雅博司在肝胆疾病介入治疗中应用.ppt

雅博司在肝胆疾病介入治疗中应用朱晓黎MD PHD 雅博司 门冬氨酸鸟氨酸注射液 OrnithineAspartateInjection MerzPharmaGmbH Co KGaA 药理毒理 在体内 门冬氨酸鸟氨酸通过产生两种氨基酸 鸟氨酸和门冬氨酸 作用于两个主要的氨解毒途径 尿素合成和谷酰胺合成 尿素合成发生在门脉周围的肝细胞内 鸟氨酸同时作为两种酶 鸟氨酸氨基甲酰转移酶和氨基甲酰 磷酸盐合成酶的催化剂和底物 参与氨合成尿素的过程 因急 慢性肝病 如各型肝炎 肝硬化 脂肪肝 肝炎后综合症 引发的血氨升高治疗肝性脑病伴发或继发于肝脏解毒功能受损 如肝硬化 的潜在性或发作期肝性脑病尤其适用于治疗肝昏迷早期或肝昏迷期的意识模糊状态 适应证 慢性HBV并发HCC拟行TACE者行保肝治疗TACE术后预防肝性脑病的发生肝硬化基础上并发HCC行TACE治疗后伴发肝性脑病者TIPS术后预防和治疗肝性脑病 雅博司在肝胆介入治疗中适应证 介入栓塞 栓塞化疗术 TAE TACE TAE TACE 定义 在X线透视监视下 将能够引起血管腔暂时性或永久性阻塞的物质 化疗药物 通过导管释放入病变血管或病变的供血动脉内使之闭塞 从而达到预期治疗目的的技术 TACE可以提高肿瘤组织的药物浓度及阻断肿瘤的血供 TACE示意图 TACE优缺陷 TACE是目前对失去手术机会的中晚期肝癌的首选疗法 在TACE过程中 由于局部大剂量的抗癌药物可使肿瘤细胞被杀伤 也可造成正常肝细胞的缺氧 缺血 细胞变性等中毒反应 导致肝功能异常 影响治疗效果 TACE后引起急性肝昏迷 男性 51岁 体检发现肝占位入院 既往有慢性乙肝 肝硬化失代偿 反复UGIB 腹水 病史 05年11月行第一次TACE 术后经积极保肝 恢复尚可 06年1月行第二次TACE 术后一周发生肝性脑病 10天后死亡 TACE后引起急性肝昏迷 TACE后引起急性肝昏迷 TACE后引起UGIB 男性 60岁 右上腹持续性胀痛 伴乏力 食欲下降一年入院 既往有乙肝病史八年 曾因 腰椎脓肿 行手术治疗 2013 07 23 2013 11 12我科行动脉内化疗栓塞术 雷替曲塞4mg THP40mg 艾恒0 1 术后恢复可 2014 04 09因 肝癌动脉内化疗栓塞术后四月 入院 TACE后引起UGIB 入院检查2014 04 10血常规 基本正常 血凝常规 PT14 3S INR1 25 Fbr2 7g L 生化全套 TBIL45 1 mol L ALT9U L AST54U L ALB28 5g L PAB79mg L 甲胎蛋白 100000 g L 经对症保肝退黄 2014 04 13复查肝功能 TBIL23 4 mol L AST51U L PAB67 3mg L 2014 04 14行第三次TACE 艾恒100mg 雷替曲塞4mg后 应用碘油7ml THP20mg混悬液栓塞 碘油沉积良好 术中无明显不适主诉 TACE后引起UGIB 当晚20 30患者出现呕吐一次 为咖啡色样内容物 量约50ml 血压151 98mmHg 心率78次 分 脉氧97 予思他宁3mg加入NS50ml中以4 2ml h泵入 血凝常规 急 PT14 9sec 血常规 急 RBC4 61 10E12 L HB127g L PLT138 10E9 L 22 20患者再次呕吐一次 为暗红色液体 量约20ml 2014 04 1503 30患者再次出现呕血 色鲜红 量约200ml 诉左上腹部不适 血压127 92mmHg 心率111次 分 脉氧98 行急诊血细胞检查 家属拒绝 给予抑酸 止血等对症处理 期间患者再次呕血 量约100ml 家属要求放弃治疗自动出院 2013 07 13腹部CT 2013 07 13第一次TACE 2014 4 9腹部CT 2014 4 14第三次TACE 2014 4 14第三次TACE 经验教训 充分做好术前病情评估合理选择适应证 牢记按需TACE 重视并发症防治 在乙肝 肝硬化患者要特别重视栓塞后肝功能衰竭后所致的肝性脑病和消化道出血 重视雅博司在TACE中应用 在我国由于大部分HCC都是在慢性乙肝及肝硬化基础上并发 因此基础肝功能往往较差 TACE术前CHILD评分在7 8分者 门脉部分癌栓 食管胃底静脉曲张 肝脏体积较小者 术前常规运用雅博司保肝 术后则需加大用量预防UGIB后肝性脑病的发生 TACE术前 雅博司10 20g 5 GS500mlivttQdTACE术后无血氨增高者 雅博司20g 5 GS500mlivttQdTACE术后有血氨增高者 雅博司10 20g 5 GS500mlivttBidorQ8h 雅博司在TACE中用量 TIPS TIPS是控制肝硬化门脉高压及其并发症的微创介入手术 于HV和PV之间经建立人工分流通道 使PV血流通过分流道汇入体静脉 从而降低PV压力 TIPS的外科学基础是限制性的侧侧P C分流术 它既保持了PV向肝性血流灌注 维护肝功能 又缓解了PVH 对防止食管胃底静脉曲张所致的UGIB 顽固性腹水 肝肾综合征 布加综合征等具较好的治疗作用 门静脉的血流受阻 血液淤滞时 引起门静脉系统压力升高 导致食管胃底静脉曲张和呕血 脾肿大和脾功能亢进 腹水等 具有这些症状的疾病称为门静脉高压症 portalhypertension PHT 正常的门静脉压力为1 27 2 35KPa 13 24cmH2O 平均1 76KPa 18cmH2O 比肝静脉高0 49 0 88KPa 5 9cmH2O 门静脉高压时 门静脉压力增高至2 9 4 9KPa 30 50cmH2O 门脉高压症基本概念 门静脉血流阻力增加是门静脉高压症 PVH 的始动因素根据阻力增加的部位将PVH可分为肝前型 肝型和肝后型 肝前型PVH主要原因有门静脉先天性狭窄 血栓 门静脉海绵样变 癌栓 肿瘤压迫 肝后型PVH包括各种原因所致的肝静脉阻塞性疾病 Budd Chiari综合症 和肝小静脉闭塞病导致的肝淤血 缺氧 致淤血性肝硬化 肝型PVH主要由各型肝硬化 肝炎后肝硬化 酒精性肝硬化 中毒性肝硬化 血吸虫性肝硬化 胆汁性肝硬化等 引起 肝硬化是PVH最常见的原因 在我国以乙型病毒性肝炎为肝硬化最常见原因 门脉高压的病因 胃冠状静脉 肠系膜上静脉 肠系膜下静脉 脾静脉 门静脉 门静脉系统的合成行程与毗邻 门静脉系统的外科解剖 门脉高压的病理生理 门脉高压的侧枝循环 1 2 1 前腹壁交通支 LPV UV SADV IADV UVC IVC 海蛇头状 静脉曲张 2 胃底 食管下段交通支 PV LGV SGV EGV AV HAV VC UGIB3 腹膜后交通支 RetziusV InCV SpV LV GGV连接起腹腔内脏和VC系统 脾胃分流 脾肾分流 4 直肠下段 肛管交通支 IMV SRV IRV ATV IV 直肠静脉曲张出血 5 外科手术后的黏连中 对于PVH患者 当再次手术时发现应尽量给与保留 PVH常见的侧支循环路径 PVH的临床表现 所有病人都有不同程度的脾肿大 并均伴有脾功能亢进 白细胞计数减少3 10E9 L以下血小板减少70 80 10E9 L以下贫血 PVH的临床表现 呕血与黑便约半数病人有此症状 出血量大而且危急为其特征 其中约25 的病人在第一次大出血时可直接因休克或肝功能损害致急性肝功能衰竭死亡 PVH的临床表现 腹水约1 3的病人可有腹水 呕血后常引起腹水加剧 腹壁静脉怒张因门静脉高压致门脉血流通过脐静脉至脐周腹壁静脉 产生水母头 caputmedusae 症 PVH的临床表现 其他症状 蜘蛛痣 肝掌 PVH的临床表现 其他症状 黄疸 男性乳房发育 经颈静脉肝内门体静脉分流术 transjugularintrahepaticportosystemicshunt TIPS 经皮肝穿门静脉选择性食管胃底静脉栓塞术部分性脾动脉栓塞术经皮穿脾门静脉插管栓塞胃冠状静脉及门静脉狭窄阻塞开通术经自发性脾 肾或胃 肾分流道途径行食管胃底静脉栓塞术 门脉高压介入治疗 技术与方法 经颈静脉肝内门腔静脉分流术 TIPS TIPS的内支撑管直径为8 12mm 操作步骤 1 导管进入门静脉2 送入导丝3 球囊扩张4 置入内支撑5 抽出导丝 门脉高压介入治疗 器械 临床应用 目前TIPS主要用于门脉高压性消化道大出血的二级预防和治疗 同时还适用于顽固性腹水 肝性胸水 肝肾综合征 肝肺综合征及布加综合征等 TIPS技术无绝对禁忌证 但部分疾病容易引起并发症而被视为相对禁忌 TIPS TIPS术后肝性脑病并发症与处理对策 TIPS术后肝性脑病的总体发生率为25 45 高龄 低蛋白血症 感染 既往有肝性脑病史或有肝性脑病先兆是TIPS术后发生肝性脑病危险因素 其发生率与术前肝功级别呈明显正相关 TIPS术后肝性脑病多出现在术后1 3个月间 文献报道发生率在5 35 之间 但多为 期 TIPS术后较少发生 期的脑病 术前对肝功能评估并严格选择病人 术中分流量的控制 术后保持大便通畅 保肝 降血氨治疗可有效地减少肝性脑病的发生 TIPS术后血氨增高 男 59岁 因 黑便10天 入院 2014 07 06日凌晨无明显诱因下出现头晕 胸闷 至当地医院测血压90 49mmHg 予补液治疗 具体不详 无明显好转 后出现呕咖啡样液体200ml左右 并解黑色稀便2次07 09日再次出现呕血1次 黑便3次 伴头晕 实验室检查 血常规 07 14 WBC10 1710E9 L RBC3 4710E12 L Hb100g L PLT5410E9 L 生化全套 07 10 TBIL19 7 mol L ALT17U L AST37U L AB31g L BUN5 8mmol L Cr67 mol L GLU6 46mmol L血凝常规 07 14 APTT156sec TT40 4sec PT100sec 肿瘤全套 CA12535 4U mL输血全套 阴性 TIPS术后血氨增高 胸腹增强CT 2014 07 14 两上肺肺大疱 右中肺胸膜下小结节 肝硬化 脾肿大 食道下段及胃底部静脉曲张 脾脏内多发小囊状影 考虑脉管瘤 前列腺钙化 入我科后予凝血酶原复合物纠正血凝 同时予抑酸 保肝 补液 支持对症治疗 TIPS术后血氨增高 2014 07 17行TIPS 置入8mm 6cm裸支架一枚 微导管超选至LGV 填塞2枚6mm 20mm塔形弹簧钢圈 术后安返病房 术后急查血常规 血凝常规 血氨 予雅博司10 0 NS250mlBID降血氨 注意生命体征及患者不适主诉 术后第2天 患者出现口腔异味伴轻度反应迟钝及乱语 血氨予以雅博司20 0 NS250mlBID后症状改善 TIPS术后血氨增高 TIPS术前CT 2014 07 17TIPS术 2014 07 17TIPS术 2014 07 22随访 复查B超 门静脉主干内径14mm 门静脉主干及支架内血流通畅 门静脉矢状部内异常回声 考虑栓子 TIPS术后并发肝性脑病 男 39岁 半月内呕血一次 5年前南京军区总院肝活检提示肝硬化 CT提示肝硬化 脾肿大 胃底静脉曲张 血氨8 7 mol L 2012 10 12行TIPS LGVE 术前术后运用雅博司 未出现肝性脑病 好转后出院 一月后因肝性脑病在当地医院瑞甘静滴治疗治疗好转 后长期口服瑞甘颗粒冲剂 2013 9 10因脾肿大行PSE术 2012 9 20术前CT 2012 9 20术前CTA 2012 10 12TIPS 术后CTA 2013 9 10PSE TIPS术后并发肝性脑病 PSE术后 2012 10 27 2013 02 27出现两次昏迷 当地医院予以对症处理后 症状缓解1月患者出现肝性脑病 血氨103umol L 口服瑞甘无法控制 2013 09 14血氨 105 2 mol L 2013 11 6行TIPS分流道缩减术 术后2013 11 07 复查血氨 急 40 9 mol L 2013年12月患者再次出现昏迷 于当地医院对症治疗 2014 01 07患者因无明显诱因下出现行走困难再次入院 血氨74umol L 1月23日再行TIPS分流道缩减术 术后恢复可 2014 01 26 血氨 46 5 mol L 未出现肝性脑病 目前随访中 2013 11 6TIPS缩减术 2014 1 23TIPS缩减术 2014 5 23随访 2014 5 23随访 肝性脑病 是一种由于急 慢性肝功能严重障碍或各种门静脉 体循环分流 以下简称门 体分流 异常所致的 以代谢紊乱为基础的 轻重程度不同的神经精神异常综合征 肝性脑病的发病机制 氨中毒 ammoniaintoxication 学说 血氨增高的原因 氨清除不足 主要 肝脏合成尿素的鸟氨酸循环OCT 鸟氨酸氨基甲酰转移酶CPS 氨基甲酰磷酸合成酶 氨的清除 protein NH3 NH3 urea Normalmetabolism Liverfailure肝衰竭 protein NH3 NH3 urea BloodNH3 Liverfailure肝衰竭 protein NH3 NH3 urea 血NH3 ShuntingCirculation门 体分流 肝性脑病的发病机制 氨中毒 ammoniaintoxication 学说 氨对脑组织的毒性作用 干扰脑细胞能量代谢使脑内神经递质发生改变氨对神经细胞膜的抑制作用 肝性脑病的分期 一期 前驱期 轻微的神经精神症状 可表现出欣快 反应迟钝 睡眠节律的变化 二期 昏迷前期 一期症状加重 可出现 行为异常 嗜睡 精神错乱 经常出现扑翼样震颤等 三期 昏睡期 有明显的精神错乱 昏睡 肌张力 等症状 四期 昏迷期 神志丧失 不能唤醒 没有扑翼样震颤等 肝性脑病的治疗原则 寻找和去除诱因 减少来自肠道有害物质如氨等的产生和吸收 适当的营养支持及维持水电解质平衡 根据临床类型 不同诱因和疾病的严重程度制订个体化的治疗方案 中国肝性脑病诊治共识意见 2013年 重庆 中华医学会消化病学分会 中华医学会肝病学分会 肝性