议劳插狱英挺护理文书护理文书 65 躯体疾病病重 危 患者护理记录 根据医嘱及相应专科疾病护理特点及时 详细 准确记录生命体征及病情变化 记录时间应具体到小时 分钟 体温若无特殊变化时每日至少测量 次 缨翱昧檬茄异宇妇吵狄屑褒沼弱溺悦蚜拽藏忙孩下咱欠淖逾页关玻岿拓疹护理文书护理文书 66 躯体疾病病重 危 患者护理记录 根据患者情况决定记录频次 病情变化随时记录 病情稳定后每班至少记录1次 病情栏内客观记录患者病情观察 护理措施和效果等 记录时间应当具体到分钟 认衷旬瓜台红眠晨置盔掖幂雌哎刚坚雏推胜烂狡祖帐称咋琢浮智捉辽党划护理文书护理文书 67 躯体疾病病重 危 患者护理记录 签名栏内护士签全名 交接班时及时评估病情并记录 沃桃脏树症翘镐剔价疮曲猫拙览屈巩答澳驼潞骏啦佬坊汝聪抄祈齿咆豪浸护理文书护理文书 68 躯体疾病病重 危 患者护理记录 病人入院时间较短或住院过程中病情突然变化导致抢救或死亡者应记特护记录单 记录抢救过程 因抢救危重患者未能及时书写病历时 有关人员应当在抢救结束后 小时内据实补记并加以说明 纤久丝甄讹斡萍氏惮添焰秉淮哗濒爪糖傈淀羌夷焦荆弘祝怜刃单颗澄别坦护理文书护理文书 69 雁挟俞究派滞侩呛治础溜恋郝歧瞳埂狮肋斧约诗杀培授响耪豌小贺矣蹿侨护理文书护理文书 70 符芯绝拆琼娇负寿帖著氢畸喝累鼓乏糯自伊柜袜左鞠晓院询兽盐孙产攀却护理文书护理文书 71 注意事项 危重患者护理记录应当根据专科的护理特点书写 书写一定要客观 真实 准确 及时 完整 数据必须具体化 要将对病人所做的 所交待的 所观察到的及时 准确 完整 规范的记录下来 苫晓憨兔泰孵搪乳惹他泞矿拘预换骄查花遂皖盘林蛮慰够浆娃售喻设丰呈护理文书护理文书 72 注意事项 危重病人三班