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当归四逆汤辨治应用 当归四逆汤中医理论研究1当归四逆汤证的病因形成当归四逆汤证的病因有很多种，但万变不离其宗的根本是对阳气的耗损和郁闭。以下举例了较为常见的病因：素体阳虚，水寒木枯；感受寒邪，耗损肝阳；情绪抑郁，气耗及阳；气血受损，阳随耗脱；房劳伤精，水竭木衰；嗜食生冷，后天受损；起居不调，阴阳失衡。这些病因，都影响到了肝阳的升发疏泄功能，导致了疾病的发生。2 当归四逆汤证的病机论述当归四逆汤源于汉代张仲景的伤寒论，本书的厥阴篇351条原文为：“ 手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。当归三两、桂枝三两( 去皮) 、芍药三两、细辛三两、甘草二两( 炙) 、通草二两、大枣二十五枚( 攀，一法十二枚) ，上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。当归四逆汤被后世医家公认为温经散寒、养血通脉的代表方。目前教科书及多数的医家发表的文章大多认为其病机为血虚寒厥，但通过临床实践和查阅古代文献，认为血虚寒厥只是当归四逆汤证中病机的一部分，而不是最根本的病机，并没有完整地揭示疾病的病理状态。当归四逆汤证的最基本病机为肝阳亏虚不升，导致了血虚、寒凝、血瘀的病理状态，同时这些病理状态又相互影响，从而加重了病情。下面就当归四逆汤证的病机以定位、定性的方法来进行详细分析。1）病位于厥阴肝经首先，当归四逆汤证的病位在六经中应该定于厥阴病的范畴。原因除了伤寒论中条文位于厥阴篇外，还有就是当归四逆汤证中最具有特征性的症状：“ 手足厥寒” 。伤寒论中对厥逆的病机是这样解释的：“ 凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥。厥者，手足逆冷是也” 。意思是因为阴阳气不相顺接，阳气不能顺利运转通达四末，故发为手足厥寒。阴阳气不相顺接，这种现象正是厥阴病的特点。厥阴具有阴尽阳生、极而复返的生理特性，故凡病邪有碍于阴阳的相互转换、相生的过程的，都属于厥阴病的范畴。由于当归四逆汤证的症状中既有阳虚的表现，也有阴血亏虚的表现，阴不足以纳阳，阳不足以入阴，阴阳气不相顺接，故发为厥逆。此病机特点符合厥阴病的特点，所以当归四逆汤的病位应该定于厥阴病。如清代尤在泾在伤寒贯珠集中就将当归四逆汤之归于“ 厥阴温法十条中。其次，在厥阴病中包括了手厥阴心包和足厥阴肝，当归四逆汤证应该属于足厥阴肝。这是由脏腑的特性决定的，黄帝内经有言：“ 阳受之则入腑，阴受之则入脏” ，这说明了不同脏腑对邪气的易感性的区别。手厥阴心包经虽然不属于六腑，但是它同样具有多火多热的特点，容易感受火热之邪；足厥阴肝作为阴脏之一，则容易受到阴寒之邪的入侵。刘渡舟认为：“ 寒厥属脏病为多。当归四逆汤作为治疗寒厥的代表方之一，主治的证候中有阳虚寒凝的症状，所以病机定位于足厥阴肝。除了定位于厥阴肝脏外，历来医家对六经三阳三阴病证有经腑之分。虽然经络与脏腑联系密切，但是不同的定位也意味着疾病深浅、轻重的不同。通过查阅医家对当归四逆汤病机的描述，认为疾病主要影响的还是厥阴肝经，同时脏腑也有轻度的病变。郑重光指出：“ 手足厥冷，脉细欲绝，是厥阴伤寒之外证? ? 当归四逆是厥阴伤寒之表药耳。” 其所述厥阴伤寒之外证，病在经表，意为经证。脏腑方面，医宗金鉴认为，本证乃厥阴脏厥之轻证。就临床实际而言，当归四逆汤证的疾病大多出现于肝经的循行位置，如皮疹、疼痛、瘙痒、麻木常发生于肢体两侧。由此可知，本证病在经络，当无疑义。然经络脏腑相互联属，经络之病，未有不影响其脏腑者，故厥阴肝脏亦有轻度病变。如当归四逆汤证患者可能会出现精神疲倦、乏力气短、恶心呕吐、头晕耳鸣等症状，这些是肝脏阳气亏虚的表现。根据脏病和经病来区分病邪的深浅和轻重，只是一个相对的说法，并无严格的定义。脏腑和经络，本来就是密不可分的。厥阴肝经的病邪留滞时间长了，必然会传入脏腑，所以当归四逆汤证轻者为经病，重者则为经脏同病，在临床上应该随证加减治之。2）定性于寒凝经脉当归四逆汤证的病位定于经脉，而侵犯经脉的病邪为寒邪。从临床上来看，本病大多起病的诱因都与感受寒邪有关，而疾病的主要症状也有疼痛、麻木、手足厥冷、脉细紧等寒邪入侵的表现，正如素问举痛论所云：“ 寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则不通。历代医家也对此多有论述，如柯韵伯伤寒来苏集日：“ 此方用桂枝汤以解外，而以当归为君者，因厥阴主肝，为血室也。” 从柯氏“ 此方用桂枝汤以解外” 的表述中可以推断出，他认为此证是因寒邪由外侵袭而产生的。陈亮斯在伤寒论辩证广注中寒脉证中日：“ 此则因风寒中于血脉而逆，当归四逆所由立也，风寒中于血脉，则已入营气之中。吴坤安在伤寒指掌中说：“ 凡伤寒手足厥冷，脉细欲绝者，此寒伤厥阴之经，但当温散其表，不可遽温其里，当归四逆汤主之。” 综上所述，当归四逆汤证的病机定性之一，为经脉受寒邪所犯，寒主收引凝滞，导致气血流通不畅。3）定性于营血亏虚从临床上可以发现，当归四逆汤证的患者可能会有面色少华、唇舌淡白、月经量少、脉细弱等阴血亏虚的表现。尤在泾伤寒贯珠集云：“ 手足厥寒? ? 脉细欲绝者，血虚不能温于四末。并不能荣于脉中也。夫脉为血之府，而阳为阴之先，故欲续其脉必益其血，欲益其血必温其经。” 文中可看出，他认为当归四逆汤证是因血虚失养所致。在伤寒论本方原文也可以看出，之所以表述为“ 脉细欲绝” 而非“ 脉微欲绝” ，是因为微者，阳虚之象，细者，血亏之脉。由于阴血亏虚不能荣于脉，导致脉道空虚，表现为脉细弱。正如灵枢邪客篇所言：“ 营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。” 当归四逆汤证的病机定性之一，为营血亏虚，不能充盈血脉，输布全身，润泽和温阳四肢、肌表、五脏六腑。4）定性于血瘀当归四逆汤证的患者，在临床上常常伴有血瘀的症状，比如面色晦暗、唇暗舌瘀斑、月经色暗有血块、皮肤青紫斑等。血瘀的病机主要是由于寒凝和血虚所导致的。寒邪凝滞血脉，导致血液流通不畅，凝结形成瘀血。正如素问调经论日：“ 血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。” 血得热则行，得寒则凝，故寒凝是血瘀病机形成的重要原因。此外，血虚也会导致瘀血的形成，因为血虚脉道不能充盈，流动无力，容易停滞形成血瘀。反之新血产生充足，则经脉充盈，血流加快亦有助于瘀血的祛除。4）定位于阳虚多数现代医家对当归四逆汤病机的描述，多注重血虚寒厥，而忽视了阳虚的存在。笔者认为，阳虚在当归四逆汤的病机。部分古代医家对此也有所论述，成无己解释其病机为“ 阳气外虚，阴血内弱” 。钱磺认为，“ 本证手足厥寒，为邪入阴经、正气因损、真阳虚衰之象。气血相依，阳气既衰，则阴血自不能充实，脉为血府，是以微细欲绝。而伤寒方论则日：“ 手足厥寒，脉细欲绝，是经络无所不寒，气血俱虚之至。脉之虚细，本是阳气衰微，而阴血更为不足。虽然钱氏和伤寒方论论述阳虚和血虚的侧重点各有不同，但是都注意到了当归四逆汤证中阳虚血弱同时存在的病机。3 肝阳虚在病机中的重要性综上文所述，当归四逆汤病机主要定位于厥阴肝经，所以阳虚的病机也主要表现在肝阳虚，也就是肝的功能方面降低。许多医家片面地认为：“ 肝常有余” 、“ 肝无补法” ，认为肝为多气多火之脏，不可能出现肝阳虚或肝气虚的情况。然而五脏皆有阴阳，肝脏也不例外，早在黄帝内经就提出：“ 肝气虚俭则恐，实则怒，说明古人已经意识到肝也是会出现阳气不足的情况。肝体阴而用阳，所谓“ 用” ，就是指肝以阳气为功能。肝阳虚、肝气虚性质相同而程度有别，两者都是代表了肝的功能的低下，气虚为肝脏精气不足为特征，阳虚为肝脏阳虚寒凝为特征，气虚是阳虚之渐，阳虚是气虚之极。既然当归四逆汤的病机中肝阳虚为重要的病理因素之一，也就是说当归四逆汤证患者的肝脏的功能为低下的病理状态，那肝的功能究竟在当归四逆汤的病机中扮演了什么样的角色呢?下面就肝阳与当归四逆汤的其他病理因素的联系分别进行论述。1）肝阳主生发新血肝是血液去故生新、新陈代谢的重要场所。早在素问 六节脏象论就有所论述：“ 肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气。” 张介宾对此注解云：“ 肝属木? ? 为发生之始，故以生血气。” 本草经解 草部上记载：“ 肝者，敢也，以生血气之脏也” ：又如张氏医通 诸血门云：“ 气不耗，归精于肾而为精。精不泄，归精于肝而化清血” 。肝阳是肝的功能强弱的体现，故肝阳充足，生发有力，则新血生成源源不绝；如肝阳亏虚，新血生成停滞，则导致血虚。2）肝阳主祛除瘀血肝，与春气相通。素问 四气调神大论说：“ 春三月，此谓发陈。” “ 发陈” 就是指新事物的产生与旧事物的破灭。故肝阳的作用，除了生发新血，也有祛除瘀血的功能。方药中在辨证论治七讲中说：“ 人体的气血能够得到畅通，废物不致瘀阻而能得到正常排泄，这就是因为人体中有疏泄作用的原因，这个作用中医学划属于肝。” 瘀血就是阻滞气血运行的主要废物，故肝阳的疏泄功能推动了瘀血的祛除。反之，如果肝阳亏虚，则瘀血不能及时清除。3）肝阳可防御寒邪肝主卫外，是其最主要的功能之一。从其得名的历史就可说明，敦煌医书残卷明堂五脏论一卷有“ 肝者，干也” 一语，说文解字亦有“ 肝谓之干之说” ，考尔雅释言云：“ 干，扦也，即相卫也” 。故从古人命名脏腑时，就已经强调了肝的卫外功能。素问 灵兰秘典论日：“ 肝者，将军之官，谋虑出焉” ，其把肝比喻成国家之将军，而将军的职责为保卫祖国。张介宾注黄帝内经日：“ 肝者，将军之官，其气刚强，故能捍御而使之侯外” 。故肝阳充足，则卫外坚固，寒邪无以侵袭。4）肝阳主温通经脉元气产生于肾，通过肝阳的疏泄作用而生发运送到各个脏腑组织、经络、肢体、肌表。张锡纯在医学衷中参西录中指出：“ 人之元气，根基于肾，而萌芽于肝。”可见，阳气也是通过肝阳的疏泄而温通经脉。诚如周学海所说：“ 凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。” 四圣心源 妇人解云：“ 木性喜达，木气条达，故经脉流行，不至结涩。唐容川日：“ 肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。故肝阳充足，则经脉畅通，寒邪无法凝滞。4? 其他病性之间的关系1）血瘀与血虚的关系瘀血和血液的生成之间具有密切的关系，血瘀能加重血虚，血虚也能加重血瘀。唐容川在血证论中提出：“ 旧血不去，则新血断然不生，而新血不生，则旧血亦不能自去也“ 抑思瘀血不行，则新血断无生理” “ 盖瘀血去则新血已生，新血生而瘀血自去矣。一方面，瘀血能阻碍新血的化生。当瘀血祛除，则经脉通畅，血液才能顺利流动，脏腑得到滋润，生化气血能力增强；新血产生之后，经脉气血充盈，气血快速的流动也有助于瘀血的祛除。2）寒凝与血虚的关系寒凝导致血液流动缓慢，部分脏器、经络和四肢肌表供血不足，导致血虚；反之，由于血载阳气，在血虚情况下，阳气无法通过血液的输布而传送到外周各器官，从而达到温煦的作用，故容易产生寒凝。3）寒凝与血瘀的关系寒凝使血液流动缓慢，凝滞在脉中，故产生血瘀；血瘀又反过来影响血液的顺畅流动，使阳气不能随血液到达远端的器官或经络，导致了寒凝。4）寒凝、血虚、血瘀与肝阳虚的关系寒为阴血，耗损阳气，故寒凝加重肝阳虚；血载阳气，血虚则导致肝阳疏泄升发阳气的功能下降；血瘀阻滞脉络，影响阳气的运行输布，导致肝阳不升。寒凝、血虚、血瘀这三个病理因素，或是导致肝阳耗损，或是影响了肝阳的升发疏泄，从而加重了肝阳虚的病情。5? 肝阳的其他作用除了肝阳对寒凝、血虚、血瘀的作用外，它对人体还有其他重要的作用。部分医家的观点认为肝为多气多火之脏，容易出现肝阳过剩，故只存在有肝阴虚而不存在肝阳虚。万事万物都是分阴阳的，有肝阴虚必然有肝阳虚的存在。既然当归四逆汤的基本病机为肝阳虚，那肝阳到底有什么作用呢？肝司人身阳气的生发与升腾，只有肝阳气升发，则诸脏之气生；肝胆阳气不升，则影响诸脏而病。故任应秋在读书随笔中写到：“ 阳气生发于肝” ，而“ 脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之。” 所以肝为诸脏升发疏泄的动力之源。1）助肾阳升发? 肾阳为人身诸脏阳气之根源，然肾为水脏，应于冬，其气寒沉，以闭藏为职。而肝为木脏，应于春，其气温升，以疏泄为责，故肾中元阳，必须借助肝阳的升发条达，才能敷布于全身，温煦他脏。正如张锡纯在医学衷中参西录中所言：“ 人之元气根基于肾，萌芽于肝。”2）助脾运化? 肝禀少阳初春之气，内寄相火，为厥阴风木之脏，其阳主动；脾为阴中至阴，太阴湿土之脏，非阳不能动。周学海在读书随笔里有详细论述：“ 脾主中央湿土，其体淖泽?其性镇静?静则易郁，必借木气以疏之，?故脾之用于动，是木气也。” 医贯里面也记载：“ 脾能化食，全借少阳相火之无形” 。唐容川谓：“ 木之性于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不免。所以，脾运化水谷、输布精微的动力来源于肝阳的生发疏泄。3）助心温煦? 肝为藏血之脏，内寄相火，心主血而司君火，肝之于心，有肝木生心火的母子相生关系，故肝阳为心阳之守，心阳为肝阳之使，心阳的运动，需赖肝阳的升发温煦。故心虽主一身之血脉，然血之运行，必借助肝阳的敷布。正如薛己在明医杂著强调的：“ 肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。4）助肺、胆肃降? 肝主生发，肺、胆主肃降。阳气既在肝阳的升发作用下升腾，又应该在肺气、胆经的肃降作用下潜降。阳气升极而降，降极而升，所以阳气顺利地升发是充分潜降的前提。阳气的潜降对人体有着重要的作用，因为肺经降则生肾水，胆经降则生肾火，而肾水肾火是人体阴气阳气产生的根本。只有水中火足了，肝木的阳气才能足够、才能升发有力。就在这气机阴阳的升降过程中，形成了维持人体气机正常运行的圆运动。5）振奋阴器，助月事下行? 灵枢 经脉篇说：“ 肝者，筋之合也，筋者，聚于阴器。” 素间 厥论篇又日：“ 前阴者，宗筋之所聚” ，故阴器又有宗筋之称。只有肝阳条达，才能调节血量以充阳道，振奋宗筋。若阳气不振，则如灵枢 经脉篇所言：“ 其病阴器不用，伤于内则不起” 。又肾藏精而不泄，只有肝阳的疏泄，才能调节肾精的排泄，以完成生殖机能。女科证治日：“ 女子属阴以血为本，故有女子以肝为先天之称。肝又为藏血之脏，若藏血充盈，则血海能满而下溢” 。肝主藏血，月经的按时顺畅排出，全靠肝阳的疏泄作用。如肝阳不足，则容易导致月经不调、不畅甚至停经。6）振奋精神、调畅情志? 素问 六节脏象论日“ 肝者，罢极之本” 。“ 罢” 音义同“ 疲” ，“ 极” 谓“ 劳” ，“ 罢极之本即“ 疲乏劳困之本” 。王冰重广补注黄帝内经素问日：“ 夫人之运动者，皆筋力之所为也。肝主筋? ? 故日肝者罢极之本。所以肝阳的盛衰、升发的顺畅与否直接影响了精神的疲劳程度。同时，肝主疏泄，调畅气机。王孟英医案里面记载：“ 肝主一身之里?七情之病，必由肝起。” 肝阳促进了情绪的调畅，肝阳虚容易导致抑郁、焦虑、自闭等心理疾病。减药物规律厥阴肝经寒凝较甚时，可去芍药、大枣或当归，以突出温肝散寒通络的功效；病症无明显经脉不通的表现时，可去通草；阴血津液亏虚、血瘀较甚、水饮上冲、脾胃气虚、阳气虚甚、胎动不安时，可去细辛、通草；患者内有郁热、痰湿内蕴、水饮内停时，可去桂枝、细辛。增加药物规律如厥阴肝寒较为严重，可在原方基础上加吴茱萸、生姜、艾叶；如阴血亏虚较严重，可加阿胶、麦冬、生地；如阳气亏虚较重，加黄芪、附子、生姜、羊肉；瘀血较甚，加川芎。在治疗兼证方面，如合并脾胃