附录一中医妇科病案书(精).doc

中医妇科学 附录一 中医妇科病案书写附录一 中医妇科病案书写病案是指医务人员规范记录病人疾病表现和诊疗过程的文件，它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，同时也记录了医务人员在诊治过程中的思维活动。病案是原始医疗档案，是具有法律效力的医疗文件。病案的保存为医、教、研提供宝贵资料，又是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。临床上一般把正在运行的、还未归档的病案称为病历。病历可分为门诊病历和住院病历。妇科病历书写时要注意记录月经史、带下史、婚产史、妇科检查等情况。一、中医门诊病历格式及书写要求中医妇科门诊病历包括初诊病历和复诊病历。1初诊记录就诊时间：年月日am（pm） 科别：姓名： 性别： 年龄：岁 职业： 病案号：主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。现病史：主症发生的时间、诱因、病情的发展变化及伴随症状、诊治过程、目前情况。如有数项主要复杂疾病者，则按先后次序分段记述。扼要记述月经史、带下史、婚产史和重要的既往病史、个人史和过敏史等。体格检查：中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。尤其注意妇科检查及舌象、脉象有无异常。实验室检查：就诊时已获得的相关检查结果。诊断：中医诊断：包括疾病诊断与证候诊断。西医诊断：治法：处方：方药、用法等。医嘱：饮食起居宜忌、随诊要求、进一步的诊治建议及注意事项等。医师签全名：2复诊记录就诊时间：年月日am（pm） 科别：记录内容包括：（1）上次诊疗后的病情变化、药物反应及治疗效果等，注意记录新出现的症状。（2）体格检查时复查上次发现的阳性体征情况，注意记录出现的新体征。（3）简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。各种诊疗措施的改变和原因。（4）同一医师不应连续3次或以上应用相同处方。（5）患者就诊3次没有确诊或疗效不理想者，须有上级医师的会诊，提出诊疗意见。应详细记录其诊疗意见，并经上级医师签名负责。医师签全名：二、中医妇科住院病历格式及书写要求病案号：姓名： 出生地：性别： 家庭住址：年龄：岁 单位：民族：族 入院时间：年月日婚况： 病史采集时间：年月日am（pm）职业： 病史陈述者：国籍： 可靠程度：发病节气： 联系人电话：问诊主诉：患者就诊最主要的症状（体征）及持续时间。多项主诉者，应按发生顺序列出。要求突出重点，简明扼要。现病史：围绕主诉详细询问疾病发生发展、起病检查及诊治全过程。详细写明起病诱因、发病时间、形式、起病症状及伴随症状（部位、性质）、病情发展与演变过程，到医院所做检查、诊断及治疗经过，使用治疗药物的名称、用法、剂量、用药持续时间及其他特殊疗法，记录治疗效果及症状、体征等变化，结合“十问”详细询问现在症状，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应记录。如两种或以上的疾病同时发病，应按发生顺序分段记录。既往史：记录既往健康状况及患病情况，按发病顺序分别记录，包括传染病、地方病、职业病、外伤、手术、中毒及输血史等。个人史：记录出生地、历经地区、居住地、居住环境和条件、生活及工作情况、饮食习惯、特殊嗜好等。过敏史：记录药物、食物及其他过敏情况。月经史：记录月经初潮年龄、月经周期、经期、经量、经质、经色、伴随症状等情况，末次月经或绝经年龄。带下史：带下量、色、质、气味等。婚育史：记录结婚年龄及婚次；生育情况（足月产、早产、流产次数及现存子女数），以4个阿拉伯数字顺序表示；记录分娩年龄、分娩方式、有无难产史、流产情况（人工流产、自然流产），及末次分娩或流产发生时间；配偶及子女的健康状况；采用何种避孕措施，有无副作用或并发症等。家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况，有无肿瘤史、遗传疾病史、传染病史、高血压史等。望、闻、切诊神色形态：神志、精神状况、表情、查体合作、营养、体型、体质、发育、面色，形体，体位、姿势、步态等。声息气味：语音，呼吸，有无咳嗽，呻吟，太息、呕恶、腹鸣等异常声息和气味。皮肤毛发：毛发的疏密、色泽及分布；肌肤的温度、湿度、弹性、肤色及有无疮疡、斑疹、瘰疬、浮肿、肿块等。舌象：详细记录舌体（形、态），舌质（色、瘀点、瘀斑），舌苔（苔质、苔色）及舌下脉络（颜色、形态）。脉象：详细记录脉象。头面五官颈项：头颅大小形态；白睛颜色，目窠有无肿陷，双侧瞳仁是否等大同圆，有无鼻翼煽动；咽部色泽，有无肿胀；耳轮颜色，有无耳瘘及生疮；口唇色泽，颈项活动度，有无青筋暴露、瘿瘤瘰疬。胸腹：胸廓是否对称，有无畸形。腹部触诊软硬度，有无癥瘕痞块。腰背四肢爪甲：腰背、四肢有无畸形及浮肿，脊柱是否居中，活动度及爪甲颜色如何。前后二阴及排泄物：前后二阴有无畸形、溃疡、肿物、色泽等；排泄物的量、色、质、味有无异常。体格检查体温（T） 脉搏（P） 呼吸（R） 血压（BP）一般检查：记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。妇科检查：外阴：婚、产式及发育情况，有无赘生物及畸形，有异常应详加描述。阴道：是否通畅；发育及黏膜情况，有无畸形、出血，分泌物量、色、性状、有无异味。宫颈：大小、质地、颜色、表面是否光滑，有无糜烂、撕裂、外翻、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。子宫体：位置、大小、形状、质地、活动度、畸形及有无压痛等。附件：有无肿块、增厚、压痛，记录肿块位置、大小、硬度、活动度、表面光滑度、有无压痛及与子宫、盆腔的关系。左右两侧情况分别记录。实验室检查：记录入院时已取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果，如血、尿、大便常规、肝功、乙肝五项、B超检查、胸透、心电图、内窥镜、CT等。四诊摘要：将四诊所得与辨证论治密切相关的资料，进行全面、系统、扼要的归纳（病因、病程、主要症状及有关阳性体征）。辨证分析：从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行证侯分析。西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等方面总结出主要疾病的诊断依据。入院诊断中医诊断：病名（包括主要疾病和其他疾病）证候（包括相兼证候）西医诊断：病名（包括主要疾病和其他疾病）注：如有多个诊断，应将重要的、急性的、本科的诊断写在先，次要的、慢性的、他科的写在后，逐一分行列出各诊断。如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签写姓名和诊断时间。治则治法：治则是治疗的指导原则，治法指具体的治疗方法。方药：运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名。处方药物要求四味药一行书写，药物名称右下角写剂量，右上角标注特殊煎服法，必要时写明煎法与服法。辨证调护：指医师对护理级别、调养、给药及食疗等方面的要求。实习医师签全名：住院医师签全名：主治医师签全名：三、中医妇科住院病历示例病案号：0023017姓名：王某 出生地：湖北省武汉市性别：女 家庭住址：巿路号年龄：46岁 单位：无民族：汉族 入院时间：2008年11月25日9时45分婚况：已婚 病史采集时间：2008年11月25日10时15分职业：个体业者 病史陈述者：患者本人国籍：中国 可靠程度：可靠发病节气：小雪 联系人电话：（丈夫）问诊主诉：月经紊乱7个月，经量时多时少11天，伴头晕乏力4天。现病史：患者近两年来工作业务繁忙，睡眠不足且经常食不按时。今年57月份月经未潮，曾自行到药店购“宫血停颗粒”，按说明服用，仍未行经。8月16 日到巿第一医院就诊，肌注黄体酮3 天，每次20mg。8月21日月经来潮，历5 天干净，量、色、质尚正常。9、10 月份月经又未潮，患者未就医。11月14号行经，开始量少，16号后经量时多时少，量少时点滴而下、量多时经血暴下，每天用卫生巾1520 条，色淡红，无血块。近4天出现头晕、乏力。今天到本院门诊就诊，门诊以“崩漏”收入院进一步检查治疗。入院时症见：阴道流血量多、色淡、质稀，无血块，头晕乏力，气短懒言，心悸怔忡，精神倦怠，面色苍白，腰膝酸软，纳呆，大便溏软，睡眠不足、睡而易醒。既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认有肝炎、结核等传染病史，否认有手术、中毒、输血、外伤史，否认药物食物过敏史。个人史：出生于武汉，未到他方久居，生活、居住条件良好，平素饮食无特殊偏嗜，无烟洒等不良嗜好。经带史：14岁月经初潮，月经周期57天，平素经量偏多，色红，内有少量血块，有时下腹坠胀、腰酸、有轻微腹痛。平素白带尚正常。婚育史：31岁结婚，丈夫长其3岁，体健，否认性病史。孕1 产1 ，1992年足月产一男孩，生长发育正常。1994年放置宫内节育器，未见不良反应。性生活正常。家族史：家族中无高血压、糖尿病、结核病、肿瘤及先天性遗传病史。望、闻、切诊神色形态：神志清楚，精神疲乏，表情自然，查体合作，发育正常，面色少华，形体适中，行动自如。声息气味：语音低微，呼吸顺畅，未闻及呻吟，太息、咳嗽，呕恶、腹鸣等异常声息和气味。皮肤毛发：毛发疏密适中，色黑，光泽度尚可，肌肤温暖，干湿适中，弹性良好，全身肤色无异常，未见肿块、浮肿、斑疹、疮疡、瘰疬等。舌象：舌体大小适中，活动度好，舌质淡、苔白，舌底脉络无迂曲，色淡。脉象：沉细无力。头面五官颈项：头颅大小形态正常，白睛无黄染，目窠无肿陷，双侧瞳仁等大同圆，无鼻翼煽动，咽部色淡红，未见肿胀，耳轮红润，无耳瘘及生疮，口唇色淡，颈项活动自如，未见青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。胸腹：胸廓对称，无畸形。腹软，未触及癥瘕痞块。腰背四肢爪甲：腰背无畸形，脊柱居中，四肢无畸形，无浮肿，活动正常，爪甲欠润泽，色淡。前后二阴及排泄物：前后二阴及分泌物未见异常。体格检查T：36.6 P：90 次/分 R：21 次/分 BP：104/67mmHg。一般检查：浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，巩膜及全身皮肤未见黄染、出血点及溃疡。耳鼻未见异常分泌物。咽部无充血，未见扁桃体肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉充盈，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸均匀，乳房无压痛，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率90 次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，活动灵活，无浮肿，生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。腹部检查：腹形正常，全腹软，无压痛、反跳痛，无肿块及移动性浊音。肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音存在。妇科检查：阴道流血，暂未行内诊检查。实验室检查：血常规：RBC 3.481012/L，Hb 9.3g/L，PLT160109/L，WBC 10109/L，N 73%，L 24%。尿常规：尿蛋白（-），镜检无异常。大便常规：黄软。B超检查：子宫及附件未见异常。四诊摘要患者王某，女，46岁，个体业者。以“月经紊乱7个月，经量时多时少11天，伴头晕乏力4天”为主诉入院。入院时症见：阴道流血量多、色淡、质稀，无血块，头晕乏力，气短懒言，心悸怔忡，精神倦怠，面色苍白，腰膝酸软，纳呆，大便溏软，睡眠不足、睡而易醒。舌质淡红、苔薄白，脉沉细。患者绝经前期，有月经过多病史，近两年工作、家务繁忙，睡眠不足且经常食不按时。根据病者经血淋漓不尽或非时暴下，伴有头晕乏力，面色苍白的特征，四诊合参，当属中医“崩漏”、“虚劳”范畴。辨证分析患者绝经前期，肾气渐衰，封藏失职，冲任不固，不能制约经血，加之劳累过度，睡眠不足，食不按时，以致劳倦与饮食不节损伤脾胃，纳呆食少，脾失统血，脾肾两虚而致经来无期，经血突然暴下或淋漓不尽；脾虚经血化源不足，故经血色淡质清稀；脾失健运，故食少纳呆便溏；经血暴下，气随血泄，故见神疲乏力；心血不足，心神失养，故见心悸怔忡；气血亏虚，不能上荣于面，故面色苍白；舌质淡、苔白，脉沉细，均为脾肾两虚之征。本病的病位在冲任及胞宫，与脾、肾关系密切。病因为患者绝经前期，肾气渐虚，加之劳倦过度饮食不节睡眠不足，使脾肾两虚。病机为脾肾两虚，统摄无权，冲任不固，子宫藏泻失职，致经血非时妄行。本病暴崩之际需与月经过多相鉴别，后者经量虽较以往明显增多，但其周期、经期基本正常，而本病的月经周期、经期、经量、经质均无正常规律性，故不难鉴别。本病应积极治疗，及时止血并澄源复旧，使正气渐复，则预后尚好。若失治误治，出血量多不止，以致出现厥脱之证，则预后欠佳。西医诊断依据（1）有月经过多病史。月经周期紊乱7个月。（2）经量时多时少11天，伴头晕乏力4天。（3）血常规：RBC 3.481012/L，Hb 9.3g/L，PLT160109/L，WBC 10109/L，N 73%，L 24%。（4）B超检查：子宫及附件未见异常。入院诊断中医诊断：1崩漏脾肾两虚证2虚劳气血亏虚证西医诊断：1功能失调性子宫出血2继发性贫血治则治法：以“虚则补之”为治则。治法当健脾补肾，固冲止血，塞流与澄源并用。方药：（1）