社区型糖尿病患者健康管理规范邓云PPT课件.ppt

社区2型糖尿病患者健康管理规范 夏港街社区卫生服务中心邓云 1 中国糖尿病的流行现状 2007 2008年全国20岁以上糖尿病流调结果14provincesandmunicipalities46 380aged 20岁糖尿病9 7 IGT15 2 MS13 7 全国糖尿病人口至少7000万 2 糖尿病在全球迅速流行 0 50 100 150 200 250 300 350 1985 2000 2025 年 发病率 百万 30 150 333 http www idf org home 3 中国2型糖尿病患者的血糖控制 潘长玉中国区合作调查组 国外医学内分泌分册2005 25 3 174 8 HbA1C 6 5 6 5 HbA1C 7 5 HbA1C 7 5 2003年中国地区的糖尿病现状调查显示 30家三甲医院专科糖尿病中心2729名治疗1年以上的糖尿病患者 其中97 为2型糖尿病患者 4 美国 中国 仅1 3患者控制达标 1SaydahSHetal JAMA2004 291 335 3422Asia PacificType2DiabetesPolicyGroupType2DiabetesPracticalTargetsandTreatments 2002 NHANES1999 2000 US 1 5 达标 HbA1c 7 0 BP 135 85mmHgandTC 200mg dl 1LuB HuR etal DiabetesResClinPract 2006Aug5 Epubaheadofprint 2LuB HuR etal JournalofDiabetesandItsComplications UnderReview 3aydahSH etal JAMA 2004 291 335 342 2004 1999 2000 上海 美国 危险因子 A1c 7 达标率 37 0 BP 130 80达标率 35 8 26 1 36 7 TC 200mg dl达标率 32 9 48 2 全面达标率 3 4 7 3 6 CODIC 近50 的2型糖尿病患者HbA1C控制不佳 HbA1C控制的百分比 n 1111 10 20 30 40 50 1997 1998 1999 2000 2001 2002 60 0 陈兴宝等 中国糖尿病杂志 2004 12 3 205 208 7 CODIC 70 的2型糖尿病患者FPG控制不佳 30 FPG控制的百分比 n 1111 陈兴宝等 中国糖尿病杂志 2004 12 3 205 208 8 UKPDS 糖尿病病程中 细胞功能进行性衰竭 HolmanRR DiabetesResClinPract1998 40 Suppl S21 S25 100 80 60 40 p 0 0001 诊断时间 年 细胞功能 20 0 开始治疗 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 9 2型糖尿病防治的困境 2型糖尿病诊断时 50 的患者已经有并发症150 的 细胞失去功能2现今的治疗效果 2 3的患者HbA1C不达标3 4 1UKPDSGroup Diabetologia1991 34 877 890 2HolmanRR DiabetesResClinPrac1998 40 Suppl S21 S25 3SaydahSH etal JAMA2004 291 335 342 4LieblA etal Diabetologia2002 45 S23 S28 5TurnerRC etal JAMA1999 281 2005 2012 10 2型糖尿病控制目标 中国糖尿病防治指南 4 5 4 5 6 0 11 糖尿病确诊时已有半数患者存在并发症 1FongDS etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S99 S102 2MolitchME etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S94 S98 3KannelWB etal AmHeartJ1990 120 672 676 4GrayRP26 Suppl 1 S78 S79 糖尿病视网膜病变成年人致盲的首要原因 糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2 心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4 卒中危险性增加2 4倍3 糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5 外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5 12 50 45 40 35 30 25 20 15 10 0 5 45 无并发症 46 7 人均直接医疗成本的均数 千元 伴小血管并发症 伴大血管并发症 伴大小血管并发症 22 3 13 3 17 7 40 35 30 25 20 15 10 5 0 患者 3 726 11 842 15 373 38 580 2 18 3 13 9 35 与无并发症相比 成本上升的倍数 TangLetal ChinaDiabeticJournal2003 11 238 41 并发症的经济负担巨大 2002年5月 2003年1月期间 对我国11个城市的2型糖尿病及其14种主要的大 小血管并发症的年治疗费用调查分析显示 13 型糖尿病并发症的直接医疗成本占主导地位 0 50 100 直接医疗成本 有并发症患者的直接医疗成本 无并发症患者的直接医疗成本 10亿元 潘长玉中国区合作调查组 国外医学内分泌分册2005 25 3 174 8 14 有并发症患者的直接医疗成本 无并发症患者的直接医疗成本 TangLetal ChinaDiabeticJournal2003 11 238 41 潘长玉中国区合作调查组 国外医学内分泌分册2005 25 3 174 8 并发症带来沉重的经济负担 2 8倍 15 结论 中国治疗2型糖尿病及其并发症给社会造成了巨大的经济负担 糖尿病并发症的治疗成本占总直接医疗支出的81 1 比无并发症患者的治疗费用高出2 8倍 有并发症的2型糖尿病患者的年直接医疗费用是无并发症患者的3 71倍 若同时伴有大 小血管并发症的2型糖尿病患者年直接医疗费用则是无并发症的10 35倍 并发症是影响2型糖尿病年治疗费用的重要因素 TangLetal ChinaDiabeticJournal2003 11 238 41 潘长玉中国区合作调查组 国外医学内分泌分册2005 25 3 174 8 16 实行规范化管理后目前我们对糖尿病的管理怎样 到位了吗 效果怎样 上海 规范管理率68 血糖达标率52 5 广州 规范管理率90 血糖达标率90 虚的太湿了 17 问题 为什么控制效果不好 能不能做好 如何做 18 糖尿病控制面临的主要问题 理想化的防治理念与社会优先需求发生严重冲突 由于政策机制不完善 在条条管理 条块分割的管理服务体制下 部门利益和公共责任发生严重冲突 使许多公共卫生任务不能有效利用社区卫生服务平台 降低了疾病控制效率和效力 19 糖尿病控制面临的主要问题 专科化的 防治脱节的控制模式 防治效果有限 缺乏相应的社区卫生服务适宜技术和相关的技术标准 医疗质量得不到保障 以人为本 的理念停留在管理者和服务者口头上 没有转化为实际行动 只有责任 没有有效激励 20 不能回避的问题 专科医生和社区医生如何分工 确定社区医生的努力方向是什么 如何实现糖尿病的目标管理 如何实现综合防治 提高综合防治效果 如何正确对待社区糖尿病管理的现实 实现可持续发展 21 目前社区卫生服务机构的处境 一旦政策到位 能真正承担 健康守护神 的重任 基层医院遭遇信任危机 大医院的医生见的患者多 经验也多 名气也大 谁生病了不找个水平好的医生看病啊 首诊制 推行有多难 只有让社区卫生服务中心茁壮成长 社区卫生服务才能赢得人心 逐步发挥自身的重要作用 22 争论的问题 一个城市的社区糖尿病管理规范 发现社区的糖尿病人为糖尿病患者建立健康档案将有关信息上报区CDC对患者进行健康教育及随访 对糖尿病防治有什么作用 要达到什么目标 23 糖尿病社区管理的基本原则 突出以人为本的思想 关注服务对象和服务的提供者的根本利益 贯彻预防为主的方针 注重防治结合 医护结合 注重规范化建设 避免条块分割管理服务模式 强调特殊性和普遍性的结合 提高服务质量 根据优先权原则 依需求重点控制充分利用社区卫生服务平台 24 问题 概念问题糖尿病管理 糖尿病病例管理 何谓卫生服务中以人为本的思想 看人 看病成功先决条件是什么 走好第一步和每一步 制定一个好的计划 方案 25 策略分析 医院做什么 诊断 治疗方案制定 重症抢救 治疗医院的优势是什么 专科医生 科室齐全 设备好 技术威信高医院的劣势是什么 病人多 医患关系淡薄 专科化程度太高 患者不方便 费用高 预防意思缺乏 防治分离 缺乏整体意思 26 CHS优势是什么 病人相对固定 医患关系密切 患者方便 家庭医生签约服务 CHS的劣势是什么 费用也不低 科室不全 设备差 技术威信低 CHS做什么 诊断 治疗方案制定 重症抢救 治疗 如何实施差异化战略 27 管理设计原则 抓住血糖值是否正常这一主要矛盾 提糖尿病控制率为目标切入点 提高患者的治疗依从性 充分考虑到社区卫生服务机构的现状人员素质和医疗设备状况满足不了糖尿病联盟的要求 加强培训是关键 技能和服务素质 28 管理设计原则 分清社区医务人员和专科医院医生的职责社区病例管理专科确诊 高危病例和疑难病例诊治社区不以将全科医生培养成糖尿病专科医生为目的 29 管理设计原则 强调优先需求 以现患病例个案的管理为主要手段 提供基本的医疗卫生服务 促进糖尿病的综合管理提高管理效力 降低管理成本 控制医疗费用 30 社区糖尿病病例管理基本条件 能实现目标吗 适度的目标 社会目标和经济目标有机结合 能获得所需的资源吗 满足不同部门需求满足不同条件机构和人员的工作条件能保证质量吗 技术流程 规范科学合理医生护士会满意吗 有利于机构和人员能力建设 自我价值的实现和社区健康促进 31 社区糖尿病病例管理基本条件 确定适度目标提高治疗率和控制率 利用现有工作资源 组织高效的团队建立全科医生 社区护士团队设计一个合理的流程 明确分工病例管理流程建立成功激励机制服务量 服务质量 患者满意度 32 在CHS实施病例管理成功的要点 运用差异化战略病例管理VS疾病诊疗服务规范化VS服务自主化主动服务VS被动服务一对一服务模式VS陌生服务模式随访VS一次性服务成功激励机制VS自主激励 33 社区糖尿病病例管理的管理机制 成功的配套管理方式范例发现和随访患者路径契约制激励机制 管理者及患者 患者俱乐部家庭医生签约式服务社区及家庭参与 34 为什么要有激励机制 人力资本的所有权的自我属性 公有组织中私产特征美国黑奴的自我赎买 自由身 激励契约与降低管制成本和提高效率 疾病控制中的自然科学属性与社会科学属性结合 35 糖尿病社区管理的意义及目前存在问题 糖尿病社区管理的意义 糖尿病是由遗传因素 免疫功能紊乱 微生物感染及其毒素 自由基毒素 精神因素 环境因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退 胰岛素抵抗等而引发的糖 蛋白质 脂肪 水和电解质等一系列代谢紊乱综合征 糖尿病的发生 发展涉及社会 行为和环境等多因素 肥胖 缺乏体育锻炼 不合理膳食等因素可增加糖尿病的发病机会 WHO已将糖尿病归为与生活方式相关的慢性非传染性疾病 非药物干预治疗可使糖尿病的危险性下降20 50 因此 糖尿病的防治及管理具有非常重要的意义 社区卫生机构对糖尿病患者的综合干预已成为糖尿病防治的重要手段 36 糖尿病社区管理的意义及目前存在问题 糖尿病管理目前存在的问题 1 管理机制 制度未健全 有些 规范 其实不规范 2 政府行政部门在宣教方面的无作为 社会的不认同 不配合 思考 为什么 犯罪的社区管理 做得这么好 3 社区医务人员的管理技能 素质有待提高 对糖尿病社区管理的积极性不强 信心不足 对糖尿病一些深层次问题不能满足患者的需求 4 患者方面 对自己的病情不够了解 同时对社区卫生机构的能力产生怀疑 5 社区高阶层人员尤其是政府部门工作人员 公务员 企业中高层 白领阶层等对社区卫生服务工作的不屑 37 糖尿病患者健康管理的误区 糖尿病诊断误区之一 重空腹血糖轻餐后血糖空腹血糖只能代表夜间至次日早餐前一段时间的血糖控制情况 多年来的糖尿病防治经验告诉我们 尽管空腹血糖控制良好 如果餐后血糖长期不能处于正常范围 则糖尿病的各种并发症 如心脏病 肾脏病 视网膜 神经病变 等还是难以幸免 餐后高血糖在2型糖尿病的发生 发展过程中处于非常重要地位 38 餐后高血糖的重要性 一 餐后高血糖为糖尿病最早出现的异常糖尿病初期往往空腹血糖还为正常 或仅略高一些 但餐后出现较明显高血糖 其原因是空腹时维持血糖正常仅需少量胰岛素 胰岛 细胞尚能应付 进食后 食物吸收 引起血糖急骤升高 此时需胰岛 细胞迅速释放大量胰岛素才能使餐后血糖控制至正常范围 如果 细胞的能力下降 反应不足 不能达到这种要求 餐后血糖则会超过正常 即出现餐后高血糖 39 餐后高血糖的重要性 1 以FBG 7 0mmol l 糖尿病患病率为3 16 以2hPBG 11 1mmol l 则糖尿病患病率为16 28 仅测空腹血糖会漏诊大多老年糖尿病 40 餐后高血糖的重要性 二 餐后高血糖的危害性最大 引起的不良后果最严重 为糖尿病并发症主要的危险因子 越来越多的证据表明餐后高血糖对于糖尿病及其微血管和大血管并发症有重要的影响 这些并发症是糖尿病致残的重要原因 研究表明糖尿病人如只控制空腹血糖 而餐后高血糖控制不良 心肌梗死的发生率及死亡率增高 41 餐后高血糖的重要性 三 医治糖尿病 以控制餐后高血糖作为目标能获得更好的效果 多年来医治糖尿病都是以控制空腹血糖作为治疗目标 这样可取得一定的效果 近年来有研究开始以控制餐后血糖作为治疗的目标 和以控制空腹血糖作为治疗目标的病人相比较 以控制餐后血糖目标的病人糖化血红蛋白下降得列为显著一些 临床上的效益也更明显一些 怀孕期糖尿病病人是以控制餐后血糖为治疗目标的 42 糖尿病诊断误区之二 重血糖轻糖化血红蛋白血糖仅能反应10 15分钟内的变化糖化血红蛋白能反应3个月的血糖总体水平 而且主要反应餐后血糖水平 43 糖尿病诊断误区之三 重血糖轻其他必要检查糖尿病是一种由于胰岛素分泌不足和 或胰岛素作用缺陷所导致的糖 脂肪和蛋白质代谢障碍 而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病 长期发展可产生严重的大血管和微血管并发症 导致多种器官特别是眼 肾 神经 心脏和血管出现功能异常甚至衰竭 44 重血糖轻其他必要检查 每3个月查1次尿微量白蛋白每半年查1次眼底每半年查1次血脂经常测血压做心电图 45 糖尿病治疗误区之一 用药时间 方式不正确口服降糖药应注意和进食的关系 如 饭前 饭时 饭后 应用胰岛素时应注意注射的部位 注射方法 时间 46 糖尿病治疗误区之二 患者对使用胰岛素心存恐惧错误观念 胰岛素是激素 打上之后再也离不开了胰岛素使用适应征 1型糖尿病2型糖尿病口服药失效急性并发症或严重慢性并发症应激情况 感染 外伤 手术等 严重疾病 如结核病 肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病 胰腺切除 肾上腺皮质激素增多症 慢性钙化性胰腺炎等 47 胰岛素在2型糖尿病应用指征扩大空腹血糖 13 8mmol L 胰岛功能衰竭新诊断的2型糖尿病 胰岛细胞休息疗法 48 2型糖尿病进行胰岛素治疗的利与弊 利 降低空腹及餐后高血糖减少肝糖输出改善外周组织的胰岛素敏感性改善葡萄糖的氧化及贮存改善脂质代谢异常弊 体重增加低血糖降低一切与糖尿病相关的死亡风险 49 特别提示 2型糖尿病使用胰岛素后 仍能再次撤掉胰岛素 长期在口服药物刺激下的人体胰岛 使用外来胰岛素后 可得到很好的休息 胰岛功能恢复一段时间后 部分病人仍可能继续接受药物刺激 发挥分泌胰岛素的作用 急症病人在病情稳定后 可继续使用口服降糖药 50 糖尿病饮食误区之一 细粮含糖高而粗粮低面粉 大米 玉米 小米含糖量分别75 74 74 和76 1 粗粮含植物纤维丰富2 植物纤维丰富可抑制肠道葡萄糖的吸收进食100克馒头90 变成血糖 同量窝头仅80 51 糖尿病饮食误区之二 只吃糖尿病食品饮食治疗的目的在于控制总热量和均衡饮食 而并不在于专门吃所谓的 糖尿病食品 其实糖尿病食品中的营养成分与普通食物没有什么不同 病人如果不注意糖尿病饮食治疗的原则而认为只要吃 糖尿病食品 血糖就没有问题 而不控制总热量和保持均衡饮食 这是很危险的 52 糖尿病饮食误区之三 饮食控制已非常严格 吃点零食充饥没有关系有的人三餐控制比较理想 但由于饥饿或其他原因养成吃零食的习惯 但又不敢吃饼干 水果 认为花生 瓜子等食品不含糖 吃点没关系 瓜子花生含糖低 但含脂肪高100克花生所含的热量 200克馒头脂肪在体内可变成糖吃30粒花生米炒菜不放油 53 糖尿病饮食误区之四 甜食 水果含糖高 从此不再问津 糖尿病应忌含蔗糖 葡萄糖的食物蛋白糖 阿斯巴甜 木糖醇 糖精适合于糖尿病水果的甜度由果糖来决定 而果糖代谢不依赖胰岛素餐后血糖 10mmol L 可加水果 54 如果病人平素就喜食水果 并且病情也比较稳定时 可吃少量水果 但须减少主食的量 一般方法是 每天吃200克水果 如梨 苹果 桃等 可减主食25克 含糖量高的水果尽量不要吃 以免加重胰岛细胞负担 选吃新鲜水果 不吃含糖分高的水果罐头 尽量少喝或不喝果汁 因为果汁中膳食纤维少 55 糖尿病饮食误区之五 多吃了食物只要加大口服降糖药剂量就可以消化掉一些患者在感到饥饿时常忍不住多吃饭 此时他们可能采取自行加大原来的服药剂量的方法 误认为饮食增加了 多吃点降糖药可把多吃的食物抵消 事实上 这样做不但使饮食控制形同虚设 而且在加重了胰腺 岛 的负担 同时增加了低血糖发生的可能 增加了药物毒作用 非常不利于病情的控制 56 糖尿病饮食误区之六 烟酒的问题酒类每克中含14 64千焦 3 5千卡 热量 为高热量食物 过量的酒类可以发生高脂血症或造成代谢紊乱 使肝脏负担加重 饮酒后进食主食量减少 可抑制肝糖原的分解 使血中葡萄糖量减少 易出现低血糖症状 吸烟影响微循环 容易导致糖尿病足 故提倡戒烟 因此 正在使用胰岛素和口服降血糖药物的患者 要严禁饮酒 同时积极戒烟 1瓶啤酒 80ml干红 50克馒头 57 糖尿病饮食误区之七 用不吃主食来控制血糖有些人认为 在糖尿病的治疗中 重要的是饮食治疗 而饮食治疗是以控制主食摄入量来达到控制血糖升高的目的 这种想法 是不完全正确的 因为葡萄糖是体内能量的主要来源 若不吃主食或进食过少 葡萄糖来源缺乏 身体就必然要动用脂肪 由于脂肪酸产生过多 常伴有酮体生成 经肾脏排泄可出现酮尿 因此 无论是正常人或是糖尿病病人 每日主食不能少于150克 即碳水化合物进量不能低于150克 否则容易出现酮尿 此外 不吃主食也可以出现高血糖 由于体内需要热量 在饥饿状态下 需动用蛋白质 脂肪 使之转化为葡萄糖 以补充血糖的不足 长此下去 病人可出现形体消瘦 抵抗力减弱很容易出现各种并发症 58 饮食治疗是治疗糖尿病的基础措施 饮食治疗的原则是饮食中的碳水化合物 脂肪和蛋白质的比例应适宜并且必须有足够的维生素 矿物质 微量元素和膳食纤维 饮食治疗的目的1 维持标准体重2 纠正代谢紊乱3 减轻胰岛负担4 利于降糖药物的使用 59 糖尿病患者健康管理规范 60 社区糖尿病病例管理的出发点 1 强调在糖尿病管理中 家庭医生和专科医生的任务各有侧重 职责不同 2 不以将家庭医生培养成糖尿病专科医生为目的 3 对社区居民 强调预防为主 防止疾病危险因素的发生 对已有危险因素的居民 通过进行健康教育和行为干预 督促其改变不良的生活行为 4 对社区现患病人 强调防治结合 提高疾病管理效力 降低管理成本 5 强调科学性 有效性和可行性并重 6 以医带管的重要性 61 家庭医生在日常看病时 其接诊程序至少包括四个环节 一 确认并适当处理现患问题 必要时转诊 二 对慢性问题进行规范化管理 三 根据时机提供适宜的预防性照顾 四 改善病人的就医遵医行为 62 实例 某男 52岁 因 发热 咳嗽一天 就诊 既往史无特殊及典型不适症状 查体 体温 39 血压 130 70mmHg 咽部充血 心肺 辅助检查 空腹血糖 8 2mmol L怎么做 63 实例 一名22岁河北在广州务工人员 因 发热 肺炎 在社区医院治疗一个星期未见好转 遂转诊至广州某三级医院急诊 因血象高 有肺部体征 诊断为肺炎继续治疗 几个小时之后 患者的静脉血化验结果显示血糖28mmol L 并有酮症 后虽经抢救 但患者仍很快死亡了 后经证实 该患者在社区卫生服务中心门诊治疗7天未检测过血糖 社区医生如何才能做到位 64 实例 一名22岁的歌唱爱好者 肥胖 体重100kg 因 嗓子疼 干渴 至社区就诊 查血糖示 高测不出 静脉血糖结果为 38mmol L 经静脉滴注后患者血糖降至10mmol L 此时患者手指出现紫绀 随即患者家属再次要求转院和出院 该患者于出院后病情加重 抢救无效死亡 社区医生的责任在哪 65 实例 一位30多岁的女性患者 因 确诊2型糖尿病5年 全身疼痛 就诊 该患者5年来一直应用口服降糖药治疗 但从未监测血糖 也未调整过治疗方案 导致严重并发症发生 启示 如果我们不从现在开始积极预防糖尿病及其并发症的话 那么未来 我们将面临更大的困难 糖尿病不同于肿瘤 它是一种良性疾病 如果能够采取正确的防治措施 完全可以延长患者生命 提高患者生活质量 并不会给社会增加负担 66 糖尿病管理流程 基本流程 患者的发现和登记 患者的随访管理 管理计划制定 计划的实施与指导 干预效果评估 67 社区2型糖尿病病例管理初诊流程社区2型糖尿病病例管理随访流程 68 社区糖尿病病例管理初诊流程图 69 社区糖尿病病例管理流程图说明 病例范围2型糖尿病目的早发现规范治疗减少并发症 70 评估 危险情况和体征检查看 有意识改变吗 当患者出现意识模糊 瞻妄 昏迷等情况时 须在紧急处理后立即转诊 问 当时是否有如下症状 患者呼气是否有酮臭味 烂苹果味 患者是否心慌 出汗 是否食欲减退 恶心 呕吐 口渴 多尿 腹痛 是否有深大呼吸 皮肤潮红 发热 上述任何一项症状 体征出现异常 须在紧急处理后立即转诊 71 评估 1 检查人群第一次来机构的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人检查血糖 空腹或随机血糖空腹血糖 16 7mmol L 随机血糖 20mmol L 怀疑酮症酸中毒空腹血糖 随机血糖 2 8mmol L 怀疑低血糖 应紧急处理后立即转诊如果2 8mmol L 空腹血糖 16 7mmol L 2 8mmol L 随机血糖 20mmol L 继续以下步骤 72 评估 2 询问基本信息病历号 姓名 就诊日期等询问是否确诊糖尿病症状多食 多饮 多尿 消瘦 乏力 视力模糊 浮肿 手脚麻木 手足疼痛 四肢发凉 皮肤感染询问是否有并存的临床情况脑血管疾病 肾脏疾病 眼部疾病 神经系统生活习惯吸烟 饮酒 体育锻炼 饮食 睡眠 心理状态 73 评估 3 检查一般情况体重 身高 BMI 血压 足背动脉搏动视力 眼底相关检查血糖 糖化血红蛋白 HbA1C 血常规 尿常规 24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值总胆固醇 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 甘油三脂 尿酸 Cr BUN K Na 血浆纤维蛋白原心电图 超声 X线检查等 74 建立健康档案 填写记录表 个人一般情况表建立居民个人健康档案 若已建 可跳过此步骤 年检表按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检 每年进行一次随访表每次随访时均应填写 75 分类 根据血糖情况 将居民分为两大类 血糖较理想 空腹血糖 7mmol L既往未诊断2型糖尿病的居民既往诊断2型糖尿病的居民血糖正常 无药物副作用和并发症出现血糖正常 有药物副作用血糖正常 有新的并发症出现或并发症出现异常血糖较差 空腹血糖 7mmol L血糖异常 无药物副作用和并发症出现血糖异常 有药物副作用血糖异常 有新的并发症出现或并发症出现异常 76 处理 1 分别对待 个性处理未患糖尿病的居民 要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群 要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者 要纳入本手册进行分类管理 77 处理 2 未被确诊为糖尿病的居民2 8mmol l7 0mmol l去除可能引起血糖升高的原因三天后复查转诊与随访 78 处理 3 既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意是否规律服药是否存在药物副作用是否出现新的并发症或原有并发症出现异常 79 处理 4 患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药 仍无效 转诊考虑药物有部分效果调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物2周时随访 80 处理 5 患者未规律服药药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药 仍然未达到控制目标 转诊2周内随访 经常遗忘或担心药物的副作用解释说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访 81 处理 6 出现新并发症或并发症出现异常转诊在2周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释转诊2周内随访 82 注意 对空腹血糖连续三次控制满意的患者 可每三个月检查一次餐后血糖若餐后血糖高于10 0mmol L 应按照血糖控制不满意的患者分类类别进行处理 若餐后血糖控制满意 则按照血糖控制满意的患者分类类别进行管理 83 处理 7 其他 合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小 生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间 管你的医生是 我 有针对性的健康教育 提出改进意见制定个体化治疗目标 根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导告诉患者糖尿病并发症的危险性 84 处理 8 糖尿病教育 什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状 三多一少 既多饮 多食 多尿 体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性 特别是足部护理的重要性 85 糖尿病教育 个体化的治疗目标 合适的生活方式 饮食方案和规律锻炼的重要性 饮食 体育活动 口服抗糖尿病药物 胰岛素 包括使用方法和如何调整用量 或其他药物之间的相互作用 如何应付患病 低血糖 应激及外科手术等紧急状态 患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意 86 处理 9 特别注意其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素 保证进食 运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐 腹泻或困乏 应立即到医院就诊 87 处理 10 自我监测血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差 不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制 88 处理 告诉患者如有下列异常须立即复诊意识改变 出现意识模糊 瞻妄 昏迷等情况呼气是否有酮臭味 烂苹果味 心慌 出汗是否有深大呼吸 皮肤潮红 发热 视物模糊 89 社区糖尿病病例管理糖尿病的双向转诊 医联体 90 转诊原则 确保患者的安全和有效治疗 尽量减轻患者的经济负担 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用 91 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 一 急症转诊及处理意识障碍 深大呼吸 呼出气有烂苹果味考虑 糖尿病酮症酸中毒处理 立即查血糖 通常血糖水平在300 400mg dl立即查尿酮体 阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路静脉补液 生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素 4 6u 小时保护呼吸道急救车转诊 92 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 一 急症转诊及处理意识障碍 脱水 低血压考虑 糖尿病非酮症性高渗综合征处理 立即查血糖 通常血糖水平在400 600mg dl立即查尿酮体 酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路静脉补液 生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素 4 6u 小时保护呼吸道急救车转诊 93 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 一 急症转诊及处理有 或无 意识障碍 饥饿感 四肢湿冷 心率增快 低血压考虑 低血糖症处理 立即查血糖 2 8mmol L 50mg dl 可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注50 葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊 94 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 二 一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者 有下列情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖 16 7mmol L或 2 8mmol L收缩压 180mmHg和 或舒张压 110mmHg出现代谢紊乱症状 如烦渴 多饮 多尿 多食 消瘦 疲乏等明显或加重 初次出现的靶器官损害 如心 血管病变引起的冠心病 心肌梗塞 缺血性或出血性脑血管病 以及下肢疼痛 感觉异常和间歇性跛行 肢端坏疽 肾损害引起的蛋白尿 水肿 高血压 视力模糊下肢或上下肢感觉异常或疼痛 如袜子 手套状 以及麻木 针刺 灼热感 或隐痛 刺痛或烧灼样痛 夜间及寒冷季节加重 妊娠和哺乳期妇女 其他难以处理的情况 95 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 二 一般情况的转诊对于随访糖尿病患者 有下列情况之一者应向上级医院转诊规律药物治疗随访两次 血糖降低效果不满意 血糖控制平稳的患者 再度出现血糖升高并难以控制 血糖波动很大 临床处理困难者 在随访过程中出现新的靶器官损害 患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应 96 转入 由上级医院转向社区医院 诊断明确治疗方案确定血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定 97 社区卫生机构中如何开展糖尿病的治疗 98 糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标 纠正不良的生活方式和代谢紊乱防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险提高患者的生活质量考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素患者家庭成员教育和心理辅导综合性的治疗饮食控制 运动 血糖监测 糖尿病自我管理教育和药物治疗降糖 降压 调脂 改变不良生活习惯 99 2型糖尿病控制目标 100 糖尿病治疗的五驾马车Diabetestreatment fiveharnesscarriage 糖尿病患者及其家属的教育Education饮食控制Diet运动锻炼Exercise药物治疗Drug定期随访Trail 记忆EDEDT 101 生活方式 基因给枪上膛 是生活方式扣动了扳机 Dr ElliotJoslin上半个世纪的人们更多担心是忙于生存 而不是今天我们关心的健康 更别提建立健康的习惯以阻止疾病 1990年 HealthyPeople2000报告告诉了人们 身体健康是好的生活方式的最大受益者 从那时起 越来越多的具体证据显示健康的生活习惯能显著地减少患慢性病发生的几率 因此 在我们讨论了的所有的健康的因素中 生活方式是最可被控制并且最有影响力的因素 DrDianeWilson USA 102 饮食治疗DietTreatment 103 饮食治疗的目标和原则 控制体重在正常范围内 保证青少年的生长发育单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制 血糖 血脂 血压 饮食治疗应尽可能做到个体化热量分配 25 30 脂肪 55 65 碳水化合物 15 蛋白质限制饮酒 特别是肥胖 高血压和 或高甘油三酯血症的病人 104 食盐限量在6克 天以内 尤其是高血压病人妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷钙的摄入量应保证1000 1500mg 天以减少发生骨质疏松的危险性 饮食治疗的目标和原则 105 肥胖的诊断 体重指数 BMI BMI 体重 kg 身高2 m2 正常男性 18 5 23 9kg m2正常女性 18 5 22 9kg m2 106 腰围 WC 腰臀比 WHR 正常男性 WHR0 85 0 9正常女性 WHR0 75 0 8正常男性 WC 85正常女性 WC 80 107 制定合理的总热量 以个人饮食习惯为基础 结合病情 年龄 身高 实际体重 活动强度 季节 生长发育等情况制定总热量成人 达到并维持理想体重儿童 营养平衡保证生长发育的需要 108 饮食中的合理热量 109 个体平衡膳食指导 中国居民平衡膳食宝塔 110 平衡膳食 任何一种食物无法含有所有营养素 只有通过多种食物混合才能达到营养齐全食物品种多样化是获得全面营养的必要条件应做到 主食粗细粮搭配 副食荤素食搭配 勿挑食 勿偏食每日应摄入四大类食品 谷薯类 菜果类 肉 蛋类和油脂类 111 食物的种类 谷薯类 如米 面 玉米 薯类 主要含有碳水化合物 蛋白质和B族维生素菜果类 富含维生素 矿物质及膳食纤维肉蛋类 如肉 蛋 鱼 禽 奶 豆腐等 主要为机体提供蛋白质 脂肪 矿物质和维生素油脂类 如油脂 坚果类食物 能够为机体提供热能 112 放宽对主食的限制 减少单糖 主食类食品以碳水化合物为主碳水化合物糖分为单糖 双糖和糖醇单糖主要指葡萄糖 果糖 食入后吸收较快 使血糖升高明显 双糖主要指蔗糖 乳糖等 糖醇常见于含糖点心 饼干 水果 饮料 巧克力等 可以产生能量但不含其他营养物质淀粉为多糖 不会使血糖急剧增加 并且饱腹感强 应做为热量的主要来源主食类食品提供的热能占每日总热能的50 60 113 限制脂肪摄入 脂肪摄入不易产生饱腹感 因此常容易超量食用看得见的脂肪 各种烹调油脂 黄油 动物油 动物外皮看不见的脂肪 肉 禽 鱼 奶制品 蛋中以及坚果类食物如花生 瓜子 核桃 芝麻酱以及油炸食品 汉堡包过多摄入脂肪与心 脑血管疾病发生有关可能增加胰岛素抵抗 降低胰岛素敏感性 使血糖升高脂肪提供的热量应低于总热量的30 胆固醇摄入量 300mg d 114 适量增加膳食纤维摄入 膳食纤维也是多糖 由于其在胃肠道不能被消化吸收而不产生热量膳食纤维可分为可溶性纤维 燕麦 荞麦 水果中果胶 海藻中的藻胶及魔芋制品等人工提取物不溶性纤维 谷物的表皮 粗粮 水果的皮核 蔬菜的茎叶 玉米面等膳食纤维的功效 延缓血糖 血脂吸收 保持大便畅通并减少饥饿感应增加每日膳食纤维的摄入 每日25 30g 115 增加维生素 矿物质的摄入 B族维生素 粗粮 干豆 蛋类 绿叶蔬菜维生素C 新鲜蔬菜 水果钙质 牛奶 豆制品 海产品钠盐 限制在6 8g 天 如并发高血压应 5g 天铬 参与葡萄糖耐量因子的组成 菌菇类 牛肉 粗粮中较多锌 与胰岛素活性有关 常见于粗粮 豆制品 海产品 红肉中较多 116 多饮水 限制饮酒 不要限制饮水 适量饮水利于体内代谢产物的排出和血糖的稀释限制饮酒酒中含的酒精热量很高 1g酒精产热7Kcal 不含其它营养素 并增加肝脏负担空腹饮酒易出现低血糖 尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时如果无法避免 也应尽量不饮白酒 而少量饮用酒精浓度低的啤酒 果酒避免空腹饮酒 117 中国食品交换份 食品交换份 将食物按照来源 性质分成几大类同类食物在一定重量内所含的蛋白质 脂肪 碳水化合物和热量相似 不同类食物间所提供的热量也是相同的 食物交换份的好处易于达到膳食平衡便于了解和控制总热能做到食品多样化利于灵活掌握 118 运动治疗 119 运动的益处 运动是糖尿病的基本疗法之一 具有三个方面的益处 1 提高胰岛素敏感性 改善血糖控制 2 加速脂肪分解 减轻体重 改善脂代谢 有利于预防糖尿病心血管并发症 3 增强体力及免疫力功能 并有助于改善精神状态 消除不良情绪 改善健康状况 提高生活质量 维持正常成人的体力和工作能力 保证儿童和青少年患者的正常生长发育 120 运动治疗 运动治疗的原则适量 经常性和个体化保持健康为目的的体力活动每天至少30分钟中等强度的活动 如慢跑 快走 骑自行车 游泳等 121 运动疗法的适应人群 运动是糖尿病患者基本的治疗方法之一 适应于轻中度2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者 最为适合稳定的1型糖尿病患者糖耐量减低者 122 运动疗法的禁忌症 各种急性感染期心功能不全 严重心律失常 并且活动后加重严重糖尿病肾病糖尿病足严重的眼底病变新近发生的血栓血糖未得到较好控制 血糖 16 8mmol L 酮症或酮症酸中毒 123 运动类型 有氧运动 定义 需消耗氧的运动 多为大肌肉群运动效果 增加葡萄糖利用 动员脂肪 改善心肺功能运动形式有 步行 慢跑 游泳 爬楼梯 骑自行车 打球 跳舞 打太极拳等 124 运动类型 无氧运动 定义 主要靠肌肉爆发力完成 不消耗氧或耗氧很少的运动效果 增加特定肌肉群的力量和容积 但携O2不足 乳酸生成增加 气促 肌肉酸痛运动类型 举重或一百米赛跑 跳高 跳远此种运动对糖尿病的代谢异常无明显益处 125 运动的安全性 运动与血糖变化所有接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动对血糖的急性影响中等强度的运动可在运动中和运动后降低血糖的水平 增加发生低血糖的危险性注意根据运动前后血糖的变化调整胰岛素和促胰岛素分泌剂的剂量和在运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量 126 高强度的运动可在运动中和运动后的一段时间内增高血糖的水平并有能可造成持续性的高血糖 在1型糖尿病患者或运动前血糖已明显增高的患者 高强度的运动还可诱发酮症或酮症酸中毒使用促胰岛素分泌剂和注射胰岛素的患者运动的时间应在餐后一小时开始 运动的安全性 127 运动的安全性 运动与糖尿病的并发症有冠心病的患者发生心绞痛 心梗或心律失常的危险性增高增殖性视网膜病变的患有发生晶状体出血的可能性增高神经病变的患者发生下肢 特别是足部 外伤的危险性增高 128 糖尿病的药物治疗 129 口服降糖药适应症 用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗 血糖控制不满意者2型糖尿病出现以下情况 则应采用胰岛素治疗 酮症酸中毒高渗性非酮症性酸中毒合并感染 创伤或大手术妊娠使用口服降糖药 血糖控制不满意者 130 促胰岛素分泌剂磺脲类药物 格列吡嗪非磺脲类药物 瑞格列奈增加胰岛素敏感性双胍类药物 二甲双呱胰岛素增敏剂 罗格列酮 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 口服降糖药分类 131 口服降糖药作用部位 132 第一代 甲磺丁脲 tolbutamide 氯磺丙脲 chlorpropamide 第二代 格列苯脲 glibenclamide 格列奇特 gliclazide 格列吡嗪 glipizide 格列喹酮 gliquidone 第三代 格列美脲 glimepiride 一 磺脲类 133 磺脲类药物作用机理 刺激胰岛B细胞分泌胰岛素可与B细胞膜上的SU受体特异性结合关闭K 通道 使膜电位改变开启Ca 通道 细胞内Ca 升高 促使胰岛素分泌外周作用减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗 134 化学成份格列本脲格列齐特格列吡嗪格列吡嗪格列喹酮控释片 达峰时间 h 3 43 41 26 122 3 半衰期 h 6 126 122 42 43 维持时间 h 16 2410 208 128 12 清除途径50 尿60 70 尿90 尿90 尿5 尿50 粪便20 粪便10 粪便10 粪便95 粪便 代谢物代谢物有代谢物抑代谢物抑降糖作用制血小板制血小板聚集 聚集 降血脂降血脂 商品名优降糖达美康美吡达瑞易宁糖适平 磺脲类药物药代动力学 135 磺脲类药物适应症 2型糖尿病患者经饮食控制 运动治疗后血糖控制不满意者 非肥胖的2型糖尿病患者的一线用药 以胰岛素抵抗为主要机制的肥胖或超重的2型糖尿病患者 应在使用改善胰岛素作用或 和延缓葡萄糖吸收的药物后 血糖仍未达标时才加用SU 136 磺脲类主要副作用为低血糖低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉 且持续时间长 导致永久性神经损害可能的心血管不良反应 有争论UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道 妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应 UKPDS认为磺脲类药物没有增加心脏事件危险性的依据 磺脲类药物副作用 137 第三代磺酰脲类药物 格列美脲 作用强 与优降糖相当 并具独特的节省胰岛素作用 在更低胰岛素水平即能发挥同样降糖作用 低血糖事件发生低长期口服降血脂 不增加体重 对轻度肝 肾功能不全的患者 仍然适用 老龄患者使用更安全 每日服药一次 依从性好 有效控制24小时血糖 不受进餐时间影响 138 消化道反应 格列喹酮造血系统神经系统过敏反应 磺胺 磺脲类药物其他副作用 139 格列奈类药物 Meglitinide 甲基甲胺苯甲酸衍生物 作用机制 以瑞格列奈 诺和龙 为例 与磺脲类药物比较 相同点 通过与SUR1的结合导致ATP依赖钾通道关闭 增加钙离子内流 最终促进胰岛素的分泌 二 非磺脲类促胰岛素分泌剂 140 作用机制 1 格列奈类药物与SUR1的结合位点与SU不同 与SUR1的结合和解离速度更快 作用时间更短 亲和力更强 2 可模拟正常人生理性胰岛素分泌 恢复餐后早期胰岛素分泌时相 餐时胰岛素调节剂3 口服给药后能迅速经胃肠道吸收入血 15分钟起效 1小时内达峰值浓度 半衰期仅1小时左右 约经4小时基本代谢清除 两餐之间不刺激胰岛素释放 4 低血糖发生率低 格列奈类药物 Meglitinide 141 1 以餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者2 不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者 3 适用于2型糖尿病肾病者 老年糖尿病患者 欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在 肾功能不全 的2型糖尿病患者中安全使用口服药物 格列奈类药物 Meglitinide 适应症 142 三 双胍类药物 种类苯乙双胍 降糖灵 二甲双胍 立克糖 格华止 作用机理尚未完全阐明 包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用 尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化延缓肠道对葡萄糖的吸收 143 双胍类药物药代动力学 摄取6小时内 从小肠吸收达峰时间为1 2小时半衰期为4 8小时从肾脏中清除 144 双胍类药物优点 二甲双胍 降糖作用明显 存在剂量 效应关系最小有效剂量0 5g 最佳剂量2 0g 最大剂量2 5g治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒应用范围广泛 可用于IGT干预 肥胖 胰岛素明显高者为首选不增高血胰岛素水平 不增加体重 可保护 细胞 145 肥胖 超重2型糖尿病 轻 中度 患者经饮食 运动 血糖控制不良者为首选药物 在非肥胖 超重的T2D患者 磺脲类降糖药失效者与双胍类联合用药 1型糖尿病患者在应用胰岛素治疗过程中 如胰岛素用量较大或伴有胰岛素抵抗或血糖波动较大 加用双胍类药物 IGT患者 双胍类药物适应症 146 糖尿病急性并发症重度感染 手术 外伤等应激状态时 应暂时停用 改用胰岛素治疗为宜1型糖尿病不宜单独使用本品 在肝肾功能不全 缺氧性疾病 心衰 肺气肿 休克 时慢性胃肠病 慢性腹泻 消瘦 营养不良者妊娠 哺乳期妇女嗜酒和酒精中毒者 双胍类药物禁忌症 147 双胍类药物副作用 常见有消化道反应 恶心 呕吐 腹胀 腹泻乳酸性酸中毒多发于老年人 肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见 148 葡萄糖苷酶抑制剂 药代动力学达峰时间 1 1 5小时半衰期 2 7 9 6小时片剂量 阿卡波糖 50mg 伏格列波糖 0 2mg主要副作用为消化道反应 结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀 腹痛 腹泻 149 五 胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮 作用机制 高选择性激活PPAR 过氧化物酶增殖体激活受体 PPAR为一组核转录因子