护理病历PPT课件.ppt

1 前提知识 什么是护理程序 包括几个步骤 A B C D 2 一 什么是护理病历 是有关护理对象的健康状况 护理诊断 预期目标 护理措施及其效果评价等的系统记录 1 是护理人员为护理对象提供护理的重要依据 2 为护理教学和护理科研提供基本的资料 3 是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一 3 二 病历书写的基本要求 1 内容要全面真实 2 书写规范 使用规范的医学词汇 术语 3 按规定格式书写 按本医院格式及时书写 4 字迹清楚 不可随意修改或粘贴 各种记录有日期 时间 签名以示负责 4 三 护理病历的格式与内容 目前我国护理病历主要用于临床住院病人 1 护理病历首页 一般要求在病人入院后24h内完成 内容 1 一般情况 2 健康史 包括主诉 现病史 既往史 用药史 过敏史 成长发育史 家族史 系统回顾 3 身体评估 4 相关铺助检查 各种实验检查 器械检查 5 主要护理诊断 格式 填写式 表格式 混合式 其中以混合式最常用 5 2 护理计划单 1 针对主要护理诊断 按重危缓轻排列 预计达到什么目标 需要采取什么措施 护理效果如何 作全面系统地记录 见书P178 表10 2 2 标准护理计划单 在 护理措施 栏 以 标准 附加 形式书写 减少了另外列出的繁琐 减轻工作人员负担 3 在周转快的ICU CCU 小儿科 外科病室 采用PIO形成书写较简明 直接 便于每班及时评价 较好地及时解决问题 不写详细的护理计划单 而用 护理诊断项目单 和 护理病程记录单 记录 6 3 护理记录单 重危病人用 出入液量及病情记录 见书P179表10 5 4 健康教育单 5 出院计划单 7 附 完整护理病历 一 以内科护理病历为例 1 护理病历首页2 内科病人健康教育实施单3 标准内科护理计划单4 护理记录单5 出院计划单 8 完整护理病历 二 以内科护理病历为例 1 护理病历首页2 内科病人健康教育实施单3 护理诊断项目单4 护理病程记录单 PIO记录单 5 护理记录单6 出院计划单 9 课后小结 本次课主要要求同学们掌握完整护理病历的书写方法并学会运用PIO形式书写护理记录 护理病历它具有法律效力 所以在书写的时候要求不能有涂改 错别字 护理首志在病人入院2个小时内完成 护理计划单也要按要求及时制订 以提供高质量的护理 护理病历的书写质量代表一个护士最基本的素质 10 达标测试 一 名词解释 1 护理病历 2 首次护理记录 首次护志 二 填空 1 护理病历的内容包括 2 护理程序包括 3 首次护理记录包括 4 PIO记录单中P的缩写 I是的缩写 O是缩写 即代表 三方面内容 11 三 选择题 单选题 1 护理病历的主体部分 A 护理计划B 护理效果评价C 护理评估记录D 预期目标E PIO记录2 护理效果评价的依据和标准是 A 护理计划B 护理计划执行情况C 预期目标D 护理诊断E 护理评估记录3 既阐明其意义 又借此与其他诊断作鉴别的是护理诊断的 A 名称B 定义C 诊断依据D 相关因素E 类型4 主要症状和体征是护理诊断的 A 名称B 定义C 诊断依据D 相关因素E 以上均是5 下列护理诊断应列在首位的是 A 生活不能自理B 忧郁焦虑C 气体交换受损D 有皮肤完整性受损的危险E 排便异常 便秘 12 6 按PIO公式记录 常用于 A 护理评估时B 提出护理诊断时C 列出预期目标时D 执行护理计划时E 护理效果评价时7 按PES公式记录 常用于 A 护理评估记录B 护理诊断记录C 列出预期目标时D 护理计划执行时E 护理效果评价时8 护理诊断的相关因素中不包括 A 年龄因素B 心理社会因素C 年龄因素D 家庭遗传因素E 环境因素9 护理诊断 营养失调 低于机体需要量 与患者长期慢性失血有关 表现为乏力 皮肤粘膜苍白 其中 营养失调 属于护理诊断的 A 问题B 名称C 定义D 诊